健康管理：在国家、市场及个体之间*

李 洁 郭丽娜

1 身体健康：国家、市场与个体共同的角力

“健康”作为一种核心身体状态概念，随着西方现代医学的不断发展及政治经济社会文化形势的变化而嬗变，逐渐突破医学话语的界限，延伸成为政治话语、资本话语乃至日常话语，国家、市场及个体都围绕“健康”展开叙事，三者之间之于“健康”的管理的方式某种程度上表征着整体社会结构和社会治理方式的变迁。“健康”(health)概念最早源于公元1 000年英国盎格鲁撒克逊民族的词汇，意为“安全的、完美的、结实的”，聚焦于描述“身体”的生物状态。在当时科学技术发展水平的限制下，人类对健康的认识属于鬼神或上帝决定论，认为“健康”非人类所能控制，而由鬼神、上帝掌控；进入近代社会，随着科学技术发展，“健康”开始被认为是微生物、人体和环境(自然环境)三者之间的平衡状态；再至20世纪初，随着生理学、医学、生物学等领域的发展，人类开始从遗传、生理、心理、环境等多维度认识健康，“健康”逐渐开始成为可控对象。国家、市场、个体都出于自身目标需求同时利用自身权力进行健康管理：国家出于对政权合法性的构建建立起一系列健康管理制度，市场出于利益的追逐不断推进加深健康的资本化，个体为实现健康状态不断产生全新的健康需求。十九大报告提出：“要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务”，国家层面的医疗卫生体制的建设、市场层面的健康产业发展及个体层面的健康文明生活方式都成为“健康中国”战略的必要部分，参与到广义的健康管理中。国家、市场及个体在健康管理过程中承担各自责任是健康管理得以实现的前提条件，但三者各自的局限也会对健康管理产生一定的负面效用，明确三者的角色定位，尽量打破其局限性，是科学有效进行健康管理的基础。

2 健康制度：国家通过健康实现的规训

作为践行健康管理理念的技术手段，健康管理概念包含对健康的制度性安排，即医保机构、医疗机构、患者和其他利益相关方之间形成的一系列用于控制医疗费用，提高医疗服务质量的契约安排和管理手段[1]。对“健康”的管理最初即具有强烈的政治意涵，自18世纪始，西方社会试图对政府治理实践中面临的社会问题进行理性化处理，其中人口问题成为核心问题之一，如对健康状况、出生率、死亡率、生存生活风险等涉及生命及人口安全问题的调控(regulation)等，这种治理方式显著区别于传统君权对反抗者的镇压、杀戮和威慑，与民族国家政体的建立密切相关[2]。一方面，宗教改革带来了祛魅，哲学、科学开始独立发展，医学也剥离巫术的影响建立起自身体系，与此同时新兴民族国家尝试通过改变个体生活方式、个体身体管理方式巩固其政权，医学教育、医院制度、药物管理制度及药剂师培训等也随之都发生相应变化[3]。另一方面，霍乱等传播和影响范围较大的疫病的出现使得各国十分重视通过专业知识和技术改善公民的健康、促进民族国家的建设和发展，公民健康日益上升为国家和民族问题，恶劣的生活条件会导致疾病横生，造成社会贫穷，不利于国家整体经济发展，因此需要从制度上强调改善卫生条件、提升穷人的生活道德，降低其生病、致贫的几率成为共识，相应的政策法规也不断出台并执行。当今世界各国都十分重视健康管理制度的构建，早在1969年，美国政府就出台政策把开展健康管理服务纳入国家计划，促进了健康管理服务组织的迅速增长，目前美国约9 000万人使用健康管理服务，70%的人享有健康管理服务；英国以国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)社区健康管理为主、商业健康管理机构为辅，通过健康体检和疾病预防极大提高了健康服务效率；日本则从中央到地方都有实施健康管理的组织和机构，医院无论大小都有设立健康管理部门或健康管理中心，开展健康体检业务[4]。然而，尽管国家建立健康管理制度具有极大进步性和积极性，但如何在国家权力及个人权利、国家责任及个人责任之间实现平衡是复杂而微妙的问题，仅单纯依靠政府的规训或者现代意义上的国家治理都不足以充分实现对个体科学有效的健康管理。

