手术获得性压力性损伤流行特征和危险评估新进展

蒋琪霞，苗素琴，陈文芳综述，周济宏审校

作者单位：210002南京，南京大学医学院附属金陵医院（东部战区总医院）门诊部[蒋琪霞(医学硕士）]，麻醉科（苗素琴），泌尿外科（陈文芳），烧伤整形科（周济宏）

0 引 言

手术获得性压疮（intraoperatively acquired pressure ulcer，IAPU）现称手术获得性压力性损伤（intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）是多因素作用的结果，是指患者从手术中获得的压力性损伤，迄今并无明确或公认的定义来诠释IAPI［1-2］。患者从手术中获得压力性损伤后将会直接影响手术后康复并加重原发病，延长住院时间和增加医疗费用，据统计美国每年IAPI相关的治疗费用为7500万至1.5亿美元，单个压力性损伤的治疗费用预计1.4～4万美元，平均增加住院时间10 d［3］，因此，预防此类压力性损伤是围手术期患者安全的重要举措［2，4-5］，但国内对此类压力性损伤的认识尚存在误区和争议，如用手术室压疮或手术压疮来替代IAPI［6-7］，或将手术后几小时至6 d内的压力性损伤定义为IAPI［7］，这些争议增加了临床识别 IAPI和预防及管理中的难度。为规范预防和管理此类压力性损伤提供依据，本文从流行特征、临床表现、危险因素和危险评估、小结与展望四方面综述如下。

1 手术获得性压力性损伤的流行特征

1.1 高发时段和现患率、发生率 国内外研究一致报告，IAPI大多发生于手术后3 d内［1-2，8-9］，以1～2期多见［1-2，9-10］。美国全国性研究数据显示，IAPI平均发生率为8.5%，占医院获得性压力性损伤的42%，1期和2期分别占27.2%和36%［1］。其他研究报告由于研究人群、手术类型和预防措施不同而使IAPI发生率从12%至66%不等［3-5］。我国12所医院的前瞻性多中心研究报告，骨科、普通外科和SICU共1074例患者在全身麻醉大手术后0～5 d内的IAPI发生率分别为0.29%、1.22%和1.95%［9］，湖北10所医院2652例手术患者术后3 d内IAPI发生率为7.62%［7］，均低于国外报道。台湾单中心研究观察了297例全身麻醉大手术患者手术结束即刻检查皮肤获得的IAPI发生率为9.8%，离开麻醉恢复室后30 min后检查皮肤获得的IAPI发生率为5.1%［11］。韩国一项2498例大手术患者的病例对照研究发现，术后IAPI发生率1.72%［12］。一篇关于手术后PI现患率的系统评价和Meta分析，纳入全球相关研究19篇共计9527例手术患者，对结果合并分析发现IAPI总的发生率为18.96%，其中男性和女性现患率分别为10.1%和12.8%，1期和2期IAPI现患率分别为17.02%和6.7%，3期和4期现患率分别为0.9%和0.4%［10］。

1.2 好发部位 IAPI好发部位国外报告多发于足跟、尾骶部和肘部［1-2］，如果是与使用医疗器械有关的PI则多发生于器械使用的部位，如口鼻部、耳廓等［13-14］。其他研究均未报告好发部位。

由上所述，全球不同国家、不同地区、不同研究方法所获得的IAPI高发时间基本一致，但现患率、发生率差异较大，好发部位研究较少且结果尚不一致。分析IAPI流行特征差异的原因，可能与研究环境及方法、研究对象及样本量不同、手术方式和手术时间不同、术中及手术后预防措施不同、皮肤检查时间不同等因素有关。此结果提示目前全球关于IAPI流行特征还需进一步研究，未来各国需要统一研究方法和工具，定期大范围调研以获得各国IAPI流行特征，为预防和管理IAPI提供数据支持。

