未完成的突破：医学社会学的国际研究及本土发展*

涂 炯 张纬松

1 西方医学社会学发展历程及国际研究

1.1 医学社会学的兴起

健康和疾病是社会生活的一部分，也是社会政策的重要议题。社会科学对健康问题的研究由来已久，医学也在不断接纳社会科学的研究成果。例如，医学人类学关注社会信仰和实践怎样构建疾病与自身的关联，人的身体和生物性与社会文化的相互关系[1]；医学史强调健康和疾病在社会历史中的角色；医疗政策研究着眼于有关健康、疾病与医疗服务的多元观点。对于疾病和健康问题，社会学拥有自己独特的问题意识和理论视角。学者将医学社会学定义为是对健康与疾病的社会影响因素和结果的研究，其研究健康与疾病的社会方面，包括健康机构与组织的社会功能、医疗服务的提供者和接受者的社会行为以及医疗服务的模式[2]。医学社会学早期与社会医学关系紧密，从事医疗与健康相关议题的社会学家最初就在社会医学系工作，但随着医学社会学研究逐步强调社会学的视角和方法，开始与社会医学分离[3]。医学社会学(medical sociology，在美国更常用)着力发掘个体健康、医疗制度、医学职业以及医学学科中的文化和结构性特征。为了避免“医学”(medicine)这个术语容易让人联想到强烈的医学专业意味，医学社会学也被称作“健康和疾病社会学”(sociology of health and illness，英国和澳洲更常用)，表明其与日常生活中的健康状态以及更为广泛的社会问题相关联[4]。

医学社会学这一术语的提出可以追溯至19世纪末[5]，但是作为一门社会学分支学科，医学社会学真正得到快速发展则伴随着二战结束人口健康调查的兴起。人口健康调查旨在为政府建立和完善医疗服务体系提供政策建议。因此，早期的医学社会学一方面被认为是应用导向的、缺乏理论指引(atheoretical)，另一方面研究人员可能没有接受过系统的社会学训练[6]。但是随着社会学理论的引入，这门学科也在不断发展和成熟。理论是一门分支学科成熟的标志。社会学的理论视角使得医学社会学区分于其他研究疾病和健康的应用型学科，如公共卫生、卫生心理学以及行为医学等。近些年，医学社会学甚至代表了当代社会理论的前沿发展方向[7]。医学社会学的理论转向既与人类疾病谱与社会生活方式和环境的协同变化相关，又与医疗系统的专业化和理性化发展不可分割，医疗制度和医疗行为都变得越发复杂，这意味着直观的常识和经验可能不再可靠。

发展至今，在西方学界，医学社会学已经是一门极其成熟的学科，有专门的刊物(如SociologyofHealthandIllness，theJournalofHealthandSocialBehavior)及初具规模的经典书籍，经典教材也发行了中译本。医学社会学家是欧美社会学界最大、最活跃的群体，在各国社会学会中占据举足轻重的地位。此外，在其他国家，如波兰、俄国、日本等医学社会学也发展迅速。在亚洲，健康社会学分会也于近期在东亚社会学会中成立。医学社会学越来越成为一门全球的学科。近年来，随着中国医疗卫生体制改革的深化和全社会健康问题的凸显，医学社会学研究在国内也变得越来越热门。

1.2 医学社会学的研究视角及相关理论

医学社会学区分于其他学科的关键就在于“社会学的视角”(sociological perspectives)。社会学视角关注社会模式而非个体行为，正如社会学家米尔斯在《社会学的想象力》一书中指出，社会学的想象力就在于看到个人问题与社会议题之间、个体经历与社会历史之间、甚至是个体危机与制度性矛盾之间的张力。医学社会学探讨影响健康和疾病的社会因素，为什么一些人群的健康状况相比其他群体具有显著性差异；讨论疾病如何影响个体的自我认同和社会关系；分析国家医疗卫生体系的社会变迁[8]。社会学善于发现日常行为中的结构性力量，例如，对于高级别医生经常针对实习医生的公开羞辱，人们惯常认为其中的原因要么是年轻医生经常粗心犯错要么是高级别医生专横跋扈，社会学家博斯克[9]则发现医疗领域之所以频繁发生类似现象，根源在于医疗领域对于权威角色、医疗规范以及年资经验的高度文化期待。