第一，家长制的全能式健康管理在某种程度上以牺牲公民个体的自由和权利为代价，并通常以正义之名进行这种牺牲。20世纪30年代～40年代，德国卫生部门在出台的诸多文件及官方讲话中频繁使用“生命政治”的概念强调所谓人口的优化及基因的完善，随后纳粹上台即将优生学引入到生命政治中形成“种族论生命政治”，以“种族”和“优生”为理由进行种族筛选和人口控制，发起了针对犹太人的“排犹运动”和“种族清洗”，可以说这是国家以“健康”名义展开的极端的具有破坏性和毁灭性的非正义规训[5]。而回溯近代中国卫生机制的形成，国家对健康的管理也呈现出以卫生之名行政治之实干预个体基本权利的特点，近代中国民众的身体在摆脱人身依附关系的同时遭遇到身体的“国家化”，既受到西方科学、卫生和文明等现代性话语霸权威力的影响，也离不开国家的相关立法和相关职能机构逐渐增设所带来的权力日渐具体化，以及传统强权藉引入现代权力植入包括卫生在内的新领域。尽管对国家现代化来说，这种卫生机制的扩展有其必要性和正当性，但若不能意识到制度本身隐含的权力关系而缺乏相应的监督制约机制，由全民买单的进步和“现代化”成果或许对普通个体而言不过是“水中月”、“镜中花”[6]。

第二，国家建立健康管理制度是国家获得政权合法性的方式之一，政府有可能出于自身利益追求无节制地建立健康制度满足个体不断膨胀的健康需求来加强这种合法性，造成健康资源的浪费。一系列旨在保障公民健康的健康管理制度的建立是国家和个体之间关系勾连、维持和培育的重要方式。但是，由于个体的自利性以及健康需求的刚性增长，个体健康需求在不断被释放过程中可能走向极端膨胀，在既有利益关系牵扯下，国家原本出于规训目的建立的健康管理制度会演变成一种供需关系：国家为了满足个体健康需求而妄顾实际能够承担的健康管理成本及现有健康资源能否实现科学合理利用。自20世纪70年代以来，随着遗传性诊断、基因技术、生殖科技等在医学领域的广泛应用以及“技术中心主义生命政治”对医学干预的过分强调，国家将大量的医疗资源应用于对高端医疗的过度追求，造成了健康成本的巨幅增长。尽管从表面看，国家大量的健康管理投入是对公民健康权利的保障，但过分的保障不但容易诱发公民个体在健康管理方面的道德风险，同时也使得国家事实上通过健康管理强化了对公民的控制，而且这种控制又以表面的消费关系呈现而使得公民产生更多选择更多自由的幻觉。

第三，国家建立的健康管理制度往往与各种国民及公民身份强相关，通过强化身份与福利的关联性，国家实现了对个体的极度规训和对整个国家体制顺从，但也通过排斥导致了相当一部分群体处于健康管理制度之外，两者某种程度都是对于人类生命权利的不公。就健康管理制度与身份的强相关而言，计划经济时代乃至当代中国的健康管理制度都曾经与城乡的二元结构及户籍制度密切相关，强化了个体对体制的依附性，限制了劳动力的自由流动及生命价值的实现。而就健康管理制度的排斥而言，部分群体或个体由于被排斥在健康管理制度保障的范围之外，或者失去了享受基本健康服务的机会和权利，基本的生存状态受到威胁，成了退入“蛮荒”的“赤裸生命”，或者无法获得与自身健康需求相匹配的健康管理，处于健康服务匮乏状态。全国乃至全球范围内健康资源供给的不均衡分布及各区域政治经济发展的不平衡导致了部分区域的健康管理制度难以形成，很多群体因为健康管理制度的排斥无法实现健康权利。

3 健康消费：市场对健康的裹挟

消费主义通过挟裹身体为当今时代的健康管理招致了两个后果：一是医学被极端的资本化重塑所导致的“医学社会化”，身体成为医学产业的逐利目标，当代医学技术尝试实现的不只是对于疾病的治疗治愈，而且正在逐渐控制个体的整个生命历程及包括身心多个维度在内的整个身体状态；二是身体直接成为市场所试图攻占的直接目标，不管是东方话语下的养生还是西方话语下的健身，以健康管理为主题的身体消费项目成为流行甚至时尚。健康服务产业正在快速发展，成为新的财富增长点，2015年全球大健康产业支出为79 856亿美元，大部分发达国家的医疗消费开支超过了其国内生产总值的10%[7]，由此可见，大健康产业是一个国家国民经济的重要组成部分。尽管围绕“健康”形成的消费成为了一种强劲的经济势力，但消费主义的过度强势发展也导致身体自身的主体性而健康管理的初衷不断被侵蚀，必须正视的是，健康服务产业所创造的巨大社会财富同样也是以消耗人们积累的大量财富为基础。

