不稳定性心绞痛合并糖尿病患者外周反应性充血指数与冠状动脉狭窄程度的关系

王 华，张大鹏

作者单位：100020北京，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心[王 华（医学硕士）、张大鹏]

0 引 言

近年来，多项研究证实血管内皮功能是冠心病发生、发展的一个重要环节。研究证实，血管内皮细胞功能在缺血性心脏病发病中具有重要作用［1-2］。内皮功能障碍是动脉粥样硬化的始动因素和中心环节，是动脉硬化向严重心血管终点事件进展的重要因素。有研究显示，冠状动脉急性缺血发作与冠状动脉内皮细胞功能障碍关系密切［3］。糖尿病患者心血管病的发病率高于非糖尿病患者，高血糖可使NO合成减少及生物学活性降低，进而导致血管内皮功能障碍，发生动脉粥样硬化［4］。因此，为探讨合并糖尿病的冠心病患者血管内皮功能与冠状动脉病变。本研究对我院住院的不稳定性心绞痛（unstable angina，UAP）患者进行外周反应性充血指数（reactive hyperemia index，RHI）检测，探讨合并糖尿病的UAP患者的血管内皮功能与冠状动脉病变情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年4月至2016年9月我院心内科住院的UAP患者300例，其中男210例、女90例，年龄30～84岁，平均（56.5±12.9）岁。所有入选患者的冠状动脉造影均符合冠状动脉狭窄≥50%，符合WHO诊断UAP标准。排除标准：心力衰竭（EF＜50%）、心肌病、严重瓣膜病、免疫系统疾病、偏瘫的脑血管病、血液病、严重肝病、肾功能不全、肿瘤、手指缺如等。

1.2 方法 将纳入的UAP患者根据是否合并糖尿病分为合并组（n=122）及非合并组（n=178）。所有入选患者均行冠状动脉造影检查，冠状动脉造影前行RHI检查，RHI＜1.67时提示内皮功能障碍；再依据冠状动脉造影结果进行冠状动脉Gensini评分，比较2组患者Gensini评分与RHI差异，以及RHI与冠状动脉Gensini评分、冠心病危险因素的数量和各生化指标的相关性。RHI检测采用EndoPAT-2000无创血管内皮功能检测仪（Itamar公司，以色列）对患者于晨起空腹状态下，服药前进行进行内皮功能检测。

1.2.1 冠心病危险因素 参考文献［5］方法对于冠心病危险因素进行判定。其中设定男性、绝经期女性、早发冠心病家族史（一级亲属男性＜55岁、女性＜65岁）、吸烟（≥5支/d未戒烟）、高血压［血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或服用降压药］、2型糖尿病（空腹血糖＞7.1 mmol/L或服用降糖药物）、高脂血症为冠心病危险因素。

1.2.2 UAP诊断标准 采用加拿大心血管病学学会心绞痛分级进行诊断。静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，且持续时间通常＞20 min以上；初发心绞痛：1个月内新发心绞痛；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作频繁、时间延长；变异性心绞痛：通常是自发性，一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死；梗死后心绞痛：心肌梗死后1个月内发作心绞痛［6］。

1.2.3 2型糖尿病诊断标准 典型糖尿病症状加上任意时间静脉血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血浆葡萄糖水平≥7.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖水平≥11.1mmol/L［7］。

1.2.4 冠状动脉造影方法及冠状动脉病变程度评价 采用常规股动脉穿刺或桡动脉穿刺方法行选择性冠状动脉造影检查。采用Judkins法行选择性左、右冠状动脉造影，评价左主干、回旋支、前降支、右冠状动脉及其主要分支的狭窄程度。采用Gensini积分法评价冠状动脉病变程度。对每支冠状动脉血管病变狭窄程度进行定量评定，狭窄程度以最严重处为标准，狭窄直径＜25%计1分、≥25%～＜50%计2分、≥50%～＜75%计4分、≥75%～＜90%计8分、≥90%～＜99%计16分、≥99%计32分［8］。根据不同冠状动脉分支将以上得分乘以相应系数。左主干病变：得分×5；左前降支病变：近端×2.5，中段×1.5；对角支病变：D1×1，D2×0.5；左回旋支病变：近端×2.5，远端×1；后降支×1；后侧支×0.5；右冠状动脉病变：近、中、远和后降支均×1。各病变分支得分总和即为患者的冠状动脉病变狭窄程度总积分［8］。

