比较罗哌卡因和利多卡因表面麻醉在颅内动脉瘤夹闭术中对气管插管及拔管时应激反应的影响

谢奇朋，崔常雷，贺 超，刘环秋，冯艳华*，麻海春

(1.吉林大学第一医院 1.麻醉科；2.二部妇产科,吉林 长春130021)

颅内动脉瘤夹闭术麻醉平稳的诱导期和苏醒期非常重要，尤其在气管插管和气管导管拔管时，既要避免由于出现剧烈呛咳和屏气以及剧烈的血液动力学波动所导致的动脉瘤破裂出血[1]，又要避免深麻醉下拔管所导致的呼吸抑制、上呼吸道梗阻以及反流和误吸。目前临床上，减少这种应激反应的方法和药物有很多：包括静脉注射右美托咪定、芬太尼、瑞芬太尼、利多卡因、艾司洛尔等，以及利多卡因和罗哌卡因表面麻醉。因为利多卡因及罗哌卡因表面麻醉效果确切、毒性反应相对较小，因此临床应用相对广泛。罗哌卡因通过研究证实能够最大程度减少气管插管及拔管可能发生的不良反应，并且相比利多卡因，其表面麻醉的药效效果保持的时间较长[2]。 本研究旨在观察利多卡因和罗哌卡因表面麻醉对颅内动脉瘤夹闭术患者气管插管及拔管期气道反射和血液动力学影响。

1 资料和方法

1.1一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。选择2017年1-11月我神经血管外科颅内动脉瘤夹闭术患者60例，ASA分级I一Ⅱ级，年龄40-70岁。排除咽炎、慢性肺部疾病、M氏插管分级Ⅲ-Ⅳ、体重指数大于30患者、喉或支气管手术史、局麻药过敏、术前使用β-受体阻滞剂以及昏迷患者。将患者按随机数字表法分为对照组利多卡因组(L组)和试验组罗哌卡因组(R组)，每组30例；其中L组2例术中夹闭时动脉瘤发生破裂出血，3例因瘤体基底部较大要求带管回监护室，1例术后未清醒排除研究；R组1例书中发生破裂出血，1例因多个动脉瘤，1例因动脉瘤瘤体基底部夹闭不确切均要求带管回监护室，1例发生术中发生严重过敏反应，1例数据不全均排除研究。实际参加研究患者L组24例，R组25例。

1.2麻醉方法

麻醉诱导：入室后常规监测血压、心率、血氧饱和度。静脉给予芬太尼1 μg/kg后，行桡动脉穿刺并置管，监测有创动脉压；然后咪达唑仑：0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，如Nacrotrend值大于64，追加丙泊酚，Nacrotrend值小于37时用喉镜窥喉镜进行咽喉表面麻醉。L组3 ml 2%利多卡因，R组3 ml 0.75%罗哌卡因，表麻完成后继续面罩加压给氧去氮后2 min后，行气管插管。当血压低于麻醉前血压20%时，单次应用去甲肾上腺素4 μg，直至BP达到术前血压±20%。麻醉维持：手术开始时追加芬太尼2 μg/kg，直至手术结束不追加芬太尼，术中使用瑞芬太尼0.01-0.02 μg/kg/min,丙泊酚6-8 mg/kg/h 维持麻醉；间断给予苯磺酸顺阿曲库铵肌松维持肌松；手术结束前10-15 min，给予喷他佐辛40-60 mg。

机械通气至患者自主呼吸恢复良好。拔管标准为：自主呼吸频率为12-20次/min，潮气量>8 ml/kg，呼末二氧化碳分压<45 mmHg，吸入空气时血氧饱和度≥96%维持5 min可拔出气管插管。如果自主呼吸没有达到拔管要求，患者躁动或呛咳，静脉注利多卡因1 mg/kg,如未缓解则追加0.5 mg/kg,直至自主呼吸达到要求。拔管过程当中如收缩压≥160 mmHg或舒张压≥90 mmHg，静脉给与尼卡地平0.4 mg，心率≥100次/分时，给予艾司洛尔0.5 mg/kg，一分钟注射完。视情况给予新斯的明0.05 mg/kg,阿托品0.02 mg/kg。气管插管拔管后，面罩持续吸氧(氧流量为4-6L/min)。

1.3数据采集及记录

记录麻醉诱导期间麻醉诱导前T0、插管即刻T1、插管后2 min T2、拔管后即刻T3和拔管后 2 min T4的血压及心率；同时记录拔管期两组患者呛咳反应的程度以及出室时的镇静程度。记录各组用于抑制苏醒期呛咳静注利多卡因的剂量及静注利多卡因的次数。

1.4呛咳程度分级

1级：无呛咳；2级：平稳拔管，轻度呛咳(1-2次)；3级：中等程度呛咳(3-4次)；4级：严重呛咳(5-10次)或者屏气；5级：拔管期间出现喉痉挛或呛咳>10次。

