山东省糖尿病患者治疗依从性影响因素的定性分析

刘雅琪 姚静静 孙 强 王海鹏

山东大学医药卫生管理学院，济南，250012

目前中国的糖尿病患者总人数在1亿以上，每年死于糖尿病的人数超过80万[1]。糖尿病作为一种无法治愈且需长期控制的慢性疾病，患者治疗的依从性对糖尿病的治疗管理起着至关重要的作用[2]。国内对于糖尿病治疗依从性的研究大都是针对患者自身和社会支持的因素进行分析及干预[3-4]。除此之外，卫生服务提供等因素也对患者治疗的依从性有十分重要的影响。因此，本研究从一线基层卫生服务提供者的视角，系统分析影响我国糖尿病患者治疗依从性的主要因素，对优化基层卫生服务的提供，进而改善患者健康状况提供政策建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2017年8月-10月，采用分阶段多层抽样的方法选取山东省4个地级市的4个乡镇4个街道，每个乡镇(街道)选取5-8名村医或社区卫生服务站医生进行焦点小组讨论，共46人进行了8组焦点小组讨论。

1.2 研究方法

依据世界卫生组织提出的卫生系统分析框架自行设计焦点小组讨论提纲[5]。焦点小组讨论主要围绕患者、卫生服务提供者和卫生体系3个方面来探讨患者治疗依从性的影响因素。讨论由统一培训并合格的调查人员主持，在征求参与人员同意的情况下，对座谈的内容进行记录和录音。

1.3 统计学方法

依照焦点小组讨论的录音和现场记录，将焦点小组讨论的录音进行逐字转录并核对。采用主题框架法并通过Nvivo11.0质性分析软件对转录文字进行编码和分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

参与焦点小组讨论的总人数为46人。各样本地区焦点小组讨论的人数均匀分布，为5-6人。参与焦点小组讨论的46名基层卫生服务提供者中，城市23人，农村23人；男性和女性的比例分别为54%和46%；参与者的年龄主要为20-40岁和41-60岁，两者比例分别达46%和50%。

2.2 影响患者治疗依从性的患者因素

2.2.1 健康意识薄弱。每个访谈小组中的大部分基层卫生服务提供者都认为，糖尿病在初期往往没有明显的临床症状，因此很多患者对于糖尿病不加重视且不愿意接受治疗。有一半以上的访谈小组表示，部分老年患者对糖尿病治疗持消极态度，“年龄大了，能活几天算几天吧”，对生活方式不加以控制。此外，半数以上被访谈者表示，由于健康意识薄弱，患者对于卫生保健等服务的利用意愿普遍较差，“测血糖什么的是冲着小礼品来的”。

2.2.2 治疗知识匮乏。在所有访谈小组中，绝大部分基层卫生服务提供者表示，由于糖尿病知识的缺乏，患者难以依据病情选择合适的药物和治疗方案，并且过度依赖药物治疗，对饮食和运动不够重视。有些卫生服务提供者还表示，患者因血糖控制较好而中断服药和治疗的情况经常发生，治疗连续性难以保证。此外，有半数访谈小组的卫生服务提供者提到，知识匮乏的糖尿病患者还容易受虚假宣传的影响，导致疾病恶化。

2.2.3 不良生活习惯。在所有访谈小组中，绝大多数村医都认为，长期形成的生活习惯是影响患者治疗依从性的原因之一，主要体现在以下3个方面。①饮食控制。农忙和劳作等重体力劳动、食物多样性相对较差以及饮食随季节变化大等因素都会影响患者的治疗依从性。②体育锻炼。患者缺乏运动意识，没有运动习惯影响了患者的治疗依从性，有的村医提到，“农村一般晚上吃的好，吃完后就坐着看电视”。③抽烟喝酒习惯。有卫生服务提供者表示，“有些男的抽烟酗酒，你说他也不听”，影响了治疗依从性。

2.2.4 经济状况较差。患者特别是老年患者的经济状况较差对治疗依从性有着非常重要的影响。有半数以上访谈小组的基层卫生服务提供者表示，老年患者往往身患多种疾病，自身又没有收入来源，所以不愿意接受药物治疗。同时，经济状况还会影响患者的饮食方式。此外，有一半的访谈小组表示，由于经济原因，老年人处于独居状态，缺乏必要的社会支持，患病后得不到及时治疗。

