中医脉诊的人文关怀*

张瑞义 张伟妃 王立娟 洪 芳 邹 璐 张红凯 李福凤 张伟荣

脉诊是医生用手指指端触摸人体体表动脉，通过脉动应指的形象感知人体生理病理变化并辨识病证的诊断方法。《难经》：“切而知之谓之巧”，脉诊巧妙地通过手指指端将患者脉搏变化与医者思维判断相连接，手法技巧性强，诊断结果巧妙，不仅可以探察机体的生理病理变化，同样患者的心理、情绪改变也可以体现在脉象上。医学人文关怀是医学从业者尊重患者人格、重视患者需求，以关爱和友善的职业态度对待患者，最终建立的以医患双方相互信任为标志的职业理念[1]。脉诊探察研究的对象为“人”，因此含有丰富的人文关怀内容。

1 脉诊本身具有人文关怀元素

1.1 脉诊形式是人文关怀的重要体现

脉诊产生于公元前5世纪，至今已有2 500多年的历史。《史记·扁鹊仓公列传》提到扁鹊最早运用脉诊，张仲景《伤寒杂病论》确立了中医“平脉辨证”的诊疗原则，后世脉诊逐渐成为中医诊断疾病的必用手段[2]。因此，经过几千年的临床应用，社会大众已经潜移默化地认为脉诊是中医诊疗的必要方法，以是否进行脉诊作为区分中西医学的标志[3]。患者就诊于中医医生时，常通过医生诊脉的熟练程度判断其专业水平，希望医生能够专业熟练地诊脉并对脉诊结果寄予很高的期望。从一定意义上讲，脉诊形式本身是人文关怀的重要体现。医生诊脉时应秉承诚挚的医心，重视指端明显的改变和细微的差异，从中体现出医生的使命感和责任感。医生通过脉诊表达对患者的亲切、关爱和友善，彰显精诚的医德医风，患者更乐于倾诉自己的病情及相关隐曲，有利于建立良好的医患关系，增强患者对中医医生的求医归属感。当前中医医疗界出现个别医生不进行脉诊即为病人处方用药的不良现象，在影响疾病疗效的同时，也让患者对接诊医生专业水平产生了信任危机。中医医生应该关注到社会大众对于脉诊的特殊感情和热切期望，行医时应熟练进行脉诊，不能以腹诊或舌诊等其他诊断手段替代而拒绝脉诊。

1.2 脉诊部位体现人文关怀内涵

《素问·三部九候论》中“遍诊法”的诊脉部位遍布人体上、中、下三部，每部又有天、地、人三候，而《难经》则“独取寸口”的桡动脉，逐渐舍弃头面部、股动脉等脉诊部位。现代中医脉诊则主要以寸口部位桡动脉为主，在病情危急时也通过诊察颈动脉以及足背动脉的波动判断病情严重程度。诊脉部位的变化与封建礼教及传统道德观的演变有一定关系[4]。中国古代封建社会持续二千多年，“男女有别”、“男女授受不亲”等封建礼教对人们的影响非常深远。大腿内侧的股动脉、颈部动脉、面部动脉、足部动脉等相对隐私部位的长时间触摸、医患双方肢体的紧密接触能够给患者尤其是女性患者带来很大的心理负担。腕部脉诊在封建社会实施起来存在一定困难，即使作为德高望重、深受世人爱戴的药王孙思邈老先生，在给皇室女眷诊脉时也不能直接触摸其手腕皮肤，只能通过丝线缠绕在患者腕部，凭借丝线传过来的脉动应指的形象间接进行脉诊。“悬丝诊脉”反映了唐代医生脉诊的艰难困境，此种脉诊困境在中国封建社会持续存在直至明清。明李梴《医学入门》:“如诊妇女，须托其至亲先问证色与舌，及所饮食；然后随其所便，或证重而就牀隔帐诊之，或证轻而就门隔帷诊之，亦必以薄纱罩手。”清《御香缥缈录·御医》记载：医官给慈禧太后诊脉时即“薄纱罩手”，以避免肢体的直接接触。病轻时医生在门外隔着薄帐幕遥遥诊断，病重时才能走进患者房间在床边隔着帐布就诊，但是脉诊时要在患者腕部覆盖薄纱才能进行。这种将封建礼教置于患者身体健康乃至生命至上的诊疗现象，现在看来确属不可理喻，但在当时社会应该非常普遍。在长期的社会伦理道德不断衍变的影响下，与封建礼教不合、动作过于亲密、容易引起患者和家属误会的脉诊部位和诊断方法逐渐废弃，脉诊也逐渐由“三部九候遍诊法”演化为“独取寸口”的“寸口脉诊法”。医患双方在寸口部位进行脉诊时能够保持适当的距离，既纾解了由于肢体亲密接触产生的紧张焦虑感，又保证了诊断结果的准确性，体现了中医尊重社会伦理、传统道德观念以及患者心理感受的人文关怀思想。

