农村贫困人口医疗救助对象精准识别及对策探讨

张春军 董 凯 董 琦 史立波 宋 洁 曾 海

1 牡丹江医学院，牡丹江，157000；2 牡丹江医学院附属红旗医院，牡丹江，157000

农村医疗救助是对没有参加以及没有能力参加新型农村合作医疗保险的，或者参加新型农村合作医疗保险后，无力承担自己支付的那部分费用的农村贫困人口进行帮助的一种社会性救助。2011年中央扶贫开发工作会议决定将农民人均年纯收入≤2300元作为国家扶贫标准。2013年国务院办公厅印发的《关于创新机制扎实推进农村扶贫开发工作意见》中指出，专项扶贫措施要与贫困识别紧密联系,深入分析,切实做到扶真贫、真扶贫,达到扶贫的预期成效。由于医疗救助具有公共产品特征，容易产生“搭便车”现象[1]，如何在遵循救助的公平性和有效性的基础上, 更好地把握好农村贫困人口医疗救助的水平和精准程度，是实施医疗救助面临的难题之一。本文从精准识别医疗救助对象依据的角度，探讨对救助对象的精准识别,提出医疗救助识别应适时调整、不断完善各种依据,才能满足我国医疗保障制度的需求和弱势人群对卫生服务的需求[2]。

1 关于农村医疗救助对象精准识别机制的分析

医疗救助的难点在于如何准确地识别或界定救助对象。多数国家的医疗救助识别都是以人群的经济条件和人群的医疗需求而制定的。如美国医疗救助对象主要是低收入的老年人、低收入家庭的孕妇和儿童、严重疾病患者、智力严重缺陷者、盲人、残疾人等。英国则主要是老年人、身体欠佳者、享受任何一项政府津贴者、税收抵免者、低收入者。目前我国各地对农村医疗救助精准识别主要根据以下几点。

1.1 以目标群体识别为主要依据

2013年末，习近平总书记在湖南湘西考察时提出 “ 实事求是、因地制宜、分类指导、精准扶贫 ” 的重要指示。我国各地将基础医疗救助目标群体识别分为低保户、五保户、重点优扶对象三类[3]。低保户必须是经过收入家计调查才能界定，即被救助人是在一定时间段内经济收入低于当地最低生活保障水平的贫困农民群体。对低保户界定方法还有代理性家计调查，即选择房产、汽车、手机、电视等大众易辨识的指标来鉴别申请人的经济状况。五保户则依据社会人口学特征或市县乡镇人口特征分析数据，通过生存能力的鉴别来确定人群。一般指老年、残疾或未满16周岁的农民，无劳动能力，无生活来源的群体。重点优抚对象是依据职业身份的类比划分为“三属“(烈士、因公牺牲军人及病故军人家属)，三红人员(在乡退伍红军老战士、在乡西路军红军老战士、红军失散人员)，领取定期抚恤金或补助金的残疾军人，带病回乡退伍军人，参战部队退役人员。以目标群体识别的方式基本上体现了公平、公正的原则，但救助对象范围大，缺乏对实际情况的了解，忽略了有些个体患严重疾病，因医疗费用高，影响家庭收入，而有些虽归属医疗救助的范围，却不一定需要医疗救助者，医疗救助资金没有得到合理使用，影响了医疗救助的成效。

1.2 以农村社会阶层识别为主要依据

医疗救助是帮助弱势人群，促进医疗公平性的一项社会救助制度。近几年，城乡二元化和社会的阶层化已成为社会不公平性的主要因素。“我国社会结构变迁研究”课题组将社会划分为国家与社会管理层、经理阶层、私营企业主阶层、专业技术人员阶层、办事人员阶层、个体工商户阶层、商业服务人员阶层、产业工人阶层、农业劳动者阶层和城乡无业、失业和半失业人员阶层[4]。农村医疗救助对象的识别将无劳动能力者、纯农业劳动者、农民工等划分为首要目标，划分方式虽简单，但不够细致。方案设计没有考虑流动人口的特点, 导致流动人口救助对象注册数量低于实际人数，没有因地域和经济的不同,全面考虑哪些农民工真正需要医疗救助，没达到精准识别,造成救助资金的浪费。