2.3 影响患者治疗依从性的卫生服务提供者因素

2.3.1 卫生服务提供者知识和技能缺乏。每个访谈小组内的大部分基层医疗卫生服务提供者都表示，由于自身诊疗能力的不足，无法给患者有效的诊疗方案和建议，使得患者糖尿病控制效果不好，导致患者治疗依从性差。有的村医提到“一些西药咱下边都闹不清，怎么给治去”、“咱还是水平不行”。

2.3.2 糖尿病管理服务提供不足。所有访谈小组中的大部分基层医疗卫生服务提供者都表示，因为基层卫生人力少、工作任务重和缺乏工作激励等，无法为患者提供及时、有效、可及的糖尿病管理服务，患者能享受到规范化管理服务的比例普遍较低，患者治疗依从性难以得到改善。具体总结为以下3个方面：①随访服务提供的主要方式趋于集中式、口头式，缺乏权威和专业的指导，患者对服务利用的获得感较差；②对于普遍采用传统纸质化宣传教育的形式，患者认可度和接受度较差，健康教育的效果亟待改善；③患者的健康查体形式化，缺乏与治疗服务的结合，目前糖尿病患者的健康查体“主要是为了查体而查体”，即使查出了一些毛病，也缺少后续治疗，造成患者的依从性下降。

2.3.3 服务提供者之间缺乏合作。有半数以上小组的卫生服务提供者表示，各级卫生服务机构之间缺乏合作，造成患者接受治疗整体的连续性和协调性较差，影响到患者的依从性。连续性和协调性较差对患者依从性的影响主要体现在2个方面。①不同医疗提供者之间诊疗信息不能共享，治疗方案不统一，造成患者的怀疑和不信任，从而难以确定适合自己的最佳治疗方案，“就说在卫生院吧，5个大夫5个花样，具体哪种效果好咱们不知道”；②基层医疗机构与上级医院之间的利益竞争关系，造成目前糖尿病分级诊疗难以落实，普遍存在“上转容易，下转难”的问题，而上级医院昂贵的治疗费用影响了患者继续治疗的积极性。

2.4 影响患者治疗依从性的卫生体系因素

2.4.1 基本药物可及性和可负担性较差。有6个访谈小组的卫生服务提供者表示，由于基本药物目录动态调整机制的缺乏，以及药品招标采购中的问题，患者惯用药物经常出现短缺，患者被迫改变治疗方案的情形时有发生，有村医提到，“这个月有二甲双胍，下个月没有我就换，病号也没办法，也就跟着换”；实施药品零差价后，药品价格波动较大，部分常用的糖尿病治疗药物价格增长过快，对长期接受药物治疗的患者造成严重的经济负担，“(患者)不考虑钱的很少，以治病为目的的很少，都得先考虑价格怎么样，便宜不”，“本来新闻都说给老百姓减负，最后不但不便宜，反而价格涨幅达到20%甚至更高”，导致患者治疗依从性受到影响。

2.4.2 医保支付方式不合理。访谈中一半以上的小组提到，医疗保险的支付是影响患者治疗依从性的重要因素。其中，在直接作用方面，主要是医保支付对患者治疗行为的约束，目前很多地区实行的医保支付主要采用以住院为主的共付方式，对门诊的报销较少，“能报销的都是那种大病重大病，而老百姓这种普通的病，都是要发展成大病的时候才可以享受”，患者的经济负担未得到显著改善。在间接作用方面，主要是通过约束服务提供者的行为对患者产生间接影响，医保付费目前对基层医疗机构普遍采用总额预付的方式，在此支付方式之下，医生开药时“还要考虑费用”，限制了部分患者特别是慢病患者的购药用药，影响了治疗依从性。

3 讨论

3.1 患者健康意识薄弱、健康知识匮乏使得治疗依从性差

患者健康意识薄弱、健康知识匮乏等问题对治疗依从性的消极作用在其他研究中得到证实[6-7]。研究发现，基层有很多患者文化水平低，疾病预防治疗知识匮乏，不良生活习惯众多。然而，目前基层健康教育的内容刻板冗长，不利于患者理解掌握，患者不愿接受或者接受宣教后效果不佳。因此，选择适合地域特点的模式以及个体化的指导方案，增加糖尿病患者自我管理知识技能储备十分必要，如针对饮食的“手称法”[8]、针对文化程度较低患者的多媒体影响教育方式[9]、针对青壮年的自我管理效能等[10]。以此加强宣教效果，让患者能准确地根据病情选择合适的药物及治疗方式，提升健康意识。