2 中医医生脉诊应具备的人文修养

2.1 医生情绪及专注程度体现中医学的人文关怀

2.1.1 情绪稳定

孙思邈《备急千金要方·大医精诚》中提出“凡大医治病，当安定神志，无欲无求”，要求医生诊疗时应情绪安定平和，波动不能过于剧烈。临床个别医生将自身恶劣的负面情绪带入诊疗工作中并且不加任何管控，动辄情绪激动，对患者横加指责，或者大声呵斥患者，严重影响了患者就医情绪和心理稳定。医生面对身心疾病、心理障碍、精神疾病等患者，尤其需要注意管控稳定自身情绪和心理，和颜悦色，平易待人。如何认识自身负性情绪，加强对负面情绪的认知和管控，对改善医疗服务、促进医患和谐沟通、开展人文关怀关系重大[5]。

2.1.2 专心致志,全神贯注

当前医患关系紧张的部分原因来自于医生责任心不强，不能专心致志地进行诊疗，患者自我感觉没有受到足够的尊重[6]。诊脉时与其他人交谈、打电话、看手机等不规范的诊疗行为能够严重伤害患者的自尊心。专业、专心、专注更能体现对患者的尊重和人文关怀。医者应在摒弃各种不良习惯的基础上，全神贯注于指端，专心致志于脉诊。久治不愈的疑难杂症，病变往往涉及多个脏腑组织，气血津液变化多端，脉象复杂难辨，甚或相互冲突，此时更加考验医生的敬业精神，需要平心静气，认真仔细地体会脉象；切忌心浮气躁和没有把握问题的关键就匆匆放手、草草了事。

2.2 医生的表情、动作、语言等细节体现中医学的人文关怀

脉诊过程中，表情、动作、语言等待人接物的细节方面也包含着丰富的人文关怀因素。脉诊时医生面部表情郑重、亲切、和蔼、自然，防止过于严肃而让患者产生疏远感；手指动作轻柔缓和，幅度不宜过大、过快、过猛或者轻描淡写。遇到病情比较严重、脉象比较复杂时，医生不能出现任何叹气、皱眉、摇头之类的表情或者动作，也不可手指抬起置于一旁然后长久不语，或者大呼小叫，故作惊诧状，夸张或者过度的语言、动作、表情等可能加重患者的焦虑紧张。不可过于强调脉象的异常或复杂，否则患者情绪随着脉诊结果的描述起伏不定，影响了患者情绪的稳定和心理的平和。

2.3 保证患者就医平等，关注患者心理体验

2.3.1 一视同仁,平等对待

脉诊权利平等能够体现人文关怀。《大医精诚》要求医生面对患者应“不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想”。当前的“医疗不平等”现象较为突出，给部分患者造成了很大的心理困扰。作为中医医生应平等地对待每一位患者，把患者皆视为自己的亲朋好友，尽量避免人为因素将患者分为不同的等级。按照就诊秩序，平等安排就诊机会；脉诊操作规范和持续时间应相同或接近，尽量保证患者享有同等的脉诊权利[7]。患有皮肤病、疮疡、烧烫伤等严重影响人体外观相貌的疾病，传染性疾病、性病等难以启齿的疾病，患者往往因严重的自卑感而恐惧就医。医生应充分理解病痛对患者心理的恶劣影响，不能表现出任何的嫌弃表情、情绪、语言、动作等，保持专业、敬业的医学精神，发自内心地关怀、爱护患者，缓解患者的紧张焦虑情绪。医患双方地位平等[7]，互相尊重各自的人格、感情和心理需求。医者不能摆出高人一等、居高临下、不可一世的姿态，语言、表情、动作应谦和，符合诊疗礼仪规范。

