ICF-CY在学龄前听障儿童构音障碍干预的个案研究

范慧敏 刘巧云 金黎明 郭强

1 背景

听觉是儿童学习语言、知识和融入社会的重要通道，听力损失可能会影响儿童教育和社会交往的参与。听力损失会阻碍儿童通过听觉系统获取外界的有效刺激，影响听觉中枢的发育[1]。此外，由于言语系统缺乏听觉信息的输入，也会导致听障儿童言语系统发育迟缓，出现言语表达问题。因此，听障儿童通常会出现言语能力发育不良问题，通常表现为呼吸控制不佳和构音运动障碍，在言语中出现不恰当的、频繁的停顿，言语流畅度差，语速缓慢[1～3]。在构音语音上常出现构音位置和构音方式错误，表现为声母发音错误、遗漏和替代，如舌前音替代舌后音，前后鼻音混淆等。听障儿童由于语言获得困难，也会影响其与他人沟通的能力，出现语言功能发育迟缓；同时会对儿童的日常生活造成严重影响，造成孤独、孤立和沮丧感[4，5]。因此，对听障儿童的构音语音能力和语言功能进行全面的评估至关重要，及时进行言语语言训练，提升儿童的言语构音能力、词汇理解和命名能力，以及语言表达能力和人际交往能力[2，6～8]。

《国际功能、残疾和健康分类》(international classification of functioning，disability and health， ICF）提供一种统一和标准的语言描述健康状态，用以收集数据和检验临床效果，是由世界卫生组织（WHO）开发的用于解决在生活背景下，个人健康状况相关功能和残疾的框架。《国际功能、残疾和健康分类》（儿童与青少年版）(international classification of functioning，disability and health，children and youth version，ICF-CY）是基于儿童与成人的差异，在ICF的基础上增添项目，用于描述儿童和青少年的功能和健康状况[9～11]。

在进行听力补偿或听力重建的前提下，对听障儿童进行康复训练，有助于其最大程度地回归社会。为了提升个人重要的功能水平，帮助其参与有意义的活动，促进同伴关系，并建立良好的个人和家庭关系[12]。本文以ICF-CY模型为基础，对1名听障儿童的功能水平进行分析，并制订相应的康复训练计划[13]。

2 材料与方法

2.1 一般性材料

陈某，男，2015年9月18日出生，父母听力正常。该儿童为一级听力障碍（≥90 dB HL），2019年1月双耳植入人工耳蜗，补偿效果为最适。同月进入康复机构学习。母亲孕期40周，顺产，怀孕及生产过程无异常。父母非近亲结婚，家族无遗传病史。该儿童在新生儿期健康情况良好，未出现异常，无既往病史。

2.2 方法

由1名具有专业资质的康复师指导家长填写自编《儿童和家庭基本信息登记表》、《儿童现状描述表》，用于获取儿童及家庭基本信息、医学诊断结果（包括障碍类型及障碍程度，视力、听力、感觉、听觉、言语、认知以及运动等功能诊断结果）、儿童生长发育史及康复史等资料。

基于ICF-CY理论框架，采用刘巧云等编制的《普通话儿童语言能力临床分级评估表》（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF），由2名具有专业资质的康复师按照指导语对儿童进行评估，语言评估内容包括基本沟通技能、语音感知、语音产生、词语理解与命名、句子理解与表达、综合运用6个方面。

采用言语障碍测量仪对儿童的言语嗓音功能进行评估，使用构音障碍康复训练仪进行构音语音能力评估，并对儿童的下颌、唇和舌等发音相关的部位进行感觉运动功能评估。

3 结果

3.1 构音相关生理结构

该儿童头面部、眼部结构发育无异常；下颌、唇、舌、上颚等口部结构完整，声带、喉部结构无异常；外耳结构无异常。

3.2 功能评估

3.2.1 嗓音功能 该儿童持续稳定的发声时间为5.7 s，呼吸支持能力、呼吸与发声协调能力正常；持续、旋转地发/1/音的最长时间为4.8 s，呼吸与发声协调能力、言语呼吸控制能力正常；声带振动频率为322次/s，音调及音调控制能力存在中度损伤。舌向前和向后运动能力正常，口腔共鸣功能正常。

