恶性肿瘤化疗后乙型肝炎病毒再激活的研究进展

付华丽，高世成

(武汉大学中南医院感染科，武汉 430071)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球公共问题之一，也是慢性肝病和肝癌的主要原因。据统计，全世界约1/3的人口可能存在HBV感染，其中约4亿人患有慢性乙型病毒性肝炎[1-2]。中国是世界上主要的HBV感染流行国家之一，与西方国家0.3%～0.5%的携带率相比，中国1～59岁人群慢性HBV感染率高达7.2%[3]。

恶性肿瘤是目前最主要的死亡原因之一，是严重威胁人类健康的重大慢性疾病。近年来，恶性肿瘤患者人数逐年增多，且我国乙型病毒性肝炎高发，恶性肿瘤合并乙型病毒性肝炎患者接受化疗时，机体免疫功能破坏，可能在化疗期间或化疗后发生HBV再激活。Wands等[4]首次报道了HBV再激活现象，随后恶性肿瘤患者化疗引起的HBV再激活被不断报道，HBV再激活可引起肝损伤、肝衰竭甚至死亡[5-10]。因此，临床医师应关注及预防恶性肿瘤患者因化疗引起的HBV再激活。

HBV再激活是化疗并发症之一，风险人群包括现有HBV感染人群或有HBV接触史人群[11]。HBV再激活的临床表现形式多样，可从无症状的转氨酶升高到危及生命的暴发性肝衰竭，亦可导致原发病化疗的延迟或提前终止，影响患者预后[8,12]。HBV再激活很大程度上可预防，因此，恶性肿瘤合并乙型肝炎患者化疗时，应评估HBV再激活的风险，常规筛查肝炎病毒血清学标志物，必要时给予抗病毒治疗。现就恶性肿瘤化疗后HBV再激活的研究进展进行综述。

1 HBV再激活的定义、机制和自然过程

目前，HBV再激活无统一标准定义，多数学者认为，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)阳性和乙型肝炎核心抗体(hepatitis B core antibody，HBcAb)阳性或HBsAg阴性和HBcAb阳性人群，当血清HBV-DNA水平升高超过基线10倍或由阴性转阳性；或HBsAg阴性和HBcAb阳性者HBsAg转为阳性，均称为HBV再激活[6-7,13-15]。

HBV感染的结局由宿主T细胞和B细胞共同反应决定，其中，CD4辅助性T细胞和CD8细胞毒性T细胞的免疫应答是决定HBV感染结局的重要部分之一[16-17]。HBV特异性T细胞通过细胞机制直接靶向作用于被感染细胞或通过细胞因子(主要是干扰素)介导的途径抑制病毒复制[18]。活化B细胞产生的中和抗体可清除HBV，并限制其传播。但机体内感染的细胞可携带潜伏的HBV共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)或低水平复制的HBV，不受HBV特异性免疫细胞的靶向作用，形成HBV的储备库，当机体免疫机制受到干扰或抑制时发生HBV再激活。

恶性肿瘤患者HBV再激活主要发生在化疗中或化疗后，再激活的主要原因是化疗后免疫抑制导致免疫重构破坏，肝细胞和细胞因子直接或间接损害，停止化疗机体免疫重建，CD8细胞毒性T细胞破坏已感染病毒的肝细胞，导致肝脏损害。有报道称，HBV再激活与恶性肿瘤患者临床治疗导致的免疫功能失调有关[19]。淋巴瘤患者多存在细胞免疫功能抑制，因此，淋巴瘤合并乙型肝炎患者化疗后易引起HBV激活。