2 手术获得性压力性损伤的临床表现

2.1 逐渐变化的临床特征 研究发现，IAPI随着手术后时间会出现不同的临床表现，皮肤的完整改变可在手术后几小时内出现，由皮肤变色到变硬和组织坏死，典型的初始表现类似于烫伤，多出现于手术后72 h。在跟踪随访过程中发现患者受影响区域在手术后2～6 d可表现为局部瘀伤、水疱和坏死，逐渐形成一个全层伤口［1-2］。由此分析，IAPI在手术后72 h内主要表现为皮肤颜色改变的1期（发红）或深部组织损伤（紫色瘀伤或血疱）以及局部水肿变硬或水疱的2期，72 h后可进展为组织缺血、坏死，清创后逐渐成为3～4期的深度PI。

2.2 临床表现的判断争议 现在临床与手术室对判断IAPI存在3种争议：第一种认为应将手术后3 d内发生的PI统一判断为IAPI，追责于手术室。第二种认为只要是手术后6 d或7 d内发生的PI就归为IAPI，由手术室承担相关的管理责任。第三种认为应该在患者送达病房时交接皮肤，如果皮肤完整无颜色改变，此后再发生的PI与手术无关。作者认为可遵循美国明尼苏达州医院协会2013年颁布的“手术室中压疮预防的建议与指南”［15］，建议手术室人员在患者手术期间每1～2小时变换一次体位并检查主要受压部位皮肤，对有皮肤颜色或弹性改变的部位及时采取干预措施。手术结束后即刻从头到脚检查皮肤，手术护士与麻醉恢复室护士进行皮肤状况的交接并记录。患者麻醉清醒后被送达病房时麻醉恢复室护士与病房护士交接皮肤并记录，因为大部分IAPI是1-2期，只要发现及时，及时采取有效措施，绝大多数能够避免加深加重而危害到患者手术后的康复。对于在短时间内快速进展的PI个体，建议手术室和病房联合查房，共同分析讨论原因和整改措施。采用这种方法强化了过程管理，既可责任到人，及时发现患者皮肤出现变化的确切时间，又可及时采取措施预防浅部PI进展为深部PI。

3 危险因素及危险评估

3.1 危险因素研究 近年来对手术患者PI发生危险因素研究较多，但结果并不一致。Primiano等［4］研究了长时间手术期间患者发生PI的危险因素，结果发现术中体位改变、手术床垫、麻醉恢复室皮肤评估、男性与压疮发生有关。多元回归分析表明，有无使用泡沫垫和手术当日Braden计分较低是PI发生的预测因素。Fred等［5］研究了围手术期体温正常状态下IAPI发生的危险因素，结果发现手术时间、体位与 IAPI高度相关。Engels等［3］的研究发现，手术时间是IAPI的主要危险因素。Kim等［12］对2498例大手术患者进行病例对照研究发现，术前贫血、低蛋白血症、高乳酸血症、手术中失血、APCHEⅡ计分和PI危险评估Braden计分与IAPI有关，多元回归分析发现，术前低蛋白血症和高乳酸血症是预测IAPI发生的独立危险因素。台湾某教学医院对297例大手术患者的相关因素进行多元回归分析，发现年龄、麻醉类型、手术体位、手术类型、入院时Braden计分和护理时间是IAPI发生的共同作用因素，其中入院时Braden计分和手术中护理时间是IAPI发生的预测因素［11］。我国12所医院多中心研究1074例手术患者压疮发生的影响因素，多元回顾分析发现手术时间、皮肤水肿、使用矫形装置与PI发生呈正相关关系，危险比分别为3.33、20.78和17.41，预示手术时间越长PI发生危险越高，增加3.33倍，皮肤水肿和使用矫形装置者发生IAPI的危险分别增加20.78倍和17.41倍。Braden计分与PI发生呈负相关关系，预示分值越低危险越高［8］。我国湖北10所医院2652例手术患者的多元回归分析发现，皮肤状态、受压部位皮肤、肢体活动情况、手术体位是IAPI的危险因素，危险比为1.31～2.58，预示有这些因素的手术患者IAPI发生危险将增加1.31～2.58倍［7］。Vida等［10］对9527例手术患者的Meta分析结果显示，老年、男性、潜在疾病（心力衰竭、糖尿病）、低蛋白血症、手术时间、术前Braden计分、术中体位和麻醉类型与IAPI发生有关，由于未作多元回归分析，因此无法明确这些因素在IAPI发生中的危险程度。Tschannen等［16］纳入3225例手术患者进行队列研究，多元回归分析发现入院时Braden计分、低体重指数、血管活性药物使用剂量、住院期间多次手术、手术时间是IAPI的危险因素，能够预测IAPI的发生。Liang等［17］纳入16项手术患者有无糖尿病对PI影响的队列研究进行Meta分析，共计24 112例患者的对比结果显示，糖尿病增加IAPI风险1.77倍。Huang等［18］纳入120例手术患者进行队列研究，Logistic回归分析显示，手术时间是IAPI的危险因素。最近一项纳入18项原始研究的系统评价显示，镇静药、麻醉计分4～5分、血管活性药物、平均动脉压＜60 mmHg和（或）收缩压＜90 mmHg和（或）舒张压＜60 mmHg、吸烟、男性是PI的独立危险因素［19］。