总体上看，医学社会学的研究可以分为应用取向和理论取向。应用取向旨在促使修订卫生政策，改进医疗保健制度，从而改善健康公平，提高人们的健康水平；理论取向的医学社会学研究意在理解医学与社会运作的关系，通过研究疾病和健康问题反思相关的社会文化经验和社会制度，同时也在社会转型过程中理解健康问题的变迁。社会学理论对医学社会学的发展影响深远，医学社会学的理论视野来自社会学的经典理论，包括结构功能主义、冲突论和符号互动论等。

结构功能主义(structural-functionalism)将社会看作一个有机整体，每一部分都发挥其各自功能。社会学家帕森斯认为，医疗保健系统是保证整个社会系统正常运行的先决条件[10]。医疗系统具备防止疾病大规模流行和修复社会有机体的功能。在个体层面，帕森斯[11]提出病人角色理论，病人角色是医疗系统准许的暂时偏离状态，社会系统赋予病人一些权利和义务(对自己的疾病状态不负有责任、具有尝试康复的愿望等)，促使个人恢复正常状态。后来也有学者对病人角色理论进行批判，认为不能解释慢性病人的处境，而且对医生权威的过分强调也不符合社会发展趋势，现代社会医生的知识和技术常常受到挑战。

冲突论对结构功能主义进行了批判和发展。它否认社会存在的前提是共享的规则和价值共识，假定社会由分化的利益群体组成，社会生活的不平等会引发冲突和社会变迁。冲突论视角下的医学社会学强调健康不平等源于社会阶级的分化，医疗服务的商业化、市场化加剧了医疗资源供给的不平等，社会下层在医疗体系中处于不利地位。医疗健康政策则是不同阶层对抗的结果。冲突论的局限在于容易忽视健康的其他影响因素，对于构建更好的医疗卫生体系缺乏帮助。

此外，结构功能主义和冲突论由于忽视主体的能动性而受到批判，而符号互动论(symbolic interactionism)注重分析个体的自我意识如何在社会场景中的交往行动中产生。从这种视角出发，医院中不同角色的互动方式决定了医疗实践过程，但是医院中的互动模式往往受到诸多限制。符号互动论代表人物戈夫曼[12]认为，医院作为全控机构压制了人的主观能动性，病人们受制于统一的时空安排和权威，原本多样的生活方式被改造为满足理性目的的规训计划。标签理论则揭示人们对未来的预期会影响当下的行为和判断。例如，艾滋病病人和精神病人一旦被贴上歧视性的标签，即使这些标签与事实不符，他们也会屈服于社会态度，呈现出负面的自我认同。标签理论被运用于反精神医学运动，动摇了医学对精神问题的支配性话语[13]。

在这三大理论之外，其他社会理论也影响着社会学家对疾病和健康议题的研究和思考，如社会建构论、后结构主义、解构主义以及批判理论，等等。以社会建构论为例，其认为没有本质上的真理，所谓的真理其实是权力关系的产物，是建构的、变动的，而非不变的。在此观点下，医学知识不再是客观的中立的知识，而是带着特定群体的意识形态和利益，且排斥他者。在疾病(disease)和病痛(illness)的区分中[14]，如果疾病是对客观症状的认知，病痛则包括病人的患病感受，但医学知识往往看到疾病，却忽视病痛；医生有权力来决定患者是否患病，但患者的经验知识和感受常被忽略。激进的社会建构论者甚至将疾病完全视为是社会文化建构的产物。从富有争议的神经衰弱到更一般的生理疾病，不外乎是多种社会力量进行政治角逐的结果，总是受特定群体的立场影响。近些年，随着后现代后结构主义思潮的扩散，后现代理论对于宏大叙事的反思影响到医学社会学的研究方向，医学社会学的视野开始从宏观医疗制度和卫生政策转向个体的患病经历和疾痛体验，试图找回微观与宏观的联结。总体来说，社会学理论带给医学社会学的核心启示在于发现个体健康行为与社会结构之间的普遍联系。