2.3.2 重视患者的心理体验

脉象与人体的心理情绪变化存在密切关系，能够反映人的情绪变化、心理特征[8]。《灵枢·本神篇》：“脉舍神。”《华氏中藏·脉要论》说：“性急则脉急, 性缓则脉缓, 喜伤心脉则虚, 怒气肝脉则懦, 思虑伤脾脉则涩而不畅”、“过喜则脉缓, 暴怒则脉沉, 悲伤则脉短”，提示心理情绪变化能够表现为脉象变化，脉象从一定意义上讲是反映人的情绪心理改变的一面镜子。寿氏心理脉学通过脉象特征能够识别患者的心理特征、性格特点、心理素质、心理疾病。脉诊时应重视患者的心理体验，针对其情绪改变和心理变化给予一定的关怀和爱护。考虑到就诊时患者情绪变化和心理状况，建议其就诊前放松心情，适当休息，待情绪稳定后进行脉诊。由于疾病的困扰，长时间候诊，医院紧张忙碌的氛围，陌生的接诊医生等原因，患者就诊过程中容易产生悲观、忧虑、紧张等消极负面情绪。部分患者急躁易怒、焦虑烦躁、坐立不安，甚至与医护人员或者其他患者因故争吵，此时医生应尽量运用安抚性语言宽慰患者，让患者身心放松，使其就诊时做到心情轻松、平和、自然，避免情绪波动。

2.4 提高脉诊技能,提倡四诊合参

2.4.1 提高脉诊技能，熟悉脉诊规范

利用精湛的医术最大限度地解除患者病痛，是中医学人文关怀的出发点和落脚点。高明的中医医生脉诊能够做到“手摸心会、法从手出”，手法专业规范熟练，诊断结果与患者症状体征切合度高，能够给患者治愈有望的积极心理暗示，减轻患者心理负担，改善患者的负面消极情绪。倘若手法不熟练、诊断结果与病症的切合度低，容易导致患者怀疑医生的诊疗水平并影响最终的治疗效果。《苏沈良方·脉说》有“至虚有盛候，大实有羸状。差之毫厘疑似之间，便有死生祸福之异。”《大医精诚》有“寸口关尺有浮沉弦紧之乱，穴流注有高下浅深之差，肌肤筋骨有浓薄刚柔之异，唯用心精微者，始可与言于兹矣。”脉诊技能精微巧妙，脉象体会幽晦难明，不经过刻苦训练，用心体会，很难得心应手。脉诊操作流程规范，手法专业熟练，无论患者就诊多少次，每次脉诊的流程相同，持续时间相近；严厉杜绝初次就诊就不予脉诊的恶劣医疗行为；也不能因患者多次就诊，以对其脉象已经掌握而不进行脉诊或者简化脉诊流程及时间。

2.4.2 加强医患沟通，表达关爱友善

借助于脉诊信息，将脉诊和问诊有机融合，能够增加患者的信任程度，坚定患者治愈疾病的信心。我国目前处于“低度信任社会”时期，由于频发的医疗纠纷导致医患双方相互戒备，患者更加相信“朋友”、“熟人”而不是陌生的医务人员能够全心全意地帮助自己。因此，医生应站在患者角度，加强医患沟通；出于帮助患者渡过难关的立场，表达自己的关爱友善；把患者视为自己的熟人、朋友，拉近双方距离，能够迅速地改善医患双方的信任程度[9]，也为患者的诊疗依从性打下基础。

3 为患者营造较好的脉诊氛围

3.1 诊室自然环境设置的人文要求

诊室内应保持温度适宜，通风、采光良好。环境干净、整洁，无明显污迹，背景清新典雅。物品分类摆放，井然有序，各归其位。如果诊室卫生状况堪忧，物品摆放凌乱，会引发患者对医生的卫生专业资质和医疗思维是否存在混乱的疑忌。

