气膀胱精准经尿道膀胱肿瘤切除术

孙圣坤 单立松 许勇 符伟军 张旭

1中国人民解放军总医院第一医学中心泌尿外科100853北京

2中国人民解放军总医院海南医院泌尿外科

膀胱癌是男性常见的恶性肿瘤之一。75%～85%的膀胱癌在初次确诊时肿瘤局限在膀胱黏膜层或黏膜下层，称为非肌层浸润性膀胱癌（non muscular invasive bladder cancer,NMIBC）。传统经尿道应用电切环切除肿瘤，仍是NMIBC治疗的金标准。肿瘤的碎片式切除、尿外渗、肿瘤细胞膀胱内外播散、闭孔神经反射是传统TURBT的固有缺点，因此膀胱癌术后复发率高达50%～90%。

研究表明，初次TURBT与患者的预后强烈相关。因此，优化TURBT方法是提高膀胱癌治疗效果的关键环节。近年来，我们采取了精准经尿道膀胱肿瘤切除术（accurate transurethral re⁃section of bladder tumor，ATURBT），该术式具有简单易行、切除精准、彻底、出血少、可获取完整标本等优点，而且能够完全避免闭孔神经反射。2018年我们完成了 1例气膀胱镜下ATURBT，随访1年，手术效果满意，显示了该术式良好的应用前景，国内外尚未见报告，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，男，55岁。主因“发现肉眼血尿1个月”于2018年8月6日就诊。膀胱镜检查发现肿瘤位于左侧输尿管开口外上方，直径约2 cm，血供丰富，蒂短。组织活检病理结果为：膀胱低级别尿路上皮癌。于8月10日行气膀胱镜下ATURBT。

1.2 手术方法

1.2.1 气膀胱镜技术 患者全麻下取截石位，电切镜（Storz F）进水口接CO气腹，设定压力维持1.463 kPa（11 mmHg），出水口关闭。经尿道直视下置入电切镜，放空膀胱内尿液。

1.2.2 ATURBT 参照文献[8]，以单极针状电极为手术器械，在CO充气情况下置入电切镜，放出膀胱内尿液，首先行膀胱镜检查。确认膀胱肿瘤位置及大小后，按照ATURBT的方法，以针状电极距离肿瘤基底边缘0.5 cm正常膀胱黏膜进行电灼，再将针尖插入膀胱壁内，将组织向远离膀胱壁的方向牵拉，电切切断组织。沿肿瘤基底进行锐性结合钝性分离。直至完整切除整个肿瘤。自电切镜通道置入膀胱肿瘤取瘤器，完整取出肿瘤。注入蒸馏水冲洗创面及肿瘤接触区域，留置尿管后以生理盐水持续膀胱冲洗。术后24 h内给予盐酸吡柔比星30 mg膀胱灌注。

2 结果

肿瘤位于膀胱左侧壁，术中无闭孔神经反射，无明确出血。整块切除肿瘤后使用取瘤器整块取出肿瘤，离体肿瘤最大直径1.5 cm（图1）。手术历时35 min，术中动脉血气分析提示PaCO最高5.586 kPa(42 mmHg）。切除的标本病理检查回报：膀胱低级别尿路上皮癌，切缘阴性。术后2 d拔除尿管，术后3个月复查膀胱镜提示膀胱内创面愈合良好，术后1年随访未见肿瘤复发。

图1 切除后的肿瘤

3 讨论

传统膀胱镜检查或手术中采用生理盐水或甘氨酸等液体充盈膀胱，通过电切镜的单一通道将电切环置入膀胱内，沿尿道轴方向拉动电切环，将肿瘤切碎后冲出。传统TURBT忽视无瘤原则，并且受尿道口径及较细的电切镜通道的制约，习惯将肿瘤切成碎块取出。采用液体充盈膀胱具有以下缺点：①出血时会影响视野清晰程度，并且肿瘤血管出血往往止血困难；②手术过程中脱落的肿瘤细胞随液体在膀胱内播散，可能与膀胱肿瘤术后较高的复发率有关；③肿瘤切除过程中一旦出现膀胱穿孔，容易导致尿外渗及肿瘤细胞的膀胱外种植；④肿瘤在液体中呈半漂浮状态，影响切除效率；⑤少数情况下甚至出现水中毒、可燃气体在膀胱顶部蓄积导致爆炸，危及患者生命安全。