3.2 缺乏社会支持影响患者治疗依从性

社会支持对糖尿病患者的治疗依从性有着重要影响，而缺乏社会支持，老年患者往往隐瞒病情，延误治疗。在社会环境方面，公众对于糖尿病没有正确的认知，造成患者被歧视，丧失很多机会，如儿女嫁娶、就业等。良好的社会支持有助于糖尿病患者的治疗依从性，针对患者的社会支持和病耻感等问题，普及基本疾病知识和医疗常识，使公众对于疾病有正确的认识，同时使患者家人及亲友参与到家庭健康教育中来[11-12]，可以更好地起到支持和监督作用，还可以通过互助小组等方式加强同伴支持[13]。此外，应完善养老保险制度，使老有所养、病有所医。

3.3 慢病管理服务质量影响治疗效果

目前，在全国范围内开展的以社区为基础的基本公共卫生慢病管理服务是慢病控制的重要策略，其主要执行者为基层卫生服务提供者。然而由于目前用于卫生服务的费用较少、工作人员数量缺乏、机构间合作不衔接等各种原因使得慢病管理服务趋于表面化。为完成考核，各种虚假指标应运而生，服务初衷得不到体现[14]。因此，做好慢病管理服务需要健全现行的考核机制，提高随访质量，由简单的体检和电话随访变为更加具体多样的健康指导和检查方式，加强基本公共卫生服务的投入，增加优惠待遇，吸引更多优秀人才加入基层服务队伍。另外，加强信息系统建设，规范就诊、转诊流程和问责机制，使上下级信息联通，有利于患者的血糖控制。例如，厦门的三师共管模式给慢病管理带来了新的契机[15]。

3.4 基层医务人员医疗服务质量是影响患者治疗依从性的重要因素

卫生服务提供者的服务质量对于患者治疗管理的效果会产生重要影响。总的来说，基层卫生人员服务质量主要受两方面的影响，一是基层卫生人员的薪酬待遇，二是他们的业务水平。参与访谈的绝大多数基层卫生服务提供者都表示，薪酬待遇差、工作任务繁重、医疗环境紧张使工作积极性降低，而其他研究也表明村医对于工作环境和待遇不满使得服务积极性降低、乱收费等问题出现[16]。此外，知识更新不及时，没有良好的培训晋升机制，职能定位不清，疲于应对各项考核等影响了基层医务人员的医疗服务质量。因此，提高基层卫生服务提供者的经济收入，加强医师培训管理,增加激励机制，引入绩效管理制度，为基层营造良好的卫生服务环境，使基层卫生服务提供者做好健康守门人。

3.5 基本药物政策不能满足患者需求

我国基本药物政策的重要出发点是确保基本药物的可及与可负担，虽然起到了十分显著的效果，但对于基层慢病患者来说，药物可及性和可负担性仍然没有得到很好的解决。常用药品短缺和药物价格上涨，使患者改变用药，导致患者的治疗效果差，极大影响了治疗依从性。因此，针对药品不健全的问题，各地应根据当地实际情况制定、细化政策方案，完善药品目录和配套政策，制定可行的方法。政策制定者要增加调研，切身感受患者所需，制定答合我国国情的政策，如免费发放药品、及时配送药物、慢病可开长期处方等。

3.6 医疗支付方式不能保障患者权益

现行的医疗支付方式不能充分解决患者看病难问题，疾病发展到严重程度才可以报销，不在基本药物目录内的药物不能报销，加重了患者的经济负担，而经济状况差是影响患者依从性的重要因素[6]。新农合在与城镇居民医保合并后一系列衔接问题没有完善，医保资金不能及时到位，损害了患者权益。改革现有医疗支付方式和报销政策，实行多种支付方式相互补充，不同地区设置不同起付线或取消起付线，加快落实门诊报销政策，加强医保基金的监督管理，让更多患者可以受益才是解决问题的根本。