HBV通过与宿主因子相互作用，通过钠-牛磺酸胆酸盐共转运蛋白进入肝细胞，随后带有双链病毒基因组的核衣壳进入，然后通过病毒聚合酶作用将细胞核修复成cccDNA[20]。cccDNA与宿主组蛋白、组蛋白相关酶和其他蛋白质复合形成微染色体，随后形成受表观基因修饰和各种转录因子调节的病毒转录，最终导致HBV复制[21]。研究表明，用核苷类似物抗病毒治疗可有效抑制HBV-DNA，但治疗1年后cccDNA减少并不明显[22-23]。cccDNA的持久存在可为机体发生HBV再激活提供能源储备库，故机体HBV感染很难彻底根除。

HBV再激活的自然过程取决于病毒复制与宿主免疫控制间的相互作用[24]。再激活一般可分为以下3个阶段。①病毒复制增加：化疗开始后，HBsAg阳性患者HBV-DNA增加或HBsAg阴性者出现HBsAg转为阳性，此阶段可以无任何临床表现。②肝损伤期：肝损伤通常发生在化疗期间停药、中断或剂量减少时，丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平升高可达正常上限值的3倍或更多，HBV-DNA下降。临床主要表现为肝炎，也可出现黄疸、腹水、肝衰竭甚至死亡。③恢复期：肝损伤消退，HBV-DNA和ALT恢复到基线水平，晚期HBsAg可能转为阴性，有时肝炎阶段可持续存在或发展为慢性肝炎[25]。

2 HBV再激活的临床表现和影响

HBV再激活临床表现多种多样,轻者可为无症状的ALT升高,重者可出现肝衰竭(黄疸、腹水、出血、肝性脑病等)甚至死亡。实验室可见ALT升高、HBsAg转为阳性、HBV-DNA水平增高、胆红素升高、凝血酶原时间延长、血小板减少、低蛋白血症、碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高等[7,10,12,26]。HBV再激活可能导致恶性肿瘤患者化疗中断，有研究表明，化疗发生HBV再激活患者的化疗停止率可达71%，未发生HBV再激活患者的化疗停止率为33%[10]。早期停止化疗会影响原发疾病预后，导致原发病的复发率和病死率增加。

大多数情况下，HBV再激活最常发生在停止化疗6个月内，但应用利妥昔单抗时，HBV再激活可延长至化疗结束后12个月或更长时间[13,27]。接受造血干细胞移植患者的HBV再激活可在移植后数月甚至数年后发生[28-29]。因此，HBV再激活的风险可能伴随恶性肿瘤患者终身，故需要长期的临床筛查、预防和治疗。

3 HBV再激活的相关危险因素

目前，HBV再激活的危险因素尚未统一，主要的危险因素包括：①性别，Lok等[30]的研究表明，男性是恶性肿瘤化疗后HBV再激活和肝功能损害的高危因素之一。②乙型肝炎血清学标志物，多项研究表明，化疗前高HBV-DNA水平、血清HBsAg阳性及血清HBeAg阳性等乙型肝炎血清学标志物与HBV再激活密切相关[31-34]。③肿瘤类型，Jang[35]的研究证实，HBsAg阳性淋巴瘤患者化疗后HBV再激活的风险较高，可达40%～50%；Reynolds等[36]研究证实，实体瘤(如乳腺癌、结肠癌、肺癌等)亦可引起HBV再激活。④药物，Tur-Kaspa 等[37]研究发现，糖皮质激素可促进HBV的复制；利妥昔单抗化疗可增加恶性肿瘤患者HBV再激活的风险[27,38-39]。

3.1乙型肝炎血清学标志物

3.1.1cccDNA HBV在肝细胞核内以cccDNA形式存在，是HBV复制的原始模板[40]。机体内cccDNA可持续存在于肝细胞内，很难完全消除，一旦受到外界刺激，可发生HBV再激活。因此，肝细胞内cccDNA是恶性肿瘤患者化疗后HBV再激活的重要危险因素。

