1例小细胞肺癌误诊为肺脓肿诊治分析

韩英杰 张卫锋 任占良 任小朋 张泳

小细胞肺癌是肺癌的一个未分化癌病理学分型，属于肺神经内分泌细胞癌，恶性程度高，早期易发生转移。有研究指出，小细胞肺癌作为肺癌常见类型之一，其发病率占肺癌总数的18%～28%[1]。现结合我院1例小细胞肺癌误诊为肺脓肿病例进行分析，以期提高临床医师对肺癌的认识水平，避免误诊。

临床资料

患者：陈某某，女性，46岁。入院前20天，患者出现咳嗽、咳痰，少量白痰，伴有左侧胸背部疼痛及胸闷、气短，到当地乡镇医院按支气管炎治疗，效果不佳；入院前8天，咳嗽、咳痰症状加重，伴有间断发热，最高体温达38.5 ℃。行胸部CT检查示：双肺支气管炎伴感染，左下肺脓疡形成可能，左侧胸腔积液。经治疗后患者病情改善不明显，遂转入我院。病程中患者无咳黄痰及腥臭脓痰、痰中未见血丝。既往有希恩综合征病史20余年，近1个月体重下降约5 kg。入院查体：一般情况可，慢性病容，呈贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，触诊左侧呼吸运动度差，叩诊左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音低，未闻痰鸣音及湿性啰音，余查体阴性。入院胸部CT检查：左肺多发脓腔伴气液平面、左肺下叶肺不张，考虑肺脓肿、左侧胸腔积液、纵隔淋巴结肿大。血常规检查示：白细胞计数 15.73×109/L，中性粒细胞占比 88.1%，中性粒细胞计数 13.85×109/L，红细胞计数 3.31×1012/L，血红蛋白含量93 g/L。入院初步诊断：左下肺脓肿。入院后完善检查，予以抗感染(头孢哌酮钠舒巴坦钠)、化痰及雾化等支持治疗，痰培养未见致病菌。5 d后复查血常规示：白细胞计数14.51×109/L，中性粒细胞占比84.9%，中性粒细胞计数12.33×109/L，红细胞计数3.11×1012/L，血红蛋白含量90 g/L。遂改为美罗培南抗感染治疗，1周后复查血常规示：白细胞计数10.46×109/L，中性粒细胞占比84.5%，中性粒细胞计数8.85×109/L，红细胞计数2.91×1012/L，血红蛋白含量82 g/L。复查胸部CT示：左肺多发脓腔伴气液平面、左肺下叶肺不张，较前病灶内气体减少，双侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。支气管镜检查示：左肺下叶支气管黏膜明显充血，左下肺叶基底段可见白色脓栓，堵塞气管。病理活检报黏膜慢性炎症。鉴于保守治疗效果不佳，遂行左肺下叶切除术+胸膜纤维板剥脱术。术后病理诊断提示左肺中央型小细胞肺癌。该患者手术前后各项检查结果如图1所示。

讨 论

一、误诊原因分析

1.临床症状缺乏特异性：肺癌的临床表现多为咳嗽咳痰、痰中带血、刺激性干咳等，然而这些症状并非肺癌所特有，是大多数肺部疾病所共有的。部分中央型肺癌阻塞支气管，引起远端肺的化脓性感染或癌肿中心液化坏死、继发感染，导致脓肿形成，症状表现与肺脓肿极为相似；而且由于抗生素的应用，急性肺脓肿发病率已明显降低，以高热、咳嗽、咳腥臭脓痰为典型表现临床相对较少，容易导致误诊。

2.过分依赖实验室检查：由于肺脓肿患者血常规主要表现为白细胞计数明显升高，且分类较高，呈类白血病反应，提示存在严重感染，考虑为炎性疾病，却忽略了部分肿瘤患者也可有类白血病反应的情况[2]。该患者更换为美罗培南抗感染治疗后，体温得到控制，血常检查规示白细胞计数下降，考虑按肺脓肿治疗有效，导致误诊[3]。

3.影像学表现鉴别诊断困难：肺脓肿早期CT影像表现为较高密度的实变影像，边缘较为模糊，随着进一步进展，呈现为实变性肺组织以及其中的相应空洞与气液平面；而一些肺癌阻塞支气管，引起远端肺的化脓性感染或癌肿中心液化坏死、继发感染，导致脓肿形成，影像上变现为肿块轮廓规则、边缘整齐、分叶不很显著、密度均匀、未见毛刺等恶性肿瘤征象，与良性肿瘤极为相似，从而出现了误诊。

4.术前未获得病理资料：肺癌确诊主要依靠病理学检查，目前常用获得组织标本方式有支气管镜直视下活检、支气管超声导向鞘引导下经支气管肺活检术、CT引导下经皮肺穿刺或PET-CT检查明确诊断[4]、内科胸腔镜胸膜活检及外科胸腔镜肺活检等。对于一些术前肺活检困难的患者，还可行术中冰冻切片检查，一方面可避免误诊，另一方面也利于制订合理的手术方式。该例患者由于术中未做冰冻检查，导致手术方式欠佳，未行系统淋巴结清扫术，未达到肿瘤根治，影响了患者预后，虽然术后采取了放化疗补救措施，但结果如何，有待进一步观察。

图1 小细胞肺癌患者手术前后各项检查结果。A.治疗前CT检查；B.经治疗后复查CT；C.支气管镜检查结果；D.支气管镜活检病理结果；E.行左肺下叶切除手术后病理报告(HE×400)；F.术中所见肿瘤组织

5.对肿瘤组织的形态认识不足：在镜下，肿瘤组织常被描述为菜花状、乳头状、息肉状或结节状等。但也有例外，该患者在镜下表现为表面光滑的组织，让人误诊为脓栓或良性肿瘤，术后病理切开支气管，取出后才发现是表面光滑而根部为凹凸不平的软组织块，病理检查显示为癌组织，由于其堵塞支气管，从而导致肺脓肿。

二、预肪误诊对策

目前肺癌发病率在恶性肿瘤排名中位居第一，近年有不断上升趋势，且患病人群不断年轻化，给人类的健康造成极大的危害[5]。结合以上所述，笔者认为应从下面几方面着手，避免误诊。

1.加强对肺癌的认识：加强临床医师对肺癌临床表现及影像学特征的认识，并注意与肺结核、肺脓肿、肺囊肿、包裹性脓胸的鉴别。临床若确诊困难，可一边治疗，一边寻找辅助检查依据，必要时请相关科室进行多学科会诊讨论，以免误诊，延误病情。

2.对于临床表现为肺脓肿、年龄偏大、伴有反复肺部感染病史的患者，或有肿瘤家族病史，经内科抗感染治疗效果不佳，或难以排除阻塞性(癌)肺脓肿的患者，应多次痰培养、痰找脱落细胞，查肿瘤标志物等，利于早期诊断。

3.对于疑似肺癌而无典型特征者，可通过CT和纤维支气镜检查结果，或 CT/B超引导下经皮肺穿刺等技术联合检测，取得组织学诊断，以期达到提高诊断准确率、及早治疗、改善预后的目的，避免误诊、误治[6]。

4.如采取以上措施仍不能确诊者，应早期剖胸探查，并术中冰冻检查，进而指导手术方式。