第一， 当代医学管辖的范围已经不止于事故、疾病、病害，而是延伸到控制慢性疾病和死亡，管理生殖，乃至评估和控制“风险”，保持和完善“完美”的身体健康状态。随着先前的非医学生活领域被医学“殖民”，越来越多的生活领域或被医学渗透，或被医疗机构及其成员掌控，医疗也不再局限于诊所、医院等专业医疗机构，而是广泛渗透到日常生活中，医学化社会(medicalizing society)由社会病态成为社会常态[8]。“医学化社会”的形成涉及多方主体的行为选择，包括制药公司、医药研发机构、疾病医疗部门在内的现代医学工业在这一过程处于关键位置，并获得巨大利益。医学领域想要得到扩张必须说服大众相信各类问题在本质上是医学问题，需要医疗咨询和医疗处理，从而有效提升医学专业地位，拓展医疗疆域，实现医疗垄断。对个体来说，由于医学化，生命历程的每一个阶段甚至是极其私密的阶段——怀孕、生产、哺育、性交、疾病、痛苦、衰老、死亡等——均置于职业化和官僚化中心的处置之下，并且很多不必要的医疗干预还造成了不必要的伤害或副作用，并浪费了大量的医疗资源[9]。

第二， 以身体为载体的健康消费不断被异化，原本以健康为目标和宗旨的消费逐渐演变成“为了消费而消费”，身体在名义上的健康管理中丧失了主体性。从对身体的贬抑，到对身体的发现，及至对身体的重塑，以解放为名，身体一步步进入消费视野和符号结构，在其背后也衍生出一整个身体工业的运作和商业资本的操弄。波德里亚曾指出：“身体，尤其是女性的身体，特别是时装模特这种绝对范例的身体，构成了与其他功能性物品同质的、作为广告载体的物品”[10]，当这样的身体成为一种典范之后，整个消费社会中的身体与物品的同质化便顺理成章，以此为契机，身体进入符号网络，与物品彼此赋值，不断物化。也正是在这个基础上，以关注并拯救自己的身体为名，化妆品、保健品、药物、健身、时装、香水和珠宝接踵而来，消费成为身体自我救赎的唯一途径，而其中以健康为名义的健康消费也相应成为身体消费的重要表现方式。“当代身体工业将少数人才能达到的美学标准合法化和普遍化时，就是将一种关于身体的强制规范转化为无数个体的内心需求，只有这样身体的美学才有可能缔造一个潜力巨大的消费市场。”[11]某种程度上，“健身”在当代社会的普遍流行实际上即是一种身体美学的不断强化，附着于身体之上的“健康”概念不断适应身体的符号化，并为不断扩大的市场消费提供了基础。

4 健康需求：个体的自我管理技术

在现代医学不断的发展过程中，人类对于健康影响因素的探知也不断拓展，尤其是随着医学社会化的趋势，除了对传统致病因素的关注，个体行为、社会环境等与疾病间的关系也愈发受到重视，对疾病的应对也应当更多的从医疗走向预防以及行为干预[12]。“疾病不再是一堆散布在身体表面各处的性状，而是被统计学上可观察到的伴随状态和演替联系起来，生病的是身体本身。”应对疾病方式的转变也影响了健康管理理念：即逐渐从治疗疾病到预防疾病的转变。由此，人们对管理自我的方式越来越感兴趣，“健康”概念日益多元化，包括身体、思想、精神等多个方面，而生活方式和健康理念的转变意味着健康需求不再局限于单一的对疾病治愈的需求，而是对整个健康生命周期的健康状况管理的需求。管理健康和生命力，曾经被嘲笑为痴狂或自恋的自我专注，但现在，管理的生命中获得了前所未有的伦理责任，肉体已经成为进行伦理判断和使用技术重要场所之一。吉尔·德勒兹(Deleuze)提出当代社会已不再是福柯所指出的意义上的“规训社会”而是“控制社会”：“规训”只是试图在家庭、学校、工厂等社会化机构中制造个体，让个体的行为能力和行为方式永久不变地刻在心灵中，而现今，“控制”则是连续不断的，对所有生存行为和生存实践来说必不可少，在健康领域，主动负责的公民必须不断地密切注意健康，不断地进行调节、调整、改善，以应对自身日常生活模式的惯常做法产生不断变化的要求[13]。数年前英国BBC电视系列纪录片《你的生命在他们手中》的主题是致力于呈现拯救患者的医生和医务工作者的工作，而时至2004年，BBC则重新推出命名为《我们的生命在我们手中》的广播系列片，在某种层面上标志着新的生命管理道德准则。

