膀胱水扩张后肝素、碱化利多卡因灌注治疗间质性膀胱炎的疗效观察

王海波 刘建光 魏 伟 姜兴金 杨进益

（大连市友谊医院泌尿外科，辽宁 大连 116001）

间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是泌尿外科的疑难疾病之一，其病因复杂，目前尚无有效的治疗方法，是泌尿外科临床中较棘手的难题之一[1]。IC治愈非常困难，目前治疗目的只是缓解症状，改善生活质量。我们应用麻醉下膀胱水扩张加灌注肝素、碱化利多卡因治疗IC 21例，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组2l例。女19例，男2例。年龄18～74 岁，中位年龄50岁。病程12个月～6年，中位时间 32个月。典型症状为储尿期会阴及盆腔疼痛或不适。均伴有尿急、尿频，间断发作不同程度的肉眼血尿。患者均有多个疗程的抗生素应用史及对症止痛治疗史。人院后常规行尿常规、尿培养、尿脱落细胞及尿抗酸杆菌等实验室检查及彩色多普勒超声检查，包括残余尿量测定，必要时行CT、IVU或MR水成像等检查，麻醉下行膀胱镜及膀胱黏膜活检，排除泌尿系感染、结核、结石、肿瘤等疾病。

表1 21例IC患者膀水扩张后透明质酸钠粮注前后临床症状及评分比较（）

表1 21例IC患者膀水扩张后透明质酸钠粮注前后临床症状及评分比较（）

1.2 治疗方法：联合阻滞或静脉麻醉后膀胱镜下测定残余尿量，常规膀胱镜检查，若有可疑即行膀胱黏膜多处活检，测定膀胱容量，常规压力（一般为60 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）下持续扩张膀胱2 min，观察膀胱黏膜出血点，退镜插入三腔 Foley尿管。提高冲洗液高度于膀胱平面以上100 cm，膀胱灌注速度明显减慢至膀胱充盈时计时10 min，计时过程中仍开放灌注，可见随呼吸仍有冲洗液滴人膀胱。10 min时停止灌注，放出冲洗液，测量扩张后膀胱容量[2]。利用三腔尿管冲洗膀胱至无明显活动性出血，灌注肝素5万U+5%碳酸氢钠10 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化钠溶液10 mL的混合液，保留1 h后放出。尿管留置24 h后拔除。以后每周灌注1次，4～6次为1个疗程。对活检患者排除其他诊断1周后再进行上述操作。

1.3 监测指标：临床症状评分采用治疗前和治疗后l周、2周、5周、3个月、6个月排尿日记评价，排尿日记连续记录3 d；疼痛程度评价采用视觉模拟评分（VAS）尺，并进行O'Leary.Sant IC问卷表评分，BPH QOL表对生活质量进行评分[4]。

1.4 统计学方法：应用SPSS 13.0软件数据处理系统，数据以（）表示，连续性变量比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

膀胱镜检查发现典型充血样红斑及小球状出血点15例，同时发现散在细小的活动性出血8例及典型的Hunner溃疡4例。80 cm H2O压力下诊断性扩张膀胱2 min，再次观察发现典型重度充血样红斑及小球状出血点12例。麻醉下测得的膀胱容量为（181.6±78.7）mL，100 cm H2O下扩张10 min后测得膀胱容量为（325.3±76.8）mL，扩张前后膀胱容量差异有统计学意义（t=-8.954，P=0.000）。开放尿管放出灌注液，灌注肝素5万U+5%碳酸氢钠10 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化钠溶液10 mL的混合液，保留1 h。在扩张10 min后均有明显的肉眼血尿。治疗后24 h拔除尿管17例，4例因血尿延至72 h拔除。拔除尿管当天疼痛程度即明显减轻，最大排尿量有所增加。至第2次灌注前1天，排尿次数较治疗前明显减少，最大排尿量提高，疼痛程度减轻。至第3次灌注时症状继续改善，至第5周第6次灌注时效果达到最佳，至第6个月时症状有所反复，但与术前相比，差异仍有统计学意义（P=0.000），见表1。患者治疗后O'Leary-Sant IC问卷表评分和QOL 评分明显下降（P=0.000），至第5周第6次灌注时评分最低，至6个月时评分也有反复，但与术前相比，差异仍有统计学意义（P=0.000）。

3 讨 论

IC是一种慢性、非感染性的累及膀胱全层的炎症性疾病，主要表现为尿频、尿急、夜尿和（或）严重的下腹部或会阴部疼痛，常反复发作，以女性多见[1]。国际尿控协会（International Continence Society，ICS）定义为：与膀胱充盈相关的耻骨上区的疼痛，伴随着其他症状，例如白天和晚上加重的尿频症状，但没有尿路感染或其他明显的病变证据。本组21例患者，主诉为疼痛，也是患者反复就诊的主要原因。

目前临床上尚无有效的治疗方法，治疗的目的在于改善症状、提高患者生活质量。大部分患者经非手术治疗可以控制症状。由于IC是由多病因造成的，因此多种药物和方法联合应用效果更好。膀胱水扩张是目前临床应用较广泛的一种治疗方法，其有效性源于扩张后引起膀胱壁内感觉神经的缺血坏死。膀胱水扩张压力一般设为80 cm H2O以下，诊断性扩张2～3 min，治疗性扩张8 min。我们按此方法扩张3例，效果不满意，后将压力提高至100 cm H2O，持续10 min，效果较好。灌注水流明显减慢时开始计时，计时后仍开放灌注，可以收到最大扩张容量[3]。单纯膀胱扩张可以达到立即止痛的效果，但长期效果不理想，对尿频也无明显的缓解[3]。IC是通过多种途径导致的综合征，其中尿路上皮黏膜表层的GAG层缺陷可导致钾离子渗入膀胱间质而发病是目前比较认可的学说，而GAG可以调节膀胱黏膜的通透性，阻止细菌与尿路上皮接触黏附，任何原因破坏尿路上皮的GAG层，可导致膀胱黏膜通透性增高，化学物质渗透至黏膜下层，产生接触性损伤和炎症，刺激感觉神经，产生疼痛症状[4]。肝素是一种黏多糖硫酸脂，本身存在于GAG层，是典型的GAG层替代物，其抑制细胞增殖、抗炎症性递质、抗黏附作用能有效阻止化学物质透过GAG层刺激膀胱间质组织，有效修复GAG层的缺损，从而减轻IC患者的疼痛症状。但肝素对GAG层的修复过程需要较长时间，治疗早期症状缓解往往不明显。利多卡因作为最常用的麻醉药物，也被用于IC的治疗。利多卡因膀胱内灌注可通过其表面麻醉作用降低膀胱的高反应性，迅速缓解患者的膀胱区疼痛及尿频症状。但有学者认为利多卡因在酸性环境下是难以通过脂质膜，而在碱性环境中，其极易通过膀胱黏膜上皮作用于感觉神经，起到减轻症状的作用[5]。

通过临床观察发现麻醉下膀胱水扩张联合肝素、碱化利多卡因膀胱灌注是治疗IC是一种简便易行、创伤小、临床疗效确切的治疗方法，且无明显不良反应，疗效维持时间较长，且改善效果与治疗持续时间呈正相关，二者结合治疗的近期效果较好，值得临床推广使用。