3.1.2血清HBV-DNA高载量 血清HBV-DNA高载量是HBV再激活最基本的危险因素。Yeo等[41]证实，HBsAg阳性的恶性肿瘤患者细胞毒性药物化疗前HBV高载量，即HBV-DNA(>2 000 IU/mL)是HBV再激活的重要预测因素。Zhong等[31]证实，HBsAg阳性乳腺癌患者行细胞毒性药物化疗前，高HBV载量(>3×105拷贝/mL)是发生HBV再激活的重要危险因素。Hui等[32]证实,化疗前血清HBV-DNA>104拷贝/mL是HBV再激活的独立危险因素，且与抗病毒药物停药后HBV再激活风险有关。

3.1.3HBsAg状态 HBsAg阳性和HBsAg阴性患者均可在化疗期间发生HBV再激活，但HBsAg阳性者较HBsAg阴性者HBV再激活风险增加5～8倍，尤其是高载量HBV-DNA水平≥2 000 IU/mL时[33-34]。HBsAg阳性和HBcAb阳性恶性肿瘤患者化疗后发生HBV再激活的风险较高，为24%～88%，而大多数HBsAg阴性和HBcAb阳性者的再激活风险较低，但因肝细胞核内cccDNA的存在，故预接受化疗的此类患者仍具有HBV再激活的风险[42-43]。

3.1.4HBcAb滴度 HBcAb滴度与HBV再激活相关。Matsubara等[44]关于淋巴瘤患者化疗后HBV再激活的回顾性队列研究证实，化疗前血清HBcAb滴度高(>10 S/CO)的患者HBV再激活率明显高于低HBcAb(<10 S/CO)人群。Han等[45]亦报道，HBcAb阳性患者的再激活率显著高于HBcAb阴性患者。

3.1.5HBsAb滴度 HBsAb可在一定程度上预防HBV的感染，HBsAb滴度越高，对机体的保护性越强。研究发现降低HBsAb滴度水平和预处理致HBsAb缺失是血液系统恶性肿瘤患者发生HBV再激活的危险因素[27,46]。Seto等[13]证实，HBsAb缺乏与发生HBV再激活呈正相关,与HBsAb阳性患者相比，基线HBsAb阴性者HBV再激活2年累积率显著升高(68.3%比34.4%)。Kusumoto等[47]研究表明，HBsAb滴度<10 mIU/mL患者HBV再激活风险较基线滴度≥100 mIU/mL患者高20倍。Paul等[48]发现，接受化疗的未行抗病毒预防的血液系统恶性肿瘤HBV感染患者中，HBsAb阳性者HBV再激活的风险较低。由此可见，在某种程度上，HBsAb可以预测HBV再激活风险。

3.1.6HBV基因型 HBV有A～J共10个基因型，当机体感染不同基因型时，患者的生化指标、组织学、肝炎严重程度以及对抗病毒药物的反应程度不同。HBV基因型是与HBV毒力和自然病史相关的因素之一，可能会影响核苷酸类似物抗病毒性突变和肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌的风险[49]。有研究证实，HBV基因型与治疗反应、疾病严重程度和疾病进展相关[50]。目前，HBV基因型与HBV再激活的关系尚不完全清楚，有研究表明感染非基因A型HBV患者更易发生HBV再激活[50-52]，其中B型HBV可能是恶性肿瘤患者化疗后发生HBV再激活的高风险预测因素。Pattullo[10]研究亦表明，基因B型和基因C型HBV再激活率高于基因A型。

3.1.7HBV前C区和BCP区突变 HBV再激活与HBV的某些区域突变相关。对低水平HBeAg患者的研究高度提示，存在HBV前C区和BCP区突变[53]。病毒突变患者通常会引发慢性HBV感染的自发性再激活，导致严重肝功能障碍[54]。HBV前C区和BCP区突变患者HBV再激活的发生率接近60%[55]。HBsAg突变患者HBV感染及再激活的风险高于没有HBsAg突变的患者[56]。