1.3 医学社会学的相关研究

医学社会学是一个很广的研究领域，涉及到医疗、疾病与健康方方面面的问题。医学社会学可以帮助我们理解众多问题，个体生病了、社会流行病发生了，个体与社会应该如何应对？精神疾病是如何定义的，为什么这么定义？医院这种组织模式是如何发展起来的？医生职业如何产生？医生权威如何树立？病人角色怎样演变？等等。

总括起来，医学社会学的一些研究主题包括：(1)健康服务的提供者：包括医疗职业、医疗机构、医疗实践等。医疗职业涉及医生角色、护士、药剂师、技师等其他辅助人员的职业角色及变迁。医疗机构的组织化和制度化发展也颇受关注。(2)医患关系是医学社会学研究的重要领域。学者们总结了几种医患互动模式：主动-被动模式、指导-合作模式、共同参与模式、冲突模式、协商模式等[15]。具体研究对象包括医患间谈话与互动的方式；话语背后知识、权力、地位的差异，以及医患间的矛盾与冲突。(3)患者角色及求医行为：前述“病人角色”理论是站在宏观角度对病人角色进行阐释，而在微观层面也有不少对病人治疗的选择及考虑的研究，这关乎个体的疾痛经验。(4)疾病的意义与体验：从更微观的病人的主体视角来诠释疾病对个人、家庭、社区乃至社会的影响，以及这些个体经验如何受到医患互动、医疗体系、社会、政治和文化的诸多因素所形塑。(5)疾病与健康的社会影响因素：社会文化因素既影响疾病的发生又左右人们对疾病的理解，相关研究议题从个人的健康与疾痛拓展到医疗卫生的政治经济学领域。

除了传统议题外，当下一些热门和前沿的研究主题具体来看包括：(1)环境和健康：研究环境和人口健康的关系，物质和社会环境对人口健康的影响；(2)性别与健康：探究性别与健康的交互影响，以及医疗服务中的性别因素，如不同性别病人得到的医疗服务差异、男护士与女医生的职业角色等；(3)健康不平等：虽然是传统议题，但是在经济危机背景下更加引人关注。研究社会经济因素对疾病诊断和治疗的影响，讨论健康和社会公正问题，例如，研究社会和医疗领域新自由主义走向对底层人群健康的破坏，倡导健康权基于每个人身体固有的脆弱性和基本需求；(4)精神健康问题：现代社会中，精神健康问题是一大挑战，社会学家研究长期精神病人的照顾和治疗，对特殊医疗环境中医生的职责、强制和暴力的使用等进行伦理探讨；(5)老年健康和照护问题：随着西方很多国家进入老龄化社会，医疗体系需要应对老龄化社会带来的挑战，这也是中国社会老龄化进程中的研究方向；(6)基因研究、代孕生殖、数字技术等新兴医疗技术：医学社会学给前沿的科学研究及有争议的医学实践提供关于人文、道德和社会的思考视角，如分析生殖技术发展引发的社会影响，数字技术对身体与健康带来的影响；(7)身体与具身化(embodiment)：探究疾病和痛苦的切身体验，文化和社会的因素如何嵌入身体的感知与感受中，也研究身体器官、疼痛、残疾等；(8)医疗与全球化：医疗旅游、器官移植(的全球流动)；医务人员的全球流动；医疗技术、设备、知识、观念的全球流动等。此外，医学社会学界还有很多其他研究议题，如替代补充医疗及其他非生物医学模式的探究，传统和本土医疗知识的生产、创新和跨文化传播等，在此不一一列举。

2 国内的医学社会学发展及研究现状

中国医学社会学的发展与医疗卫生实践和社会学学科的成长息息相关。从20世纪20年代的公共卫生运动到新世纪的医药卫生体制改革，从改革开放初期中国社会学的重建到日后社会学学科日趋成熟、分支学科蓬勃发展，医学社会学研究也越发独立和重要。在学科发展史中，1981年成立“医学社会学研究组”，同年阮芳赋[16]在首届全国医学辩证法学术讨论会上介绍了国外医学社会学的研究状况，阐述了社会医学与医学社会学的区别。此后，一些刊物如《医学与哲学》《中国医院管理》还开辟了医学社会学相关专栏，发表了不少医学社会学的论文及译文。这一时期以引进西方医学社会学的研究成果为主[17]。随后，更多本土研究开始慢慢出现。2005年则通过了筹建“医学社会学专业委员会”的决议，此外，国内一些院校相继开设医学社会学课程[18]。中国医学社会学尤其在近十年呈现出一个高速发展的状态，经过一段时期的发展，研究议题出现多样化和具体化的趋势。根据对近十年医学社会学主要相关研究的梳理，发现总体上这些研究以健康和疾病与社会的关系为主题，一些重要的研究议题包括：健康不平等、医疗制度和卫生政策、医生职业与医疗机构、公共卫生问题的社会治理、医疗化与疾病的社会建构、医疗场域中的互动、疾痛体验等。这些研究议题在实践中常常相互交织，只是在独立的研究中各有侧重。