3.2.2 感觉和运动功能 口部感觉得分为88%，儿童较喜欢被刺激的感觉，口部感觉为轻度损伤；下颌运动得分为94%，运动正常并有良好的控制能力，下颌运动无损伤；唇运动得分为100%，运动正常，并有良好的控制能力，唇运动无损伤。

3.2.3 构音功能 已掌握声母13个，根据声母习得顺序，该儿童第一阶段已习得的声母有/b、m、d、h/，第二阶段已习得/p、t、k、n/，未习得/g/，第三阶段已习得/f、j、q、x/，第四阶段未习得/l、z、s、r/，第五阶段已习得/zh/，未习得/c、ch、sh/，相对普通同龄儿童声母音位习得能力无损伤；已掌握声母音位对21对，声母音位对比能力无损伤；构音清晰度为55.26%，构音语音能力轻度损伤。

3.2.4 语言能力 将该儿童的得分与MCELF参考标准对照，得知儿童的语言能力等级及达标情况，见表1。

表1 普通话儿童语言能力等级及达标情况

由表1可知，该儿童5项主测验中，词语命名达标；词语理解、句子理解、句式仿说、看图叙事4项未达标；4项辅助测验中，前语言沟通技能通过，语音感知、语音产生、模仿句长3项未达标。整体来看，该儿童有一定的语言能力，具备基本的语言沟通技能，语言理解能力中句子理解能力较好，但词语理解欠佳，被动语言表达能力（如复述、模仿）及主动语言表达能力均较弱。

3.2.5 认知能力 ①注意力 该儿童能较好地集中注意力，但维持注意的能力较差，不能很好地忽略外来或不重要的其它刺激。分配注意力的能力较差，不能同时进行两种不同的活动。转移注意的能力较好，在一项活动结束时能很快地将注意力转移到下一个活动中。②记忆力 该儿童记忆力较好，在训练和学习过程中能快速识别和记忆学习内容，并能较好保持，结束时能准确复述或描述学习内容，很好地回忆和复述学过的知识。

3.3 活动和参与

根据该儿童在日常生活中的活动观察发现，在与同龄人的沟通中，能参与其他孩子的活动，能与治疗师进行简单语句沟通。在班级学习和团体活动中能快速掌握学习的知识和内容，并且与组织者保持良好的互动。

在一对一交流中，儿童能进行简短的对话，在谈话过程中能集中注意力，专注地倾听同伴讲话，但有时由于理解能力较弱等原因，不能迅速掌握谈话内容，因此，在交谈过程中缺乏恰当的回应，如在同伴提问时保持沉默。在谈话过程中主要以被动回答为主，很少主动发起谈话，且不能在谈话过程中保持较好的轮流，不能连贯地表达自己的意思。

3.4 环境和个人因素

3.4.1 家庭环境和家庭支持 该儿童共有5名家庭成员，包括父母和两位姐姐，主要照顾者为母亲。在家中能独立完成部分生活活动，如吃饭、上厕所等。家庭生活及社会生活中以普通话为主。父母对于儿童语言能力的康复有较高的期望，在家会主动对儿童学习和训练的内容进行复习。

3.4.2 幼儿园环境 该儿童目前在小小虎幼稚园进行干预，每周进行5次个体训练及每日参与班级集体课程活动。幼儿园中有良好的康复环境，班级同学为相似年龄或相似言语语言功能的听障儿童，且集体课程的设计针对儿童的能力等级进行分层、分级教学，与儿童现有的能力相符。定期对儿童进行阶段性评估，以了解儿童的康复情况和个体能力的变化。个体训练的内容会根据儿童训练表现和评估结果进行调整。因此，儿童的康复环境良好，且获得康复支持的主要来源为幼儿园。

3.4.3 个人因素 该儿童性格内向，很少主动与他人交谈，不会主动表达自己的感受和观点。儿童的情绪稳定，能很好地听从康复师及教师的指令，未表现出问题行为。

3.5 干预建议

基于儿童目前的言语功能水平，结合儿童言语语言发育规律，为儿童制订了干预计划。儿童的构音能力评估结果表明，该儿童主要表现为构音清晰度较低，因此训练内容主要为声母构音清晰度训练，参考声母音位习得顺序为儿童制订相应的短期和长期目标。

3.5.1 短期目标 一个月内掌握/l/和/g/的构音，能准确发音，能准确复述相关的双音节和三音节词语，正确率达80%以上。

3.5.2 长期目标 6个月内习得第4阶段的声母/l、z、s、r/，能准确发音，能复述相关双音节、三音节词，正确率达80%以上。语言沟通能力提升，能复述11个字长的句子，在与人交流时能说出7个字长以上的句子，能自主发起谈话。

