超声误诊膀胱Ca术后，回肠代膀胱结石1例报告

尹淑荣

（重庆西南铝医院 超声科/病理室 重庆 401326）

1 临床资料

患者，男，79岁，退离休人员，已婚，因确诊“膀胱癌”13+年，咳嗽、咽痛3天。入院。入院情况：入院前13+年，患者因“反复肉眼血尿”在我院经B超、膀胱镜等检查诊断：膀胱癌。于2004年8月在我院行膀胱部分切除术，术后病理诊断：膀胱移行细胞癌Ⅱ级。8+年前再次出现血尿，于2010-04-25在新桥医院行膀胱全切术，术后给予多次全身化疗；3天前，患者受凉后出现阵发性轻度咳嗽，以干咳为主，伴咽痛、全身乏力、流涕，稍感气紧，轻度头昏、畏寒，无发热、寒战，自购药物治疗后（具体不详）症状无好转，遂门诊收住院治疗；既往10+年前确诊为“2型糖尿病”，病程中渐出现视物模糊、四肢麻木，患者未正规监测血糖，自诉目前血糖控制可；5+年前，患者活动后出现心悸、胸闷、乏力，反复在我院内科住院治疗，诊断“冠心病”明确。目前患者日常活动后偶有心悸、胸闷，无胸痛、咯粉红色泡沫痰、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等不适。入院查体：T36.6℃，P69次/分，R21次/分，BP124/67mmHg，慢性病容，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤无黄染、出血，全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽充血（+++），双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心率69次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，全腹未扪及包块，肝区、脾区、双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。

入院诊断：（1）膀胱移行细胞癌术后、化疗后；（2）急性上呼吸道感染；（3）2型糖尿病 糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变；（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病。

患者入院后，彩超示膀胱术后改变，内实质性占位，建议进一步检查。CEA明显升高、彩超提示代膀胱内实质性占位，不能排除肿瘤复发可能。盆腔CT示膀胱形态不规则，膀胱壁局部有增厚，其内见形态不规则的团状不均匀性密度影。泌尿外科考虑膀胱结石，与患者商议后积极进行术前准备后，于2018年03月20日20时05分在腰硬联合麻醉+静脉强化下行经尿道膀胱结石钬激光碎石取石术，术中 F9.5输尿管镜顺利进入膀胱，见回肠代膀胱壁光滑，膀胱内有一枚黄白色结石，最大一个大小约3.5×2.5cm，通过输尿管镜置入斑马导丝，在导丝引导下置入经皮肾穿刺鞘，顺鞘进入输尿管镜，以钬激光将结石击碎后，从穿刺鞘冲洗出来，检查膀胱内未见确切结石后，将F16两腔气囊尿管经尿道顺利插入膀胱，气囊打至10ml，手术完毕。

病例特点：该患者老年男性有多次膀胱癌复发并手术病史，结合影像学检查：

（1）该患者做超声检查时回肠代膀胱充盈良好，内见大小约30mm×25mm不规则低回声，CDFI：内见星点状血流信号。结合病史考虑实质性占位可能。

（2）CT：提示膀胱形态不规则，膀胱壁局部有增厚，其内见形态不规则的团状不均匀性密度影，泌尿外科结合CT报告考虑结石可能。

2 讨论

膀胱结石的声像图[1]：膀胱腔内单个或多个强回声团，后方伴声影，随体位的改变而移动。结石的大小从粟粒状至占据整个膀胱。较大、致密的结石形成较宽的、明显的声影，会影响结石深处的膀胱壁观察，需变动体位观察。较小的结石或密度较低的结石，结石伴随的声影可能不明显或较弱。有时结石可发生于膀胱憩室内或输尿管囊肿内。

膀胱肿瘤[2]：上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%～3%。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤。

膀胱上皮性肿瘤声像图表现[3]：膀胱肿瘤多发生于膀胱三角区、侧壁及后壁。70%的膀胱肿瘤为表浅型，30%的膀胱肿瘤为浸润型。超声检查膀胱肿瘤的检出率＞95%，直径＜0.5cm的肿瘤易于漏诊。

膀胱腔内见菜花样、乳头状或结节样回声，通过细窄的蒂或广基底与膀胱相连。分化良好的肿瘤，多由窄蒂连于膀胱黏膜，并突入膀胱腔，膀胱壁回声连续性好，肌层回声清晰，未受破坏，分化不良的肿瘤癌基底宽广，瘤体的一部分凸向膀胱腔，基底部浸润膀胱壁，甚至向膀胱周围组织浸润。局部膀胱壁回声模糊，连续性中断。晚期肿瘤膀胱壁显著增厚，膀胱腔明显减少甚至接近闭塞。彩色多普勒可在肿瘤基底部探及肿瘤血管，为动脉血管，脉冲多普勒可探及肿瘤血管的流速及阻力指数等。

3 误诊分析

该病例诊断的难点在于，该患者是膀胱癌术后、且多次复发的病人，回肠代膀胱，形态不规则，内见低回声区，且彩色多普勒见少许血流信号，声像图不具有典型膀胱结石的特点，高度怀疑是肿瘤复发的可能。

4 总结

超声诊断膀胱肿瘤具有得天独厚的优势，可以筛查出大部分肿瘤，但是超声医生本身应该提高自己诊断疾病的能力，根据声像图的表现从多方面考虑，给临床医生更好的建议。