难治性抑郁症的临床治疗现状

李海霞

天津市蓟州区安定医院精神科 （天津 301900）

抑郁症作为心境障碍的主要类型，具有较高的终生患病率（15%～20%），不仅严重影响患者的身心健康，还给其家庭和社会带来极大的经济负担。尽管药物治疗抑郁症疗效确切，但在实际工作中发现，部分抑郁症患者经首次足量、足疗程抗抑郁药治疗后效果不完全或治疗无效，国外学者将其称之为难治性抑郁症［1］。目前，临床尚未明确难治性抑郁症的病因和发病机制。有研究指出，难治性抑郁症的发生、发展受到多方面因素的影响，包括生物学因素、遗传因素、免疫因素等。近年来，临床对难治性抑郁症进行大量研究，涉及危险因素、治疗方法等，均取得新的研究成果［2］。现就难治性抑郁症的临床治疗现状进行如下综述。

1 药物治疗

目前，难治性抑郁症的药物治疗策略为优化策略、转换策略、联合用药和增效治疗，无论选择何种药物治疗方案，均以提高临床疗效和减少药物不良反应作为前提。

1.1 优化策略

优化策略指增加抗抑郁药的剂量、疗程。患者确诊为难治性抑郁症后，应首先评估患者的耐受性、药物敏感性及药物剂量和血药浓度，在注意药物不良反应的基础上，增加药物至最大治疗量和（或）延长治疗时间。

1.2 转换策略

转换策略指难治性抑郁症患者规范使用一种抗抑郁药物疗效不佳时，则换用另一种同一类型的不同药物或不同作用机制的药物。何如东等［3］检索MEDLINE与万方数据库中关于文拉法辛与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对抑郁症转换策略治疗效果的随机对照试验，并进行数据分析。结果发现，文拉法辛为苯乙胺衍生物，是二环类非典型抗抑郁药，能拮抗5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对抑郁症的治疗效果优于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，提示文拉法辛治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂无效的抑郁症疗效满意，且安全性和耐受性较好。但换药治疗具有一定的复杂性和风险性，故临床医师应慎重使用。

1.3 联合用药

联合用药指同时使用两种不同作用机制的抗抑郁药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制药联合三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制药联合米氮平等。江红霞和朱婉儿［4］选择2009年1月至2010年12月收治的78例难治性抑郁症患者作为研究对象，按照入院顺序分层随机法分为两组，对照组仅给予帕罗西汀治疗，联合组给予帕罗西汀联合米氮平治疗。结果发现，与对照组比较，联合组患者起效时间较早，汉密尔顿抑郁量表评分的减分率及临床显效率均较高。说明与单独使用帕罗西汀相比，帕罗西汀联合米氮平治疗难治性抑郁症疗效显著，且起效较快，安全性高。

1.4 增效治疗

增效治疗指在抗抑郁药基础上加用一种非抗抑郁药物，以提高抗抑郁药物治疗效果。

1.4.1 心境稳定剂

现阶段，临床常用于增效剂治疗难治性抑郁症的药物主要有3种：（1）锂盐。锂盐联合抗抑郁药治疗是目前国际公认的首选治疗方案。孙辉［5］将67例难治性抑郁症患者分为两组，对照组患者单用西酞普兰治疗，观察组患者给予西酞普兰合并碳酸锂治疗，观察6周。结果发现，与对照组比较，观察组患者汉密顿抑郁量表总分及减分率较优，且临床显效率较高，震颤、恶心、呕吐等不良反应发生率较低。由此可见，西酞普兰合并碳酸锂治疗难治性抑郁症疗效确切，且安全可靠。（2）丙戊酸盐。谢志强等［6］研究中，选取60例难治性抑郁症患者作为研究对象，随机分为两组，对照组单用帕罗西汀治疗，观察组给予帕罗西汀合并丙戊酸镁缓释片治疗，疗程为8周。结果发现，观察组治疗有效率（76．7%）高于对照组（50．0%），且汉密尔顿抑郁量表评分下降较明显，故与单用帕罗西汀治疗相比，帕罗西汀合并丙戊酸镁缓释片治疗难治性抑郁症疗效显著。（3）拉莫三嗪。相关研究指出，拉莫三嗪辅助抗抑郁药物治疗难治性抑郁症疗效较优，且未明显增加不良反应［7］。

