优化术中护理措施对全腔镜食管癌手术患者快速康复的作用

严俊丽 张建友 王林 施庆彤

食管癌作为我国常见的肿瘤，手术是重要的治疗方式。食管癌手术时间长、创伤大。全腔镜手术治疗目前已在诸多医院常规开展，有效减少了手术创伤[1]。由于食管解剖结构邻近诸多器官，手术会影响较多器官，术后并发症发生率较高。因此，积极重视食管癌全腔镜手术患者的围术期管理，尤其是围术期护理，降低并发症发生率，改善患者预后[2]。缩短手术时间、减少手术创伤可以有效降低食管癌术后并发症的发生率，促进患者的快速康复。我们通过术中优化护理措施进行术前预置营养管，降低了鼻肠管置入时的副损伤，有效缩短了手术时间；加强保温，避免了手术期间的低体温，减少了术后肺部并发症的发生，降低了炎症因子水平，取得了较好的临床疗效，现总结如下。

对象与方法

一、临床资料

选取2016年1月—2017年12月扬州大学附属医院行全腔镜食管癌根治术的患者70例，年龄36～79岁。根据随机表法分为两组：实验组(n=42)和对照组(n=38)。

1.纳入标准：①胃镜检查结合活检病理结果诊断为食管鳞癌；②心肺功能、凝血功能、肝肾功能等重要脏器功能可耐受手术；③胸部CT检查未发现侵犯重要血管或重要脏器；④行胸腹部CT或PET-CT检查未发现有远处转移；⑤患者或其家属签署知情同意书。

2.排除标准：①肿瘤侵犯重要血管或重要脏器，无法行根治手术；②患者有严重心肺、凝血等功能障碍；③出现远处转移；④出现吻合口瘘、乳糜胸等严重并发症；⑤依从性差。

二、方法

1.置管方式：鼻肠营养管为纽迪希亚公司产品，长度145 cm。①对照组置管时机和方法：术中由一名专职护士按常规、遵医嘱在手术医生切除肿瘤且吻合完毕后进行鼻空肠营养管的放置。将营养管用石蜡油充分润滑后经鼻插入食管，术者在腹腔触及后，与护士配合将营养管循导丝向胃肠方向送入，插入空肠距屈氏韧带40 cm输出袢内，由术者捏住空肠部鼻肠管，护士边注入无菌生理盐水边拔除导丝。②实验组置管时机和方法：麻醉医师在进行气管插管后未固定前，利用喉镜将会厌部挑起，将营养管从鼻腔插入放在食管入口处固定，待肿瘤切除且吻合完毕后，与术者配合将营养管送至空肠距屈氏韧带40 cm输出袢内，拔除导丝。

2.保温方式。①对照组：患者推入手术间至手术床后，常规覆盖棉被，维持室温在23～25 ℃，使用常温消毒液进行消毒，左侧卧位行胸部切口时，常规使用棉被覆盖腹部及下肢；平卧位行腹部和颈部切口时，常规使用棉被覆盖下腹部和下肢。不使用输液加温仪进行输液。②实验组：患者推入手术间至手术床后，除常规覆盖棉被外，同时将室温调至25 ℃以上，在40 ℃温箱中保温消毒液，待完成消毒铺巾后将室温调回23～25 ℃，缝合手术切口前再将室温调至25 ℃以上。患者取左侧卧位行胸部切口时，使用吹风型保温毯保温覆盖腹部及下肢，调节温度为36 ℃持续吹风加热；平卧位行腹部和颈部切口时，使用吹风型保温毯保温覆盖下腹部及下肢，调节温度为36 ℃持续吹风加热，使用输液加温仪进行输液。

3.体温监测：气管插管成功后，使用监护仪携带的腔道体温探头在鼻咽部监测中心体温。

4.炎症因子监测：麻醉开始前抽取患者静脉血，手术结束后24 h再次抽取患者静脉血。采用酶联免疫吸附法检测患者麻醉前和手术结束后24 h肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive proten，CRP)和白介素6(interleukin，IL-6)水平的变化。

