兰州大学第二医院急救中心进修医师培训方法的探讨

郭长安 李自力 伏 旭 李培武

兰州大学第二医院急救中心，甘肃省兰州市 730030

急诊科是一个医院的门户，是医院诊治以及抢救急危重症患者的第一关口，一个医院急诊科医护人员的水平在一定程度上可以反映这家医院的管理及医疗水平。急诊病人一般突然发病、病情轻重难以确定，加之急诊患者及家属情绪易于失控和诊治环境较其他科室复杂等特点，使得急诊诊疗工作成为高风险的职业。急诊病人的处理重在鉴别诊断与快速治疗，医生对随时变化的应急处理能力显得至关重要[1]。本文从4个方面对进修医师培养进行探讨，结合我们西部地区的特点，提出系统、全面对进修医师进行培训的一些措施。

1 医师的人文素养及医德医风建设

当前我们国家人们的思想及经济处于转型期，随着通讯技术的飞速发展，信息的传播加速，媒体的引导方向错误及社会言论夸大及歪曲了整个医疗行业的形象，导致社会大众对医生的极大不满与抵触。在这种环境下，急诊医生总是处于一种防备的心理，对工作的动力和职业成就感无从谈起。提高我们自身及进修医师的人文素养已经迫在眉睫。

所谓人文素养即是个人将人文知识和人文精神内化于心、外现于行的气质修养，其核心就是以人为本。通俗地说就是一种在为人处世中的基本的“德性”，是一种价值观和“人生哲学”，科学的艺术和道德的精神均包括在内。急诊医师工作的特殊性决定了提高急诊医师的人文素养对急诊工作的重要性。它是急诊科医生与患者进行良好沟通的基础，也就是说一个德才兼备的急诊医生才是一个合格的医生。

目前社会人民群众越来越高的医疗要求与急诊医师的自我修养之间的矛盾变得逐渐突出。很多急诊医生没能与时俱进地提高自己的人文素养，在社会上造成负面的影响。急诊医师的伦理、与其他专业人士的关系、与社会的关系等问题在《美国急诊医师的道德规范》中进行了全面细致的阐述。急诊医师对事业的兴趣和热情是救死扶伤的基础。一项卫生检查显示医务人员中近1/4有职业倦怠感，但是大部分的医生怀着一种奉献的情怀，默默无闻地工作着，更多的是把救死扶伤看作一种信仰。这种高尚的情操扎根于他们较高的人文素养。医者仁心，具有较高的人文素养的急诊医师往往具有很强的“仁爱之心”，反之，一个道德修养差的医师，可能随时随地根据自己的利益最大化出发，进而严重损害患者的利益，破坏医务工作者的形象；具有较高的人文素养的急诊医师往往能够很好地关心体贴患者，与患者的内心发生共鸣，能让患者感受到真挚的关心和温暖，从而使患者及家属对医生的信赖程度增加，依存性增高；具有较高的人文素养的急诊医师往往各项工作有条不紊，思路清晰，可以大大降低错误的发生，在医患沟通中可以做到游刃有余，避免引起或激化医患矛盾。

那么如何才能提高急诊医师的人文素养呢？外部引导与自身积累的作用在人文素养的提高方面起着重要的作用。加强外部社会环境正面引导，卫生部门应该用继续教育的方式并借鉴国内外先进做法使急诊医师的人文素养得到提高；医师自我检查、自我反省、对道德修养的自我提高也很重要。

急诊医师工作的特殊性决定了他们必须遵循的以下几个重要的道德准则：首先，急诊医师要有一颗仁慈悲悯的心。医者仁术，“以善为本”是一条首要的原则。其次，就是公正原则。公正，即公平正义。公正就是人们对处理和调节各种社会关系所形成的规矩和制度的认可。再次，就是不伤害原则。在现代的急诊医疗救治中有时为了医生自己的利益，给患者治疗时，过度治疗，不合理用药，不合理检查往往导致严重并发症、副作用或其他损失。最后，尊重患者的自主权原则。急诊医师有责任尊重患者家属及患者本人的诊断治疗选择。所以急诊医师在抢救患者的同时，尽量对患者及家属说明疾病预期的转归及经济付出，使患者及家属权衡利弊对是否继续诊治做出决定，以免造成人财两空的结局。急诊带教老师首先自己必须熟知并遵循以上这些原则，才能给进修学习的医师做出榜样。

2 急诊医师诊治水平的提升

急诊医学所面对的都是具有潜在危重或急危重症患者。因此，扎实的理论知识、较高的临床技能水平以及良好的医患沟通能力，对救治效果产生直接的影响。急诊的很多操作都是在开放的环境中进行，使得包括进修医师在内的其他学习人员临床实践机会大大减少，临床教学质量下降。以灌输式教学为主的教学方法仍然是急诊教学中的重要手段，也就是以理论知识教学为主。目前出现的医学模拟教学(MST)利用多种现代科技手段，可以使临床实际场景得到很好的重现，医学生及进修医生可以在一个相对真实的医疗环境中学到很多有用的知识[2]。使临床理论知识和操作技能得到明显的提高[3]。医学模拟教学通过利用对模拟人的操作，通过模拟真实医疗场景，培养进修医师的临床思维和解决实际医学问题的能力。

