早期进食训练联合穴位按摩在脑梗死后遗症伴吞咽困难患者中的应用

张銮娟，陈秀芬，陈莹

福建中医药大学附属第二人民医院康复科 （福建福州 350000）

据文献统计，约70%的脑梗死患者伴后遗症，其中50%～60%的患者存在吞咽困难。吞咽困难会导致患者进食量减少，增加营养不良风险，同时影响患者胃肠道功能恢复，增加医院感染等并发症发生风险[1]。吞咽困难患者的康复治疗方法较多，对于轻度障碍患者，可配合早期进食训练，但疗效并不理想。本研究以我院康复科收治的脑梗死后遗症伴吞咽困难患者80例作为研究对象，探讨早期进食训练联合穴位按摩在脑梗死后遗症伴吞咽困难患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月至2017年5月我院康复科收治的脑梗死后遗症伴吞咽困难患者80例作为研究对象，男57例，女23例。随机分为将其分为观察组与对照组，各40例。对照组男29例，女11例；年龄（67.4±5.6）岁；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分（3.1±1.2）分；关键部位病变（涉及脑叶）7例；病程（19.6±5.6）d；摄食-吞咽能力量表评分（3.7±1.2）分；30 s唾液吞咽次数（1.0±0.8）次。观察组男28例，女12例；年龄（68.2±5.6）岁；NIHSS评分（3.3±1.1）分；关键部位病变（涉及脑叶）8例；病程（19.1±4.4）d；摄食-吞咽能力量表评分（3.5±1.6）分；30 s唾液吞咽次数（1.2±0.6）次。两组年龄、性别、NIHSS评分、病程、摄食-吞咽能力量表评分及30 s唾液吞咽次数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）明确诊断为脑梗死；（2）初次发病；（3）发病时间2周以上，已进入稳定期；（4）意识清楚；（5）摄食-吞咽能力量表评分2～7分；（6）患者及家属均对本研究知情同意。排除标准：（1）混合型脑卒中、其他非卒中原因引起的吞咽障碍患者；（2）合并其他重大基础疾病患者；（3）精神认知异常患者；（4）智力低下，痴呆患者；（5）完全失语症等原因导致无法配合的患者；（6）有颈部出血倾向的患者；（7）不适合吞咽训练，仍然不能经口进食的患者。

1.2 方法

针对偏瘫为主的运动功能障碍后遗症患者安排相应的肢体功能训练，进行吞咽器官功能训练，待患者初步恢复进食后，进行下一阶段的训练。

对照组给予早期进食训练，患者取直坐或30°～45°半坐位，头颈部微微向前弯曲，偏瘫患者用软枕垫高，喂食人员在患者健侧。采用配好的黏稠度符合患者吞咽障碍程度与阶段的食物，密度均匀、黏性恰当，用勺送到口腔最能感受食物的部位，进行吞咽训练。坚持先易后难的原则，早期3～4 ml，酌情增加，进食速度不要太快，每天训练1次，每次15 min，持续4周。同时从护理管理层面加强质量控制，提高训练的依从性，预防误吸误咽。

观察组在对照组基础上联合穴位按摩。选择廉泉、风府、风池穴，患者取坐位，在安静的环境下开展。嘱患者放松肌肉，点法、按法、揉法作用于以上穴位，先点压1 min，然后按揉，由轻到重，反复按摩，直至患者按揉部位出现酸、胀、热。最后，在风府、风池向咽喉方向点按5次，以出现咽喉部反射为宜。每天2次，每次约20 min，持续4周。

1.3 临床评价

（1）干预前、干预4周后，两组摄食-吞咽能力量表评分与30 s唾液吞咽次数。由不参与研究的医师完成评价，评分越高或次数越多吞咽功能越好。（2）比较两组恢复普食时间、完全经口进食恢复时间（无须静脉营养支持、鼻胃管）、住院时间、主观评价评分及呛咳、误吸、误咽等吞咽困难相关不良事件发生情况。主观评价主要针对患者进食功能的恢复情况，采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）：10分为非常满意，达到正常状态，进食不受影响；7分为满意，不影响普通进食，但部分食物吞咽困难；6分为基本满意，可满足基本进食需求；4分为不满意，日常进食受到较大影响，以流质食物为主；2分为非常不满意，经口进食非常困难，以汤水为主。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组摄食-吞咽能力量表评分、30 s唾液吞咽次数比较