CO被广泛应用于腹腔镜手术中，具有无可替代的优势。CO气膀胱仅在膀胱及输尿管末段手术中有少量应用报道。Yeung等对儿童输尿管反流患者行气膀胱下输尿管再植术，认为CO气膀胱下腔镜手术安全有效。Mak等在腹腔镜肾输尿管全长切除时采用CO气膀胱下切除输尿管膀胱壁段，并缝合封闭输尿管口。

既往研究发现，以CO气体为介质，进行膀胱镜检查，血尿时不会导致膀胱镜视野模糊。因此气膀胱具有独特的优势。但由于受到器械及传统TURBT碎片式切除的技术限制，进行气膀胱镜下肿瘤切除的报告非常少。国内张道新等认为CO气膀胱TURBT术中出血不会影响手术视野，可更准确发现出血点并止血，未发现动脉性喷血及创面广泛渗血，但仍需要行肿瘤碎片式切除，并且CO气膀胱下闭孔神经反射仍存在。杨海超等通过耻骨上穿刺置入Trocar，采用气膀胱腹腔镜手术切除3例膀胱肿瘤，认为气膀胱在治疗特定情况下的膀胱疾病时有较高的应用价值。

基于此，我们在前期ATURBT的基础上，设计了气膀胱ATURBT，检索既往文献未见此类手术方式的报告。我们发现，该术式充分发挥了气膀胱镜和ATURBT各自的优势：①使用CO充盈膀胱制造手术操作空间，发挥了气膀胱镜的视野优势，视野比冲洗液清楚，可以切除膀胱壁全层及膀胱壁外组织，不会出现液体外渗；②切除过程中无出血，即使有出血也不会出现传统电切应用灌洗液时血液污染视野导致的视野模糊不清；③尽管使用了单极电切，但由于采用了ATURBT的操作方法，因此处理膀胱侧壁肿瘤时无闭孔神经反射；④由于不需要灌洗液及肿瘤整块切除，因此不会出现肿瘤细胞随灌洗液播散和种植，也节省了术中液体用量，符合无瘤原则；⑤整块切除肿瘤，切除深度视肿瘤浸润深度而定，发挥了膀胱肿瘤精准切除的技术优势，并可完整取出肿瘤，便于做出准确的病理分期。

我们发现该术式尚有以下不足之处需要改进：①受膀胱内不断产生的尿液的影响，三角区的肿瘤可能显示不满意；②单极切除过程中产生的烟雾较大，烟雾或尿液会污染镜头，需要频繁擦洗镜头，延长了手术时间；④单极切割时电流的高温效应，可增加组织结痂脱落导致继发出血的风险。

综上所述，我们认为，气膀胱ATURBT避免了碎片式切除、穿孔、出血、尿外渗、肿瘤的膀胱内外播散、闭孔神经反射等传统TURBT的所有缺点及并发症。其所需的器械简单，具备膀胱镜基本操作技能的医师即可开展，便于在基层单位推广。但作为一个新型术式，还需要进行手术器械的优化和技术环节的完善，并在更多病例中进行更长时间的随访以观察肿瘤学疗效是否具有优势。

展望未来，只要克服了经尿道手术器械的瓶颈，实现气膀胱下多种器械包括腹腔镜手术器械的组合使用，就可达到安全切除复杂性膀胱肿瘤（大体积、浸润程度深）的目的。传统膀胱肿瘤切除的所有缺点，在气膀胱情况下都将被克服。由于使用了CO充盈膀胱，理论上切除深度将无限制，因此将会大大拓宽TURBT的手术适应证并增加手术的安全性。未来，这种术式将充分利用当前泌尿外科微创领域（腹腔镜、经皮肾镜、经自然腔道途径）的技术进步，我们称之为“超级经尿道膀胱肿瘤切除术（supertransurethral resection of bladder tumor，STURBT）”。我们近期在肾镜监视下，结合CO气膀胱，应用超声刀进行了膀胱肿瘤切除（资料尚未公开报道）。但由于受到现有器械所限，还需要在耻骨上穿刺置入Trocar进行辅助。我们预计，随着器械的改进，未来5～10年，在膀胱癌的外科治疗领域，保膀胱手术方面会取得突破性进展，而STURBT在未来经尿道膀胱肿瘤切除领域将大有可为。