在健康不平等的研究中，学者将健康作为社会不平等的一个维度进行考察。不少学者认为当前中国存在明显的健康不平等现象。对健康不平等的研究一般集中在健康不平等的社会影响因素[19]和作用机制。健康不平等的影响因素包括但不限于阶层分化、城乡差异、个体经历以及年龄和性别等社会人口学因素。对于健康不平等的作用机制，有研究认为社会经济地位通过生活方式这一中间机制影响了人们的健康水平[20]。还有研究认为社会网络、社会资本或者社会心理机制是社会阶层影响健康心理和行为的作用机制。然而，有研究发现相对剥夺感和社会关系这些社会心理机制虽然能够在一定程度上解释收入不平等对健康的影响，但是程度有限[21]。总体看来，目前有关社会分层和健康不平等的研究大部分停留在两者的相关关系，而且多是社会阶层对健康的单向作用。也有研究开始揭示早期健康状况对成年社会经济地位的影响[22]。这提醒我们健康与社会阶层之间可能是一种相互作用的因果链，需要结合生命历程来进行分析[23]。总之，由于对社会结构和健康不平等之间的相互作用机制仍然缺乏清晰的阐释，当前医学社会学需要结合具体社会时空情境和多元研究方法来揭示社会阶层结构与健康不平等之间错综复杂的关系。另外，目前对健康的测量指标尚存争议，需要更为全面细致的研究 。

医学社会学也十分关注医疗制度和卫生政策，从国家层面的医疗卫生体制改革和国家儿童照顾政策体系[24]，到地方的公共卫生制度[25]、卫生服务项目和政策实施。在各种卫生制度中，医疗保障制度、分级诊疗以及合作医疗最为学者们所关注。其中，有研究分析了医保费用的增长模式，认为“在医方垄断信息优势、患者因医保而对价格敏感度下降的情况下,医患之间的‘共谋’使得过度医疗问题日益严重”[26]。除了关注卫生政策效果评估，还有研究分析了卫生政策的社会影响因素以及设计和实行推广过程。

医生职业和医疗机构也是国内医学社会学关注的内容。医疗行业的高度自治和专业化使得医生享有很强的职业自主性。有研究梳理了近代以来中国城市医生职业与国家关系的演变过程，认为改革开放之后，依附于公共医疗机构的医生获得了对病患与医药厂商的“双向支配”， 转而寻求在市场中获利，“现金关系”的浮现给医患矛盾埋下隐患[27]。在社会转型过程中，还有学者关注到微观层面职业本身的性别认同[28]。除了研究制度变迁下的医生职业和医疗服务机构，更有研究进一步分析了医疗行业中的跨国药企，研究发现在新自由主义全球化力量的驱使下，跨国药企通过制度策略、政商策略与营销策略进行权力运作来主导在发展中国家的定价权，以此实现资本积累[29]。毫无疑问需要更多相关研究来揭开医疗行业的神秘面纱。

对于公共卫生问题，医学社会学更多从社会组织和动员的角度来分析制度化的医疗行为与日常生活的相互关联。有研究者试图解释社会体系如何受到卫生工作实践的影响，以建国初期的内蒙古为切入点，发现国家运用“社会展演”和“秩序操练”等权力技术在乡村基层社会建立了一套防疫制度，促进了社会向现代政治治理体系的转型，这种治理体制以广泛的社会动员为特征[30]。而在新世纪的中国，面对流行病瘟疫带来的恐慌，“集体生存意识”使农民大众构筑起坚实的社会支持体系，帮助社区度过危机[31]。也有研究关注社会如何看待公共精神健康问题，表明医学权力垄断可能造成社会恶果，需要使精神医疗更加开放，防止精神医学滥用权力[32]。无论是国家权力自上而下的政治治理还是基层大众的相互依赖，或者社会公众面对垄断医学权力的反抗，都提醒我们医学与政治之间的紧密关系，与这种复杂的社会现实相比，医学社会学还缺少系统的研究。