分析上述文献，由于研究环境、对象、方法不同，所得危险因素也有差异，危险程度也各不相同，与IAPI发生相关的危险因素及其作用尚无一致结论。未来对各危险因素在IAPI中所发挥的作用还有待于进一步研究。

3.2 危险评估 由于很多患者手术前活动自如，营养摄入正常，并没有处于PI发生的危险状态，而在手术期间医师和护士专注于手术操作和生命体征监测，很少去预测PI是否会发生，据调研报告手术室护士应用量表评估PI危险只占患者数的12%［20］，主要使用Braden量表、Waterlow量表评估手术患者手术前后的PI发生危险［21-22］。新近有研究采用汉化的Munro量表对261例全身麻醉大手术患者于手术前、后进行PI发生危险评估，与Braden量表评估结果进行比较，发现Munro量表更适合用于手术患者的评估和PI风险预测［23］。但也发现一些问题，如Munro量表条目多，评估耗时多，在澳大利亚悉尼两家医院便利抽样调研70名手术室护士对手术中患者危险评估状况的结果显示，92%的手术室护士采用临床经验判断PI危险和是否需要采取预防措施，主要原因是使用量表评估耗时不便利，而临床经验判断省时方便［20］。所以研制简易评估量表成为IAPI危险评估的新热点，2016年巴西圣保罗大学教学医院的Lopes等［24］报告了一个新量表研制的方法和结果，通过专家函询和对115例手术患者的信效度检验，形成了一个包含手术体位、手术时间、麻醉类型、减压装置、肢体位置、合并症、年龄7个维度35项计分条目的量表，总分7～35分，分数越高IAPI越危险，≤12分为无危险，13～18分为中度危险，≥19分为高度危险，内容效度0.88，评定者间信度0.99，但未见敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和预测效度以及效标效度等重要指标的报告，其真实性和有效性还有待于完善。

4 结语与展望

综上所述，近年来随着对IAPI的关注，其流行特征和危险评估研究已取得了新的进展，但也存在局限性，未来的研究方向主要聚焦于：一是研究适合手术患者专用的调研工具［25］，定期多中心大样本调研，以获得各国或某地区有代表性的流行特征结果，为预防和管理提供依据。二是根据手术患者特点和危险因素研究结果研制简便易行、有良好信效度的危险评估工具［26］，方便手术室护士用较短时间评估患者IAPI危险，有针对性的采取预防措施，提高预防护理的有效性。三是需要进一步研究如何识别IAPI的监测方法［27］，以帮助手术室护士早期识别IAPI，早期采取干预措施。