屏气：定义为停止呼吸超过20秒导致血氧饱和度下降超过基础值5%。

拔管后患者的镇静评分采用改良的Ramsey镇静评分，1级：焦虑不安或易激惹；2级：安静配合定向力正常；3级：对指令性语言有反应；4级：对轻度的身体刺激(如轻度拍打)5级：对轻度身体刺激无反应，仅对重度身体刺激有反应；6级：无反应。

咳嗽评分气管导管留置期间和气管拔管时咳嗽评分，分为3级：Ⅰ级(0分)，气管导管留置期间自主呼吸规律，患者无呛咳，拔出气管导管时无或有轻微咳嗽；Ⅱ级(1分)，气管导管留置期间自主呼吸规律，患者有偶有呛咳，拔出气管导管时有咳嗽；Ⅲ级(2分)，气管导管留置期间呛咳严重，自主呼吸不规律，不能拔管。

1.5统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料以x—±s表示，采用重复测量数据方差分析、LSD-t和t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者年龄、体重、身高及手术时间(2-3 h)比较差异无统计学意义(P>0．05)。

2.2两组患者插管时血压及心率都低于平静状态下的血压及心率；拔管时罗哌卡因组患者血压及心率都明显低于利多卡因组，见表1。

表1 L组与R组两组血压及心率的变化(x—±s)

*两组比较P<0.05

2.3比较术后气管导管留置期间和拔管期间，罗哌卡因组患者呛咳发生率、呛咳评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者镇静评分无统计学差异(P>0.05)。用于抑制苏醒期呛咳而静注利多卡因的计量及次数，两组比较有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 L组与R组两组患者呛咳发生率、呛咳及镇静程度评分、静注利多卡因剂量及次数(x—±s)

*两组比较P<0.05#两组比较P<0.05Δ两组比较P<0.05a两组比较P<0.05

2.4两组患者呼吸恢复时间无统计学差异(P>0.05)，两组患者清醒时间比较有统计学差异(P<0.05),见表3。

3 讨论

颅内动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤最为有效的方法之一，其治愈率可达95.8%[3]。对于这类患者保证围术期尤其是在气管插管、气管导管留置期间和拔管期间无躁动和呛咳以及血压和心率稳定非常重要。

目前常用的方法有持续静脉注射右美托咪啶、阿片类药物、利多卡因，以及使用表面麻醉或者气管导管涂抹局麻药的方法来减少围手术期的应激反应。尽管很多研究证实在骨科、整形外科以及口腔科手术当中，右美托咪啶及瑞芬太尼并不延长患者清醒及拔管时间[4-6],但其在开颅手术当中的应用还非常有限[7]。此外套囊内注入局麻药或者冷水的方法也被证实是不确切的[8]。

表3 L组与R组两组患者呼吸恢复时间及清醒时间比较(x—±s)

*两组比较P<0.05

而咽喉部表面麻醉作为各种方法中最为确切的方法之一，被大部分人所接受。但利多卡因由于作用时间短，使其应用受到限制。罗哌卡因喷喉进行气管黏膜表面麻醉时,起效快、效果确实[9,10]，这也与本研究的结果相类似。

而对于利多卡因组苏醒时间的延长，考虑可能原因是由于利多卡因组由于表麻作用时间没有罗哌卡因组表麻时间长，呛咳反应发生率较高，静脉注射利多卡因的次数和总剂量均高于罗哌卡因组。静脉注射利多卡因虽然能降低气管导管所致的咳嗽反应，但还有一定的镇痛作用[11]，使得利多卡因组患者苏醒时间相对较长。静脉注射利多卡因能有效降低机械性因素所致气道反应的确切作用机制还不明确，可能与其抑制脑干功能或阻断气管和咽喉部的感受器传入有关[12]，这还有待于进一步的研究。

本研究试验组患者更早气管拔管，并不一定是罗哌卡因的直接作用。可能是因为罗哌卡因由于作用时间相对较长，使得该组患者在苏醒拔管期无论是给予利多卡因的次数或者剂量均少于利多卡因组的原因。有研究显示更高浓度罗哌卡因喷喉并没有表现出更好地抑制拔管反应的结果，这也是本实验采用0.75%罗哌卡因的原因。 Groeben等[13]研究发现还罗哌卡因雾化吸入可明显抑制组胺诱发的气道高反应性患者的支气管痉挛，提示罗哌卡因喷喉可抑制插管及拔管反应可能还存在其他的机制，这还有待于进一步的研究。

本研究还有一定的局限性。首先由于手术类型较为单一，因此所纳入研究患者手术时间也较为单一，因此未能总结出罗哌卡因表面麻醉确切的有效时间。

综上所述，2%利多卡因、0.75%罗哌卡因咽喉部表面麻醉均可降低颅内动脉瘤夹闭术患者气管插管时的呛咳应激反应；与2%利多卡因相比，0.75%罗哌卡因能更有效地抑制动脉瘤夹闭术患者拔管时的呛咳应激反应。