3.2肿瘤类型 高达60%的恶性肿瘤患者接受化疗后可发生HBV再激活，其中淋巴瘤患者最易发生HBV再激活[38]。Jang[35]证实，HBsAg阳性血液系统恶性肿瘤患者中，HBV再激活的风险为40%～50%。实体瘤(如乳腺癌、结肠癌、肺癌)患者中也曾有HBV再激活的报道[36]。其中，乳腺癌患者HBV再激活发病率为41%～56%[39]。肝癌行肝动脉化疗栓塞治疗患者HBV再激活发生率为34%[57]。其他的实体瘤(如肺癌、结肠癌、胃癌等)接受化疗后HBV再激活发生率较低，为14%～21%[58]。

3.3生物制剂 B细胞单克隆抗体与HBV再激活相关。利妥昔单抗是抗CD20的单克隆抗体，可与前B和成熟B淋巴细胞上的CD20抗原特异性结合，诱导持久的B细胞耗竭，使B细胞分化成熟产生的浆细胞数量减少，从而出现免疫抑制，导致HBV再激活[59]。利妥昔单抗化疗后恶性肿瘤患者HBV再激活的风险增加[27,60-61]。利妥昔单抗与皮质类固醇或其他化疗药物联合使用时，亦可增加HBV再激活、肝衰竭甚至死亡的风险[62]。2013年美国食品药品管理局发布关于接受抗CD20药物治疗患者HBV再激活风险的盒装警告，利妥昔单抗可导致HBV再激活风险增加，不仅适用于HBsAg阳性患者，也适用于既往HBV感染史的HBsAg阴性和HBcAb阳性患者[63]。Pei和Chen[64]研究发现，利妥昔单抗输注后数小时内机体正常B细胞开始耗尽，且这种耗尽可持续至停药后的6～9个月。自抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗应用以来大大改变了非霍奇金淋巴瘤患者的预后[65-66]。目前，R-CHOP方案(R:利妥昔单抗；CHOP：环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)是弥漫大B细胞非霍奇金淋巴瘤的“金标准”治疗方案。我国B细胞淋巴瘤占所有淋巴瘤的66.3%，利妥昔单抗作为R-CHOP方案的组成部分，其临床应用可增加HBV再激活的风险，使恶性肿瘤合并乙型肝炎患者化疗后HBV再激活发生率增加，同时，再激活持续时间可延长数月至数年。因此，应加强临床抗CD20抗体药物的管理，及早预防和治疗其引起的HBV再激活。

3.4激素 类固醇的使用是导致HBV再激活的独立危险因素之一[36]。Tur-Kaspa等[37]发现，HBV基因组内存在糖皮质激素效应元件，皮质类固醇药物可通过该效应元件直接刺激HBV复制，同时糖皮质激素亦可诱导淋巴细胞凋亡，降低正常B淋巴细胞和T淋巴细胞的功能，减少对HBV的清除,促进HBV再激活。研究表明HBV感染的危险度与类固醇使用的持续时间和剂量成正比[6]。

3.5蒽环类药物 蒽环类药物是最早被发现可诱导HBV再激活的化疗药物之一。Hsu等[67]检测阿霉素处理HepG2.2.15细胞后的细胞培养液发现，培养液中HBV-DNA水平明显升高，且HBsAg水平也有所升高。Chung和Tsai[68]报道，蒽环类药物可通过早幼粒细胞白血病核体与HBcAg相互作用促进HBV核心启动子的转录，从而提高HBV 3.5 kb RNA和HBcAg的表达水平，促进HBV再激活。此外，多柔比星处理后细胞调节因子p21增强可增加CCAAT/增强子结合蛋白α的表达，并促进CCAAT/增强子结合蛋白α与HBV启动子结合，导致HBV复制。

3.6其他药物 传统化疗药物(抗代谢类、烷化剂、铂类、免疫抑制剂以及生物制剂等)也可导致HBV再激活，主要作用机制为抑制淋巴细胞，抑制相关作用通路，使肿瘤坏死因子β和γ干扰素在内的具有病毒抑制功能的细胞因子减少，从而导致病毒复制[69-70]。