三、观察指标

术中观察两种方法首次置管成功率和操作时间(从营养管进入鼻腔开始计时至送达目标肠管的时间)，记录鼻腔出血和会厌部水肿的发生情况。监测并记录插管成功后、手术1 h、手术2 h和手术结束时鼻咽部的温度。记录两组患者术后肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭发生的情况，以及麻醉开始前、术后24 h炎症因子(TNF-α、CRP和IL-6)水平的变化。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者置管时间和置管并发症比较

术中两种放置营养管方法比较，实验组插管时间明显较对照组缩短(P<0.05)。在并发症发生方面，实验组发生鼻腔出血1例，对照组5例；实验组发生会厌部水肿2例，对照组7例(表1)。

表1 两组患者置管时间和置管并发症比较

二、两组患者不同时间点鼻咽部温度比较

在插管成功后和手术1 h两个时间点，两组患者的鼻咽部温度比较差异无统计学意义(P>0.05)；而在手术2 h和手术结束时两个时间点，实验组鼻咽部温度明显高于对照组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者不同时间点鼻咽部温度比较(℃)

三、两组患者术后肺部并发症发生率比较

实验组患者肺部感染、肺不张和呼吸功能衰竭发生率明显低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者术后肺部并发症发生率比较[n(%)]

四、两组患者手术前后炎症因子水平比较

两组患者麻醉前炎症因子(TNF-α、CRP、IL-6)水平比较差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h，实验组的炎症因子(TNF-α、CRP、IL-6)水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者手术前后炎症因子水平比较

讨 论

随着现代医学的迅速发展，肠内营养用于支持治疗消化道肿瘤等疾病的术后患者已成为共识[3-4]。目前，临床上一般常用的安置胃管及鼻空肠营养管方法是在术前将鼻空肠营养管插入胃管尖端，同时送入胃腔，在手术过程中再由胃残端拖出分离，待吻合完毕后再将胃管及营养管各自送至胃腔和空肠。这种方法的优点是置管位置准确，但是这种方法对于癌症患者来说，术前安置胃管及肠营养管有引起肿瘤细胞脱落种植、转移的可能。术前对清醒患者进行置管，对手术患者无论是心理还是生理都是极为不适的，而且曾有导管误入气管的报道。

根据咽喉部解剖特点，肌性结构的食管紧邻气管后方偏左。正常气管导管的插入途径为：口→咽峡→口咽部→喉咽部的上部→喉口→入喉→入气管；鼻空肠营养管插入途径是：鼻→鼻咽部→口咽部→喉咽部全部→食管→胃→空肠。由以上两条插管途径可见，气管导管与肠营养管在口中共用通道是口、咽和喉部，而我们在手术中气管插管的全麻状态下置入肠营养管的障碍处也在于此[5]。由于全麻患者无法完成吞咽等动作来配合营养管置入，而且气管导管在咽喉部会阻碍营养管的下行。因咽上部有气管导管的存在，经常导致营养管从咽峡返回盘踞于口腔，导致插管失败。这样置管时间过长，准确率低，无明确方向性致使误插营养管发生率高，反复盲插导致咽喉部组织水肿加重插管难度，还会引起鼻腔出血等并发症。