1.3 以农村经济收入水平识别为主要依据

农村医疗救助在实际操作中是以贫困人口为主要关注对象，经济收入是最直观的，也是最简便的界定方法。可支配收入的计算应该是：可支配收入=实际收入-家庭生产性实际支出-学费、个人支出的医药费-个人缴纳社会保障支出。用“贫困线”这把尺子，对村户籍人口一户一户的测量，而收入水平的资料获得通常来源于家计审查制度。我国以低收入为救助目标，国家纳入扶贫的标准为农民家庭人均纯收入即可支配收入2300元。但这种划分方式存在一定的问题，一是收入数据来源的不准确。由于家计审查内容的复杂性、财产申报制度的缺失，以及农民收入类型的多样性和缺乏统一折价标准，再加上受政府的重视程度和核查人员的工作方式等因素影响，使得数据的准确性大打折扣[5]。二是没有考虑将那些家庭经济基础虽未达救助线，但因病致贫，因病返贫人群纳入农村贫困医疗救助对象。三是标准缺乏地域性。我国经济呈现东部经济发达,中西部落后的地域特征，如浙江省为全国农村居民人均收入水平最高，其绝对贫困已基本消失，医疗救助覆盖率高，救助比较彻底，但在中西部有些地区许多农民收入水平仍低于贫困线以下，如贵州人均GDP为全国最低，贫困人口493万，超过整个国家的1/10，医疗救助目标对象相当庞大,国家设置的贫困线标准不能满足对目标对象的医疗救助。由此可见，只按经济收入划分，不能够做到依照人群的实际需要和贫困状况进行较为准确的救助。

2 完善农村贫困人口医疗救助对象的精准识别依据

2.1 完善以目标群体的识别依据

以目标群体确定的低保户、五保户、重点优扶为救助对象，虽基本保证了公正、公平的原则，但救助对象范围过大。应因地制宜地确定救助范围。救助的范围应以最贫困的农民为主，完善救助对象管理机制，如建立识别信息卡，整户识别，确定真正需要医疗救助的人群。实地调查是否有因病致贫、因病返贫的农民，将其纳入到医疗救助对象中。建立严格的审批程序，如民主评议、 公示、 逐级申报等。增加政策的透明度，减少暗箱操作，使最需获得医疗救助的村民得到帮助。

2.2 完善农村社会阶层的识别依据

在制定救助对象的设计上，不仅要关注按社会阶层划分后的农村无业、失业和半失业人员阶层及农业劳动者阶层。还要优先救助无劳动能力纯农业劳动者、农民工等。由于农村与城镇医疗救助的标准不同，除原有城镇和农村人群外，应设置城乡一体化的目标，逐步将城镇化农民与农民工纳入救助体系，对流动人口分布和救助需求进行调研，如流动人口基数，构成特点(年龄、性别、健康问题)，所在地的经济、环境特征。因地制宜地根据不同地区的实际情况合理确定扶贫对象。

2.3 完善农村经济收入水平的识别依据

收入水平的资料来源于家计审查制度，是为了实现基本需要和解决贫困问题而采取的较为准确的医疗救助。为解决因家计审查内容的复杂、缺乏衡量农民收入统一标准的问题，应根据不同地域的发展，加强标准设置、规范资格核查制度、建立人员、财产及收入信息平台,使以经济水平为依据的精准识别对象有效地实施[6]。

2.4 明确各识别依据的关系,完善精准识别

要进一步完善农村贫困医疗救助对象的识别依据，就要明确他们之间的关系。农村贫困医疗救助对象的识别方式不是孤立的，每一种识别依据都存在着不足。以目标人体的识别忽略了经济收入、社会阶层的识别依据，救助对象范围过大。以农村社会阶层的识别，忽视经济划分的标准，经济发达地区部分不需要救助的人可能会被纳入到医疗救助范围，造成救助资金的浪费。以经济收入的识别，可能有一些不够标准农民工有病治不起，不能进行有效的救助。可见，医疗救助对象的识别依据需要综合考虑，创新农村贫困人口医疗救助评价体系，根据不同的致贫原因和困难程度进行评价,才能做到精准医疗救助。

3 讨论

新时期扶贫工作的要求贵在精准、重在精准、成败在于精准。应考虑如何使因经济收入低、地域经济发展落后、因病致贫的农村贫困户真正享受到切实可行的医疗救助。首先，要加强农村贫困人口医疗救助的政策宣传,使民众了解和理解医疗救助政策[7]。张贴宣传海报，制作宣传册送到农民手中,让农民清楚地了解救助标准、范围、步骤,政策范围内个人年度累计负担的医疗费用起付线、农村贫困人口特殊病种的救助等，提高医疗救助的社会效益[8]。其次，要设计更合理的救助管理机制，更精准地识别救助对象，政府财政、卫计、人社、民政、扶贫、定点医疗机构、社会救助团体以及救助基金会等通力合作，协调统一，高效运行，信息共享，完善医疗救助精准扶贫的服务渠道。有效地减轻贫困农民的就医负担，使因病的农村贫困人群真正的享受医疗救助带来的“实惠”。