4 恶性肿瘤患者HBV再激活的筛查、预防与治疗

恶性肿瘤患者化疗后可能发生HBV再激活，HBV再激活后机体对抗病毒药物的治疗反应下降，导致原发病的治疗延迟或停止，最终影响患者预后。因此，加强恶性肿瘤患者化疗后HBV再激活的筛查、预防和治疗尤为重要。

4.1恶性肿瘤化疗前的筛查 HBsAg阳性和HBcAb阳性的恶性肿瘤患者在接受化疗前应预防性抗HBV治疗，HBsAg阴性和HBcAb 阳性的恶性肿瘤患者应监测ALT、HBV-DNA、HBsAg，并按需抗HBV治疗[14]。预防性抗HBV治疗应贯穿整个化疗过程，并在化疗后延长至少6个月(接受抗CD20抗体治疗的患者至少延长12个月)[5,14,71-72]。

4.2抗HBV药物 目前，恶性肿瘤化疗预防及治疗HBV再激活的药物首选核苷(酸)类似物，优选耐药屏障高的药物(恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或替诺福韦艾拉酚胺)。研究发现，拉米夫定可导致HBV聚合酶基因的酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基因突变，由于其高耐药性，最终导致病毒学突破和长期治疗后的肝炎发作[42,64,73-75]。恩替卡韦和富马酸替诺福韦二吡呋酯与其他核苷(酸)类似物相比，具有高耐药屏障，并可高效抑制HBV-DNA，降低HBV再激活率和HBV相关性肝炎的发生率，且具有良好的安全性，无明显的骨髓抑制或与细胞色素P450的相互作用[64,74-77]。大型前瞻性研究表明，恩替卡韦在组织学改善、病毒学应答和ALT水平正常化方面均有较好的疗效[78-79]。

替诺福韦艾拉酚胺是一种核苷酸类逆转录酶抑制剂，是富马酸替诺福韦二吡呋酯的前药，血浆稳定性较富马酸替诺福韦二吡呋酯更好，可在HBV感染细胞中保持最大程度的完整性[80]。对慢性HBV感染免疫功能正常的初治患者进行测试的研究证明，与富马酸替诺福韦二吡呋酯相比，替诺福韦艾拉酚胺具有优势，且对骨和肾影响不大[81-82]。

肾功能情况和有无拉米夫定使用史可指导抗病毒药物的选择。对严重肾功能不全患者，恩替卡韦引起诱导近端肾小管功能障碍和肾功能不全的风险相对较低，故恩替卡韦优于富马酸替诺福韦二吡呋酯[83-84]。若患者已行拉米夫定治疗，由于恩替卡韦预期耐药率较高(基因型耐药率为51%，5年内病毒学突破率为43%)，则富马酸替诺福韦二吡呋酯优于恩替卡韦[85]。

4.3疫苗 HBV疫苗接种增加HBsAb反应可能对预防HBV再激活有益[86-87]。建议化疗结束前1～2周或化疗结束后3个月内，给患有血液系统恶性肿瘤成人接种HBV疫苗。HBV阴性自体或异体造血干细胞移植患者应在移植前进行HBV疫苗接种。同种异体造血干细胞移植者建议对HBV阳性受体的供体进行疫苗接种[88]。

5 小 结

恶性肿瘤合并乙型肝炎患者化疗后发生HBV再激活已成为公认的临床问题，HBV再激活后可引起严重肝损伤、肝衰竭，影响化疗进程，甚至危及生命，故应在恶性肿瘤化疗前，进行常规的乙型肝炎血清学标志物筛查和HBV-DNA测定；同时加强对HBV再激活风险的评估和化疗期间HBV血清指标的监测，必要时及时给予抗病毒治疗。抗病毒药物优先选择高效、高耐药屏障的恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或替诺福韦艾拉酚胺，对抗CD20单抗药物治疗或行器官、干细胞移植的患者应维持终身抗HBV治疗。