实验组选择在气管插管后立即将营养管从鼻腔插入置于食管入口处，麻醉医师在进行此项操作时，手术医师同时进行患者皮肤消毒、铺巾等操作，无需手术医师停下等待；在断胃时也不必退管，减轻了巡回护士的工作量，提高了工作效率，显著提高了一次插管成功率；吻合后与手术医师配合可以快捷、方便地将营养管下行送至空肠，节约了手术时间，并保证了手术的连贯性；避免因反复盲插刺激咽喉部给患者带来的麻醉苏醒后的咽部不适，同时明显减轻反复尝试带来的鼻黏膜损伤。有研究指出会厌部清洁与肺部感染有密切相关[6]，鼻肠管插管引起的会厌部水肿会增加局部发生感染的可能性，进一步增加肺部感染发生的可能。鼻腔出血会影响术后鼻部纤毛的运动，增加呼吸系统的并发症发生率[7]。肺部并发症发生率与手术时间有明确的相关性，即手术时间越长，肺部并发症发生率越高，缩短手术时间可减少肺部并发症的发生[8]。

人体核心体温低于35 ℃称为低体温[9]。麻醉手术过程中的低体温是一种临床上常见的并发症[10]。全腔镜食管癌手术即为胸腔镜联合腹腹腔镜进行食管癌手术，因其创伤小、术后疼痛轻等优点，在临床工作中已得到了较为广泛的使用。但在进行胸腔镜和腹腔镜手术期间需使用常温的CO2气体分别建立人工气胸和人工气腹。食管癌手术时间长，高流量的CO2气体经体内排出会携带大量的热量，导致核心体温下降；术中补液量多，手术期间输入大量常温液体使全腔镜食管癌手术期间极易发生低体温[11]。另外，麻醉药物通过扩张全身血管和抑制机体的温度调节，使患者的体温低于35 ℃，处于低体温状态[12]。

低体温状态会导致呼吸道黏膜破坏，引起气道分泌物增加；同时，低体温状态可引起患者呼吸频率下降和呼吸幅度降低，抑制呼吸功能，进而对咳嗽反应敏感度下降。气道分泌物增加和咳嗽反应减弱会增加肺部感染的发生率[13]。

低体温状态会引起肺组织分泌的促炎症因子释放增加，肺部感染等肺部并发症发生率升高。当患者低体温情况持续存在并出现加重，肺组织分泌的促炎症因子释放将明显增加，引起全身炎症反应，明显抑制呼吸功能，进而引起呼吸衰竭[14]。本研究中实验组肺部感染、肺不张和呼吸功能衰竭发生率明显低于对照组，同时实验组术后24 h时TNF-α、CRP、IL-6水平均低于对照组(P<0.05)，说明优化术中护理措施，纠正低体温降低了患者体内的炎症反应程度，降低了术后呼吸系统并发症的发生。分析原因如下：一是通过术中各种保温护理措施降低了术中体温丢失，减轻了机体的应激反应[15]；二是低体温会引起机体IL生成量增多，提高中性粒细胞的吞噬能力，造成机体内炎症因子及抗炎因子水平失去平衡，增加患者体内的炎症反应程度[16-17]。

室温明显低于核心体温、大量输入室温液体、高流量的CO2携带大量热量、全麻药物导致血管扩张引起散热的增加和抑制体温的调节功能是目前公认引起术中低体温状态的原因。保温和增温是解决以上原因的主要措施，本研究使用暖风机对患者体表进行加温，较常规棉被覆盖，除被动保温外还可以达到主动加温的效果[18]。食管手术常常涉及颈部、胸部和腹部三个部位，消毒面积大、时间长，消毒时不能进行任何覆盖，容易出现热量丢失，消毒时使用加温的消毒液可减少热量的丢失。输液加温仪提高输入液体的温度，避免输入体内的室温液体大量吸收机体的热量[19]。本研究术后2 h 实验组鼻咽部温度明显高于对照组，食管癌手术时间基本都在2 h以上，采取联合保温措施可有效预防低体温状态的发生。

综上所述，在快速康复理念的指导下通过优化营养管置入方式减少插管失败率、缩短插管时间、减少并发症发生率、提高术后舒适性，以及减少肺部并发症的发生率。同时，进行综合的保温措施，明显提高手术2 h后的核心体温，避免发生低体温状态，有效降低呼吸道并发症的发生率，促进患者的快速康复，该方法值得推广应用。