干预前，两组摄食-吞咽能力量表评分、30 s唾液吞咽次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预4周后，两组摄食-吞咽能力量表评分、30 s唾液吞咽次数均优于同组干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组摄食-吞咽能力量表评分、30 s唾液吞咽次数比较（±s）

表1 两组摄食-吞咽能力量表评分、30 s唾液吞咽次数比较（±s）

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预4周后比较，bP＜0.05

30 s唾液吞咽（次）观察组 40干预前 3.5±1.6 1.2±0.6干预4周后 8.6±1.3ab 2.3±1.0ab对照组 40干预前 3.7±1.2 1.0±0.8干预4周后 6.8±1.2a 1.6±0.8a组别 例数 摄食-吞咽能力量表评分（分）

2.2 两组恢复普食时间、完全经口进食恢复时间、住院时间、主观评价评分比较

观察组恢复普食时间、完全经口进食恢复时间、住院时间均短于对照组，主观评价评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组恢复普食时间、完全经口进食恢复时间、住院时间、主观评价评分比较（±s）

表2 两组恢复普食时间、完全经口进食恢复时间、住院时间、主观评价评分比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数主观评价（分）观察组 40 32.7±4.6a 12.5±3.9a 34.4±6.9a 6.1±1.3a对照组 40 37.8±5.1 15.5±4.1 38.8±7.1 5.0±1.5恢复普食时间（d）完全经口进食恢复时间（d）住院时间（d）

2.3 两组吞咽困难相关不良事件比较

两组吞咽困难相关不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组吞咽困难相关不良事件比较[例（%）]

3 讨论

吞咽功能障碍的发生机制较复杂，与相关通路功能障碍、肌力减退、脑部功能障碍、心理障碍等因素有关[2-3]。吞咽障碍患者的训练方法较多，包括治疗仪、直接进食训练等，不同方法各有优劣，单一的方法无法满足需求，如进食训练容易受到进食体位等因素的影响，训练质量不稳定[4]。现有的直接进食训练存在许多缺陷，表现在以下几个方面：（1）作为一种直接训练，可能存在风险；（2）喂食量的控制比较困难；（3）喂食训练的质量控制难度较大，容易出现疲劳。

有研究尝试以针灸治疗吞咽障碍患者，治愈率较对照组上升[OR=2.67，95%CI（2.03～3.53）]，总有效率亦较对照组上升[OR=3.99，95%CI（2.83～5.63）],但针灸方法无法推广，有一定的风险[5]。穴位按摩是一种传统的治疗方法，开展容易、风险小，无须特殊的仪器设备。理论上早期进食训练联合穴位按摩可以增进患者康复效果。穴位按摩作用于廉泉、风府、风池等穴位以及吞咽相关的肌群，可以起到透热作用，刺激神经反馈，锻炼肌肉收缩舒张功能，避免出现废用性萎缩。此外，训练后按摩能够加快肌酸等物质代谢，减轻肌疲劳。按摩穴位可发挥穴位刺激作用，廉泉穴是任脉、阴维脉交会穴，可收引阴液，靠近舌部，按摩可改善舌部功能。风府穴是治疗脑卒中患者要穴，深层有枕大神经和枕动脉，再深层有硬脊膜和脊髓，按摩该穴可散热吸湿、散风熄风、通关开窍、控制咽喉肿痛。风池乃足少阳、阳维之会，按摩该穴位可壮阳益气，也是治疗眩晕、五官证患者的穴位。

本研究结果显示，干预4周后，两组摄食-吞咽能力量表评分、30 s唾液吞咽次数均优于同组干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示早期进食训练联合穴位按摩应用于脑梗死后遗症伴吞咽困难患者，吞咽功能明显改善。观察组完全经口进食恢复时间缩短，患者经口进食恢复更为快速，对于患者治疗信心的提升、卧床相关褥疮等不良事件的预防有积极作用。需要注意的是，尽管两组吞咽困难相关不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但是实践过程中发现穴位按摩有一定的局限性，按压力度过大可能会引起颈部不适，不利于吞咽训练的开展，同时给患者带来了一定的压力，需要做好质量控制。

综上所述，早期进食训练联合穴位按摩应用于脑梗死后遗症伴吞咽困难患者效果较好，可明显改善患者吞咽功能，缩短住院时间，但并不能降低吞咽困难相关不良事件发生风险。