1.2.5 RHI测试要求 内皮功能检测在患者入院第2天上午空腹进行，晨起停服长效硝酸酯类药物。在光线暗、温度适宜的房间内平卧10 min。检查当天禁食，避免锻炼，禁止服用任何高剂量维生素C饮料、保持安静。患有急性疾病（发热、流感等）患者应推迟测试。

1.3 统计学分析 采用SPSS22.0统计分析软件。计量资料以（均数±标准差）形式表示，两组间比较采用独立样本t检验，冠状动脉Gensini评分三组间的两两比较采用Bonferroni法校正检验水准，以P≤0.017认为两两比较有统计学差异。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。冠状动脉Gensini与RHI的关联采用多重线性回归分析，以校正其他因素影响。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料比较 合并组RHI显著低于非合并组患者，冠状动脉Gensini评分显著高于非合并组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其他指标组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组不稳定性心绞痛患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of unstable angina patients

2.2 合并组患者冠状动脉Gensini评分与RHI水平 Gensini评分31～59分患者RHI（1.64±0.28）及≥60分患者 RHI（1.58±0.32）均显著低于≤30分患者（1.78±0.23），差异均有统计学意义（P＜0.05）。3项及以上危险因素的冠心病患者RHI明显低于具有2项及以下危险因素者［（1.49±0.43）vs（1.63±0.29）］，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 合并组患者影响RHI的多因素分析 多重线性回归结果显示，吸烟、FBG、HbA1C、冠状动脉Gensini评分、具有危险因素数量均为RHI的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 本组不稳定性心绞痛合并糖尿病患者外周反应性充血指数影响因素Table 2 Influence factors of reactive hyperemia indexes for the patients with unstable angina

3 讨 论

既往有研究纳入1852例连续行冠状动脉造影患者，探讨Gensini评分与糖代谢及胰岛素抵抗的相关性发现，血糖与Gensini评分和冠心病患病率相关［9］。还有学者分析了冠状动脉病变血管数量、完全闭塞血管比例以及Gensini评分后发现，冠状动脉血管的严重程度随空腹血糖水平升高而增加［10］。Woo等［11］对冠心病患者行冠状动脉造影和Endo-PAT检测，并发现冠状动脉复杂病变患者的RHI显著低于简单病变者。本研究分析了300名CHD患者的冠状动脉造影结果，发现合并糖尿病患者冠状动脉Gensini评分较不合并患者明显增加。Gensini积分增加多提示冠状动脉复杂病变，会导致经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄率增加。

高血糖可使NO合成减少及生物学活性降低，进而导致血管内皮功能不全。血管内皮损伤时使内皮完整性及功能受损，导致胰岛素转运障碍，出现高胰岛素血症。高胰岛素血症直接作用于内皮细胞，导致内皮功能障碍，两者互为因果，形成恶性循环。同时，这些病理改变可诱发动脉粥样硬化和微血管病变，如冠心病、脑梗死等多种并发症。Knapp等［12］报道，糖尿病对内皮细胞的影响涉及多种改变，包括高血糖、脂肪酸氧化、一氧化氮减少、氧化应激、炎症活化和屏障功能改变等。在糖耐量减低及空腹血糖受损人群中即存在内皮功能障碍。Natalie等［13］报道，合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者由乙酰胆碱诱发的内皮依赖性血管舒张反应显著降低。Hamburg等［14］开展的一项关于1957例第3代人群的研究证明，RHI与多种心血管危险因素之间存在明显负相关，包括男性、体重指数、糖尿病、吸烟等。Kang等［15］发现，Endo-PAT指数与心血管危险因素的数量呈负相关。本研究结果也提示合并糖尿病的UAP患者存在更严重的内皮功能障碍；且内皮功能障碍随着血糖的增高而加重。同时随着血糖的增高，冠状动脉病变更加严重。

综上，临床中应注重合并糖尿病冠心病患者的血糖和内皮功能情况，并给予积极地控制血糖、改善内皮治疗，从而降低冠心病患者的心血管事件，对冠心病的二级预防和治疗具有重大的临床意义。接下来研究将进一步对这些合并糖尿病的冠心病人群进行长期随访观察，以评估这些人群的内皮功能和心血管事件的相关性。