单操作孔胸腔镜前、后亚段联合部分切除术治疗右上肺深部结节6例报告

沈宇舟 钱 俊 周 超 黄 平 李文涛

(上海市胸科医院胸外科，上海 200030)

近年来，随着低剂量螺旋CT在胸部体检中的应用，越来越多的孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)被检出。据第8版TNM分期[1～4]标准，直径≤10 mm的病灶为T1a，10～20 mm为T1b，发生淋巴结转移的可能性极低，局部切除是可行的方案[1～3]，目前主流的做法是行病灶所在肺段切除。对于位于两个段裂之间的结节，单纯行其中一个肺段切除，很难达到足够的安全距离[5,6]，行联合多段或肺叶切除可能会损失更多的肺组织。本研究回顾性分析2016年10月～2017年2月6例位于右上肺前、后亚段交界处的肺深部结节资料，采用单操作孔胸腔镜右上肺前、后亚段联合部分切除+淋巴结采样，均顺利完成手术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例。年龄32～72岁，平均55.5岁。均无明显症状，体检行低剂量螺旋CT发现右上肺结节。CT提示病灶均位于右上肺前、后段交界处，均为纯磨玻璃样结节(pure ground-glass opacity，pGGO)(图1A)，病灶直径9～12 mm，平均11 mm。均在我院或当地医院3、6、12个月行CT随访，病变无变化。术前均未明确诊断。术前三大常规、血生化、传染病全套、心电图、肺功能、超声心动图等无明显异常，无严重合并症，无明显手术禁忌证，均按照2016年版中国肺部结节分类、诊断与治疗指南[7]完成病例筛选，长期随访肺肿瘤持续存在。

1.2 手术方法

双腔气管插管，全麻，术侧肺塌陷，左侧卧位。胸腔镜显示器位于患者背侧，术者与一助手位于患者腹侧。腋中线第6或第7肋间长约1 cm切口，置入trocar和30°胸腔镜，直视下于腋前线(女性避开乳腺)第3肋间或第4肋间做主操作孔长1.5 cm，置入切口保护套。使用电刀、分离钳、腔镜切割闭合器、氩气电刀等器械。术前仔细阅读胸部CT，在良好的麻醉状态下，右上肺完全塌陷，用手指或卵圆钳通过触觉联合钟表盘综合定位法进行术前定位[5,8]，用电刀在肺表面标记靶区域。病灶位于右上肺前后段交界位置，由叶裂进入，分离出靶区域指向叶间裂方向的静脉、动脉(图1B)，以病灶为中心，切断相应血管。在血管后方钝性分离出靶区域的气管，以病灶为中心，切断相应亚段气管(图1C)，锥形切除靶向病灶，按照我们报道的方法取出标本[9]，切开标本找出病灶，用缝线标记(图1D)，常规行术中冰冻病理，同时行亚段气管周围第12组淋巴结采样行冰冻病理，达到安全切除距离[5,6](膨胀状态下肺切缘≥2 cm)，完整切除肿瘤。

图1 右上肺前后亚段联合切除术：A.术前CT平扫显示结节位于前、后亚段交界处(箭头所指)；B.叶裂处理靶区域血管；C.血管深面处理靶区域气管；D.锥形切除肺组织，切开顺利找出病灶

2 结果

6例均成功实施单操作孔胸腔镜手术，全胸腔镜下完成前、后亚段联合部分切除+淋巴结采样，术中冰冻病理病灶切缘和第12组淋巴结均阴性，手术时间30～52 min，平均41.5 min，术中出血50～100 ml，平均75.0 ml，术后拔管时间2～4 d，平均3.0 d，拔管当天出院，无严重并发症及死亡。术后病理诊断原位腺癌(adenocarcioma insitu,AIS)4例，微浸润性腺癌(micro invasive adenocarcioma,MIA)2例，均无淋巴结转移，TNM分期[1～4]，ⅠA1期2例，ⅠA2期4例。术后随访6～10个月，平均7.8月，行低剂量螺旋CT均未发现复发及转移。术前FEV1(2.02±0.40)L，术后3个月降至(1.87±0.37)L(与术前的配对t检验，t=6.167,P=0.002)，术后6个月回升至(2.03±0.41)L(与术前的配对t检验，t=0.307,P=0.771)。

3 讨论

磨玻璃样结节(GGO)是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。根据高分辨率CT上是否同时存在GGO和实性组织成分，可将GGO分成纯GGO(pGGO)和混合GGO(mixed GGO，mGGO)。GGO通常是早期肺癌，特别是肺腺癌的早期表现[6,9～12]。

本组6例低剂量螺旋CT均提示pGGO，均在我院或当地医院3、6、12个月行CT随访，病变无变化，故建议手术治疗。6例右上肺前、后亚段交界位置深部的pGGO，予Hookwire定位针或其他有创定位行肺楔形切除很难完整切除病灶，或存在术中损伤肺动脉导致大出血的风险；行单纯右上肺前段或后段切除术很难确保有足够的安全切除距离[5,6](膨胀状态下肺切缘≥2 cm)；行右上肺叶切除将损失更多的肺功能，不能准确切除病灶，保留正常肺组织。pGGO一般无淋巴结转移[1～3,13]，仅需行叶间或段间淋巴结采样，如采样淋巴结出现肿瘤转移可扩大切除范围，直至切缘足够为止。6例pGGO均位于右上肺前、后亚段交界位置深部，我们采用钟表盘综合定位法[5,8]进行定位，以病灶为中心，行“非典型肺段切除”，从叶间裂游离靶区域的动、静脉和气管，能够游离出更大的安全距离，同时行亚段气管周围第12组淋巴结采样，均为阴性，右上肺前、后亚段联合切除，均顺利完成手术。

本组术后3、6个月复查肺功能，FEV1术后3个月明显降低，术后6个月恢复至术前水平。分析原因可能是：一方面这种以病灶为中心的联合亚段切除的肺组织较少，创伤小。另一方面是术后早期及术后长期的肺功能锻炼，包括督促患者术后第1天及住院期间家属陪同下床活动，行走时将术侧上肢反复上下摆动，每次行走约200米，每天4～6次，预防早期肺栓塞，促进胸腔积液引流及早期肺功能恢复；出院后鼓励患者先行慢步，根据自身情况适当加大运动量，使用呼吸训练器或行深呼吸运动(每日300次)锻炼肺功能；对于切口已完全愈合者，甚至可鼓励患者行游泳等有氧运动，锻炼肺功能。按此方法行肺功能锻炼，2例术后6个月FEV1较术前增高。此外，术后患者自身情况、肺功能锻炼的依从性也不同，这决定了术后肺功能的恢复情况，提示按照此法经过一段时间的锻炼能够促进肺功能恢复。

随着胸外科指南的不断完善，手术技术的进步，早期肺癌的手术方式由过去的肺叶切除+淋巴结清扫逐步向肺段切除+淋巴结采样过渡。肺肿瘤不会按照肺段的位置生长，此时单纯切除某一肺段很难达到足够的安全切除距离。非典型肺段切除术以病灶为中心，切除病灶周围的血管及气管，游离出更多的切除空间，可保证足够的安全切除距离。

综上所述，单操作孔胸腔镜前、后亚段联合部分切除术治疗右上肺前、后亚段交界位置的肺深部结节手术时间短，出血少，术后拔管及住院时间短，以病灶为中心的肺亚段切除是一种安全、可行、实用的手术方法，很好地保护了术后肺功能，但本研究例数少，随访短，尚需扩大样本量和延长随访时间进一步验证。