医学化也是医学社会学研究的热点问题，它反映了社会问题与医学问题的话语争夺。有学者指出，医学化的悖论在于，原本以人道主义为目标的医学干预手段取代了对越轨行为的社会惩罚方案；此外，普遍的医学化干预可能将所有社会问题归结为个体问题[33]，个体被迫承担了不属于自身的社会压力。医学化的具体现象表现为居高不下的剖腹产率和青少年网络成瘾[32]。学界对此已有不少研究，如对孕产行为医学化现象的分析，发现国家干预、科学主义和市场驱动是主导医学化进程的三股力量[34]。面对来势汹汹的医学化浪潮，有研究认为针对精神病学诊断的标准化，需要借助民族文化遗产，重新界定病症的边界，从而对社会心理问题进行本土干预[35]。无论是分析医学化的原因和发展逻辑，还是讨论相应的应对方案，都无法否认这一概念已经为学界所广泛接受。

医疗场域中的互动，特别是医患互动已经成为国内医学社会学研究的热点问题。面对紧张的医患关系，不少研究致力于分析医患矛盾发生的根源。有研究发现近年城市地区医患关系恶化与医疗服务提供私人化密切相关，单位制解体后，公共医疗服务需要私人购买，竞争和分化破坏了资源的可及性，加剧医患关系紧张[36]。医患冲突的极端形式表现为暴力维权。为解决医患矛盾，一方面可以通过改变医生的激励机制，落实分级诊疗，重建医患信任；另一方面，加强医患双方各自的组织化，建立长期稳定的医患互动关系以及引进第三方组织也是可行的解决思路[37]。在医患矛盾之外，有研究发现医患关系随着现代化转型而变化，村民对村医的传统“人际信任”演变为人际信任与制度信任的叠加[38]，两种信任逻辑的叠加使其信任度高于村庄外部的抽象医患关系。回到医患互动的具体情境，研究发现不同的话语模式造成了医患沟通障碍，由于医生更倾向于使用支配性对话模式和效率性对话逻辑，使得患方对平等对话模式的诉求落空，医患互动冲突的背后是医患权力的不对等[39]。

对于疾病本身，国内医学社会学关注疾病的社会根源和社会建构。一方面，研究发现疾病的产生和发展往往离不开社会因素和社会行为因素；另一方面，医学社会学倾向于将疾病特别是精神心理疾病视为一种社会定义，研究其社会建构过程。研究发现，生物医学模式与患者日常的身体经验和表达之间存在明显差异，为跨越医患话语分歧，现代医学便将那些难以查证病理原因的症状表达贴上躯体化的标签[34]。还有研究试图通过个案揭示身体实践与社会结构之间的象征性关联[40]。地方性知识视角提供了理解疾病隐喻背后的社会意义和行动逻辑的研究路径[41]。

国内医学社会学也试图聚焦于人们的患病经验，分析医学治疗对于患者身体和生命历程的影响。不仅疾病的发生具有社会根源，疾病对人的影响也是社会性的，病痛不可避免地会影响人们的社会关系和社会交往，例如，慢性病就是人生进程受到破坏的“关键情景”[42]。当然，疾痛经验不只是一种被动的感受，患者在接受疾病后果的同时也会积极解释自己的病因和疾病对自身的影响，从而应对疾病对生命历程的中断[43]。对于乳腺癌患者来说，患病经历使她们的身体、形象、个体认同和人际关系遭受破坏，必须付出努力才能回到相对正常的身体状态和亲密关系[44]。目前，医学社会学关于疾病体验的研究还比较少，需要更多研究来发现疾病与自我身份以及个体生命历程之间的微妙关系。