3.2 诊室人文环境设置

诊疗环境设置要求私密性强，避免环境漏洞造成患者隐私泄露。在当前的医诊室，一人就诊、多人围观的开放式诊疗环境非常普遍。开放式诊疗环境导致医患双方无法交流与病情相关的患者隐私，导致疾病漏诊误诊而影响疗效；有时患者之间因隐私保护问题发生纠纷；部分患者因隐私得不到保障而不予就医。为加强隐私保护，中医门诊就诊制度可参考CT、MRI等大型医疗仪器检查科室的工作流程，有条件的医疗机构可设立专门的医生助理或护士维持诊疗秩序，做到一人就诊，众人按秩序候诊，从而最大限度地保护患者隐私。医务人员应平心静气、彬彬有礼地与非当前应诊患者沟通，说明尊重和保护患者隐私的重要性，敬请非应诊患者于诊室门外候诊，杜绝无关人等围观，形成中医门诊的规范性就诊流程。

3.3 脉诊操作规范涉及的人文素养

(1)着装要求。医生着装符合医疗事业要求，一般应穿白大衣，戴无菌口罩。根据科室、专业的不同要求进行着装，杜绝奇装异服。着装干净整洁，仪态大方得体。(2)卫生要求。医生应该经常清洗手部，保持局部清洁卫生。如果手指、腕或前臂有污迹、油腻或者其他不洁净的现象，容易导致部分有洁癖的患者产生厌恶；心理障碍患者可能怀疑医生的手有传染性病菌而拒绝脉诊。用污秽不洁净的手指接触患者肢体，也是对患者的不尊重，与中医学的人文关怀思想背道而驰。(3)指甲要求。注意脉诊用手指指甲长度适宜。脉诊前应将指甲修剪得短圆，否则容易在患者腕部皮肤留下指痕，甚至因指甲过长，脉诊时造成患者机体不适感、疼痛感甚或损伤。医生应素手为主，不要过度美甲，不可涂抹各种指甲油，以防指甲油过敏对患者造成医源性伤害。部分心理障碍患者担心美甲用材料有毒，惧其危害而过度担忧害怕。(4)指温要求。医生诊脉时，手部包括指端温度到达正常体温，不可过高或过低，应等到指端温度缓和时方可切脉。如果冬天医生手指长期暴露于寒冷环境中，导致指端温度过低，触及患者皮肤时寒冷刺激能够导致患者皮肤和血管暂时性的紧张或痉挛。脉诊前应提前让双手简单地对搓几次，以提高手指和手掌的温度。(5)体位要求。患者端坐位或者仰卧位，力求舒适自然放松。如果患者因为疾病原因不能采取和保持脉诊常规体位，应以患者能够接受并且舒服持久的姿势进行脉诊，不可强求统一体位，加重患者的身体和心理负担。(6)脉诊力度要求。 根据患者体质强弱、疾病虚实、气血浮沉、脉搏强弱以及耐受程度等选择合适的指端按压力度，在保证脉诊效果的基础上，杜绝使用蛮力和爆发力。(7)脉诊时间要求。临床诊疗时寸口脉左右两手，每手细心切按1分钟～3分钟。张仲景《伤寒论》指斥“按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺阳三部不参，动数发息不满五十；短期未知决诊，九候曾无”脉诊时间不足的现象。(8)季节变化要求。冬天室温过低时，不宜将患者的手臂直接放置在冰冷的诊疗桌面。夏季天气炎热，患者手、腕部如果多汗潮湿，应擦干后再行脉诊。医生不能用出汗、潮湿或者带有水迹的手给患者脉诊。(9)脉枕使用要求。脉枕柔软舒适，医生诊疗便利，饱含人文关怀。脉诊时，应将患者手腕置于软硬适中、高度适宜的脉枕上，避免患者手腕接触坚硬的桌面引起身体不适。保持脉枕整齐洁净，不要出现破损或者污迹。(10)佩戴首饰、手表等物品的要求。遇到腕部佩戴手表首饰的患者，提醒其摘掉并妥善放置。

脉诊作为中医学重要的诊察手段，其诊断结果涵盖从生理、病理到心理的诸多方面，潜移默化中已成为中医特征性诊断手段和重要标志，社会大众对脉诊给予深切期望。为了提高临床疗效，推动中医的传承、发展、创新，中医医务工作者应该正视中医脉诊对于患者心理的巨大影响，关注患者就诊时的心理感受，探索研究传统中医脉诊蕴含的人文关怀思想，加强人文修养，为患者营造良好的脉诊环境和脉诊氛围，更好地发挥中医不但“治病”而且“治人”的特色和优势。

(致谢：感谢上海中医药大学张黎声教授给予的指导)