3.6 干预方案

建立清晰的发音，首先基于儿童的生理和解剖基础，提升该儿童的口部运动能力。评估结果显示，该儿童的口部感觉处于轻度损伤，因此，应增强口部感觉的刺激训练，如刷擦口部等。

根据声母的发音部位及发音方法，纠正儿童的错误发音，然后进行音位习得训练，帮助儿童学习单音节、双音节和多音节词。将儿童容易混淆的音位对进行强化训练，进一步巩固习得的声母。

儿童在日常学习活动外每周进行5次干预，每次30分钟，共干预20次。在干预过程中对儿童的语音清晰度进行监控，如表2。

表2 儿童构音治疗实时监控表

在训练与日常生活中，康复师和家长使用简单易懂的口语与儿童交流，提升儿童与人沟通谈话的能力。同时，严格要求儿童的语音清晰度，及时纠正错误[14，15]。

3.7 干预总结

儿童在为期1个月的康复训练后，能熟练掌握音位/g/和/l/的发音，正确率达80%以上，能熟练掌握/l/的双音节词和三音节词，正确率达80%以上，能熟练掌握/g/的双音节词，如果酱、瓶盖，三音节词前词语，如故事书，割草机等，正确率达80%以上，能说出/g/的三音节词中和三音节词后的词语，正确率为50%～75%。能完整说出“**里面有**和**，**里面有**，没有**”的句式，正确率达80%以上。能复述三条件短语“**在**做**”。

4 讨论

听力障碍是导致儿童言语异常的一个过程，主要体现为听力系统和言语系统之间的关系。婴儿在出生后，听觉和语言系统之间相互联系，婴儿通过听觉系统获取外界的声音信息，这些声音信息对后期言语能力的培养至关重要。外界信息持续刺激听觉神经，由听觉神经传至听觉中枢，刺激不断地累积和巩固，形成习惯性的反映，逐步完善言语系统。听力障碍儿童由于该通路的阻碍导致外界信息无法有效接收，从而影响儿童的言语表达能力的发展[16～18]。

儿童的言语语言康复应当综合儿童现有的能力，根据其评估进展进行全面和动态的调整。本研究基于ICF-CY的模型，结合构音和嗓音训练仪对儿童的构音嗓音能力，结合MCELF语言评估表对儿童的语言能力进行了评估，并对儿童的身体结构及功能、活动参与及环境因素等方面对其进行了全方位的分析，尽可能客观、多元地反映儿童的功能水平和参与情况。结果显示儿童在身体结构上进行了人工耳蜗植入手术，其它生理结构无器质性损伤。在能力方面，儿童的呼吸支持能力、呼吸与发声协调能力、言语呼吸控制能力及口腔共鸣功能正常，音调及音调控制能力存在中度损伤。在构音方面表现为下颌、唇感觉运动能力正常，口部感觉轻度损伤；构音语音能力相较于普通同龄儿童音位习得、对比能力无损伤，但构音清晰度较低，表现为构音语音能力轻度损伤。在语言能力上表现为词语理解、句子理解、句式仿说看图叙事的语言功能未达同龄普通儿童水平，具有基本的语言沟通节能，但主要表现为被动的语言表达而缺乏主动的语言表达能力。该儿童具有一定的学习能力，记忆力良好，但在学习时缺乏注意维持和分配的能力。在日常的学习生活活动中，能较好地参与到班级和同学的活动中，但在一对一的交流中缺乏互动和主动表达的能力。其所处的环境较好，有助于儿童的言语语言康复。因此，从儿童的身体结构和功能的角度出发，还考虑儿童的活动和参与、环境和个人因素等不同层面的问题对儿童提出了针对性地康复建议。

ICF-CY模式从结构、功能和参与以及环境角度对儿童的言语语言康复提出建议，能更加详细、全面地评估儿童的问题。结合家庭因素对儿童的言语语言发展的影响，在训练内容中结合家长的角色，能更好地提升儿童的综合能力[19]。本研究基于ICF-CY模式对听力障碍儿童的构音障碍提出了初步的干预建议并实施，实现了有效的干预效果。仍需要长期对儿童的言语语言能力进行监控，扩大临床案例进行相关研究探讨。