除了上述的几个研究议题以外，还有一些研究也值得一提。例如，流动人口精神健康问题研究、健康观念的变迁、中西医偏好、养老问题等。整体来看，当前国内医学社会学的研究议题呈现广泛多样的趋势，并且以政策和应用导向为主。

3 总结与展望

医学社会学研究的核心问题是疾病、健康与社会的关系，探讨医疗与社会之间的相互作用，看到健康与疾病之间不仅仅是身体的、生物医学的，更是打上社会的、文化的、政治经济的烙印。在国际学界，医学社会学作为社会学领域发展最快且最大的分支之一，发展相对成熟。尽管其从诞生之初就摇摆在医学与社会学之间，但是经过一段时间的发展，医学社会学既对社会学的知识有所贡献，也为医学探讨疾病、健康与医疗问题提供了值得借鉴的视角。对于一门学科来说，其合法性不在于研究对象的独特性和排他性，而在于其使用的研究视角或者研究范式的独特性[45]。医学社会学联结了疾病、医疗现象与社会学的研究视角，从而在共同的现象中发掘出不同于医学角度的研究对象，找到属于自身的研究问题和研究目标。

医学社会学近些年在国内快速发展，并吸引了越来越多的研究者，但依然是社会学里一个相对小众的分支学科，与社会学主流的研究议题既有联系也有差异。从前文列举的研究可以看出，当下医学社会学研究相对其他更加成熟的社会学分支，例如，组织社会学和社会分层研究来说还比较缺乏理论性的深入解释，特别是缺乏自身独有的理论视角，大都呈现一种政策和应用导向，或者借助个别概念对社会现象进行分析。医学、医疗与社会之间的张力可能呼唤着一种新的学科视角来分析理性逻辑与生活实践逻辑的紧张和割裂，从而理解生命、健康与疾病的社会意义。

除了尚且缺乏独立成熟的研究视角，这个新兴分支学科还面临其他问题。一方面即便有一定发展却仍然在国内社会学界缺乏足够认识并且没有获得相应地位，至今中国社会学会尚未召开任何医学社会学分会，且没有相关的专业委员会。作为一个比较新兴的分支学科，理论导向的实证研究仍然比较少，同时缺乏一个具有学科代表性的研究主线和学术立场，这意味着目前看似百花齐放的研究成果过于松散，单就疾病、医疗与社会的关系而论仍然显得空泛，研究者们各自为战，更多是从其他更成熟的社会学分支学科派生出来的一些与疾病、健康、医疗相关的研究议题(如社会政策领域对卫生政策的研究、职业社会学对医生职业的研究、社会分层与流动领域对健康不平等的研究等)，难以形成直接的对话和讨论。在医学社会学的未来发展中，希望可以在吸收其他分支学科研究成果的基础上发展出自己明确的学科取向。

同中国医学人类学相比较，在研究问题的深度和广度上，中国医学社会学显得相对落后[46]。其中的原因值得深思。这可能与中国医学社会学缺乏扎根具体社会情境的优秀经验研究有关，缺少经验与经典理论的对话使得医学社会学的理论发展举步维艰。在社会学本土化的讨论中，医学社会学与中国社会学共同面临着困境，需要结合本土社会经验与理论建构自己的理论脉络。我们期望医学社会学作为整个社会学理论的突破口，能够发展出基于中国本土社会的医学社会学理论。

另一方面，国内医学社会学在医疗界的影响力也显得不足，医疗界对其缺乏认同。事实上，医学社会学的诸多理论和观点能启发医疗服务的供给，从而改善患者体验。医学社会学这门学科发展之初就与医学领域关系密切，不少西方医务工作者自己也采用社会学的视角来进行研究，而且很多医学院校纷纷开设医学社会学课程以培养学生的多元视角。虽然国内医学社会学研究比较偏政策导向，但是国内医学社会学对医疗领域的影响和促进作用还远远不够，也期待更多和医疗界合作的研究，直接为医疗服务带来积极的改善，这也是医学社会学这门学科发展之初的意图。

作为一个从发展之初就介于医学与社会学之间的学科，要想获得两方的认可和承认需要走过漫长的道路。在“健康中国”及医疗卫生体制改革的大背景下，希望中国未来的医学社会学能够实现理论上的突破，为医疗卫生事业发展贡献自己的学术能量。