但是医学模拟教学不可能完全替代床旁教学。如果配合病案教学，即以病例为基础的教学(CBL)，主动地对病例进行分析做出决定，在教学中取得了良好的效果[4]。真实的典型案例的分析是其教学的重要途径，配合理论知识的学习，可以使进修医师的诊治能力大大提高[5]。

在对进修医师进行培养的同时，提高本院带教医师的业务水平也是至关重要的，具有扎实的理论与实践基础的带教医师才能为人师表，使进修医师对该学科产生兴趣，才能使进修医师自身的水平得到提高。

3 急诊医师的交流与沟通技巧的提升

急诊医生接触的对象是有思想有情感的人，所以医患沟通在疾病的诊治及避免医患矛盾方面扮演着重要的角色。急诊患者病情紧急，急诊科是最易发生医患矛盾纠纷的科室。急诊医师的短缺及诊治任务的繁重，使急诊医师没有足够的时间及精力和患者及患者家属进行有效沟通。急诊医师和患者及家属之间进行有效的交流对提高医疗质量至关重要，可以改善患者健康状况，避免很多医患纠纷，提高患者的满意度，并有助于提升医生的工作自信心及成就感。

之前有研究表明，患者的社会阶层不同使医生与不同患者之间的沟通存在明显的差异。关于医患交流的研究一再显示出医生的沟通技巧的重要性。良好的医患沟通与较高的患者满意度和更好的依从性有关，可以改善患者的健康状况和疾病的转归。

那么，如何才能改进与患者的交流方式呢？如何正确、及时、有效地进行医患沟通，引导、培养进修医师和医学生建立和谐的医患关系，是急诊科带教医师一项必备的临床技能，更是医师教育中一项亟待解决的问题。首先，医生可以向患者提供更多的与所患疾病相关的知识，使他对自身状况有更多的了解；医生可以向患者及家属询问更多的问题，获取更多的信息，甚至让患者感觉到自己和医生已经是一种可以信赖的伙伴关系。其次，在多元文化社会的背景下，有效的沟通会受到医生和患者之间的文化差异的影响。跨文化交流，会引起误解并使人与人之间的互动减少甚至产生隔阂导致医患纠纷，最终使诊治质量下降或诊治中断。医生和病人之间的跨文化交流已经引起了人们的关注。特别是我们处于西部地区的多种少数民族地区，所以要更加重视不同民族的生活习惯。用不同的方式和不同的人(种族、信仰、教育水平、经济收入和职业等)交流，特定的环境下运用特定的沟通技巧。再次，要重视的是患者的说话方式会明显的影响医生的行为和情绪。医生的情绪可能因此而受到较大的波动，严重影响医患之间的交流，最终使诊治质量下降、诊治动机改变或诊治中断。但是作为急诊医师不能因为患者的刺激而出现严重的情绪波动和行为异常，急诊医师自身情绪的管理和行为的掌控需要较高的行业素养自身修养。最后强调的是，医生与患者之间的交流态度极易导致患者及家属对医生的不满。所以医生要调整好自己的心态，从容耐心地对待患者。交流是一种学问，医生必须意识到自己有意识或无意识的言语或行为会影响患者的行为，从而作用于医患关系。医生应该花较多的时间及精力去练习自己的沟通能力，可以使患者对医生的信任度增加，使疾病得到更好的治疗，使医患矛盾的发生率明显降低。

4 强化自我保护意识避免医患矛盾的发生

急诊医师对自己的保护主要从以下的几个方面进行阐述：(1)防止患者疾病传染给自己或他人：我们在诊治过程中要严格按照诊疗防护措施加强自我防护，防止疾病传播给自己，搞好个人卫生。在疾病流行期，采取较严格的防护措施。加强自我防护在保护自己的同时，可以明显地减少病原体在院内的传播，降低院内感染。(2)尽量避免医疗纠纷的发生：我们在为患者解除病痛的时候，要及时与患者认真“沟通”，目前在各种因素的诱导下，医患关系比较紧张，所以和患者的谈话要耐心细致有根有据，以期取得知情、理解和互相尊重。(3)我们在诊疗疾病的同时，也要学习法律知识来保护自己。比如：男医生给女患者在私密的环境诊治时必须要有第三者在场。(4)作为一种服务性的行业，急诊医师有责任来保护自己、同事和患者免受暴力的伤害。如果已经发生了医患矛盾，就需要及时地解决，医患矛盾的出现和加剧会对患者的治疗出现负面的影响。持续的医患矛盾使医生的工作压力加大，医患双方可能会出现不良动机，而使矛盾加剧。

兰州大学第二医院是一家教学医院，其所属的急救中心是卫生部评审通过的甘肃省急诊医学国家级专科医师培训基地。我们作为带教培养其他进修医师时，首先要提高自己的专业水平和医德医风，为人师表，其次要从上述几方面严格要求进修生，才能培养出优秀的学生，使我们医院的急救中心在西北地区乃至全国更有影响力。