1.4.2 甲状腺素

难治性抑郁症患者普遍存在甲状腺激素水平异常现象，即促甲状腺激素升高、三碘甲状原氨酸降低、游离甲状腺素降低，而甲状腺素与肾上腺素能受体之间具有相互作用，可影响5-羟色胺受体，进而增强抗抑郁药物的作用。张宝忠等［8］将60例难治性抑郁症患者随机分为两组，单用组患者给予西酞普兰治疗，合用组给予西酞普兰合用甲状腺激素T3治疗。结果发现，治疗第2周开始，合用组患者汉密顿抑郁量表评分明显低于单用组。说明西酞普兰合并小剂量甲状腺激素T3治疗难治性抑郁症疗效较好，且起效快。

1.4.3 非典型抗精神病药

非典型抗精神病药物又称第二代抗精神病药，包括奥氮平、利培酮、喹硫平等药物，与传统抗精神病药物相比，具有疗效好、安全性高的优点，还对五-羟色胺受体和多巴胺受体有双重作用。朱羞阳等［9］选择2009年1月至2012年1月门诊和住院治疗的84例难治性抑郁症患者84例，随机分为两组，对照组单纯应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗，治疗组在此基础上加用奥氮平治疗。结果发现，治疗后两组患者汉密尔顿抑郁量表评分均较治疗前明显降低，且治疗组患者评分低于对照组；治疗组治疗总有效率高于对照组，故选择性5-羟色胺再摄取抑制剂联合奥氮平治疗难治性抑郁症临床疗效显著。一项随机对照研究发现，帕罗西汀联合利培酮治疗难治性抑郁症具有安全、效果显著等优势［10］。

2 物理治疗

2.1 无抽搐电休克治疗

无抽搐电休克治疗又称为改良电痉挛治疗、无痉挛电痉挛治疗。该疗法在通电治疗前注射适量的肌肉松弛剂，然后利用适量、短暂的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，从而控制精神症状。秦勇［11］回顾性分析2009年2月至2012年12月收治的80例难治性抑郁患者的临床资料，根据治疗方式不同分组，对照组给予帕罗西汀治疗，观察组采用无抽搐电休克治疗。结果发现，与对照组相比，治疗后观察组患者汉密尔顿抑郁量表评分及汉密尔顿焦虑量表评分的改善程度均较大。表明采用无抽搐电休克疗法治疗难治性抑郁症疗效确切，可显著缓解患者的临床症状。

2.2 重复经颅磁刺激

重复经颅磁刺激（rTMS）是通过不同频率，连续重复刺激大脑皮质，以改变皮质神经细胞的动作电位，进而达到治疗目的。陈艳波和谭忠林［12］采取回顾性研究的方法，分析2013年1月至2014年12月收治的76例难治性抑郁症患者的临床资料，对照组给予艾司西酞普兰联合rTMS无效刺激治疗，观察组给予艾司西酞普兰联合低频重复经颅磁刺激治疗。结果发现，观察组患者总有效率（87．50%）高于对照组（27．78%）；观察组患者治疗2、4周后，汉密尔顿抑郁量表评分均明显低于对照组，且血清中脑源性神经营养因子、去甲肾上腺素、5-羟色胺水平及治疗总有效率均高于对照组。说明采用低频rTMS可明显缓解难治性抑郁症患者临床症状，还有利于促进认知功能的恢复，提高治疗效果。

3 中医治疗

3.1 中西药联合治疗

张金钊［13］将64例难治性抑郁症患者随机分为两组，对照组单用文拉法辛治疗，研究组采用丹栀逍遥散联合文拉法辛治疗。结果发现，丹栀逍遥散联合文拉法辛治疗难治性抑郁症与单用文拉法辛的疗效相当，但前者起效快、不良反应少。

3.2 针刺治疗

景致英［14］采用随机双盲对照方法将214例难治性抑郁症患者分为两组，对照组用选择性5-羟色胺再回收抑制剂联合三环类抗抑郁剂多虑平，治疗组采取行气活血方合针刺组穴治疗。结果发现，两组疗效相比未见明显差异，两组治疗后汉密尔顿抑郁量表评分均低于治疗前，但治疗组不良反应量表分值低于对照组。提示行气活血方合针刺组穴治疗难治性抑郁症与选择性5-羟色胺再回收抑制剂联合多虑平的疗效相当，但无明显不良反应。

4 小结

目前，临床治疗难治性抑郁症的方法主要有药物治疗、物理治疗和中医治疗，其中药物治疗较为普遍，物理治疗和中医治疗常作为辅助治疗手段，以提高抗抑郁药物的治疗效果。