“人类试图改善和增强自己，这是人类的特点，然而，不可避免的是，在任何历史时刻，他们依据关于他们是什么样的人的知识和观点改善和增强自身。”一方面，个体健康管理的主体性某种程度上是一个值得忧虑的命题。在国家、市场及个体三者中，貌似是个体最具有独立性和主体性，但事实上个体身处于国家与市场中，是国家控制及市场逐利的根本对象，个体的独立性不断被国家和市场侵蚀，加之个体本身的局限性及健康信息的微妙复杂性，其对自身真实健康状态的把握也存在一定问题。很多健康消费的消费者实际根本不知道这种消费是否能真正改善健康，但只要商家以健康为名义的发起的消费往往都能够顺利推广，这其实恰说明个体健康知识匮乏，并非真正关注“健康”，而只是借消费转移自身健康压力。身体健康只是健康管理的一个方面，过度并且单一将其视为健康管理本身就是不健康的表现，现代科学的健康管理区别于以身份为载体加入各种健康制度及在市场上进行的各种健康消费，而是一种积极的个体自我技术，但个体的局限性往往使其并不符合现代健康管理的要求。另一方面，被异化的健康消费极易沦为非正义性消费。健康消费本身是人类消费的进步，然而，合理消费和过度消费之间的界线很难划分，尤其是当市场出于逐利需求而不断的制造消费，再叠加上个体对健康需求的刚性，健康消费容易成为过度消费。由于个体需求与社会资源利用的严重错位，过度消费包括过度的健康消费都缺乏消费的正义性，在20世纪90年代，中国社会初现社会资源分配不平衡的负面效果时，摇滚歌手何勇即写出“有人减肥，有人饿死没粮”的歌词利用健康状况的参差不齐影射非正义性的消费。可以说，合理的健康消费是一种对不良生活方式的矫正，但这种矫正在市场消费主义的鼓噪下容易走向极端，成为对服从于商品拜物教的极端讽刺形式。

5 国家、市场及个体之间的健康管理

健康管理是涉及到国家、市场及个体多元主体参与的新兴健康服务理念和服务方式，健康管理服务应以消费者健康需求为导向，以多元目标取代单一经济目标，成为人类自身进步与经济、社会协调发展的创新发展、人本发展模式，促进健康素质、节约医疗资源，实现产业经济效益、并带动相关健康产业发展，具体到我国，进行健康管理对解决控制医疗成本、慢性疾病和老龄化问题、满足多样化和高质量健康服务需求和实现“健康中国”战略具有极大推动作用。但是，国家、市场、个体三者固有的局限性使得单纯依靠其中一方承担健康管理责任都有可能偏离健康管理的宗旨和初衷，因此，协调三者对于健康的作用方式同时定位三者在健康管理中的角色使健康管理真正成为积极的社会治理术极其重要。权力技术决定个体的行为，并使他们屈从于特定的目标或支配权，也就是使主体客体化，自我技术则是个体进行一系列对他们自身的身体及灵魂、思想、行为、存在方式的操纵达到自我的转变，以求获得某种幸福纯洁智慧完美不朽的状态，这种支配他人的技术与支配自我的技术之间的接触，福柯[14]称之为治理术(governmentality)。推动健康管理成为一种积极的治理术，需要调动国家、市场和个人的三重能力，使三者形成一个良好的连接点，同时尽量克服三方主体的局限性。

第一，进行国家体制性建设。体制是国家对社会进行控制、动员及实行关照、整合的载体，也是民众参与国家生活、获得国家照拂的重要渠道和设施，体制建设既要体现国家发展的整体要求，也要与具体的社会基础相适应。具体到健康管理，政府应当在健康管理中发挥引导性作用，不止于规训目的，而应当以对个体生命价值本身的尊重和保障为宗旨建设健康管理制度，正如齐泽克主张“生命政治是对人类生命的“安全”、“福利”及“自由的管理”，而不是对人类主体性的削弱，确立了“生命”的主体地位。在健康管理的整体发展中，无论是个体对健康服务需求的形成，还是市场健康服务供给力量的生成，都离不开政府的支持引导和规划。政府在健康管理中的具体角色及功能定位可以借鉴齐泽克对于生命政治的阐释，真正使得政府的健康管理制度成为行之有效的治理术，而非对公民权利的制约。具体而言，首先，通过跟踪和评估在整体上把握社会健康发展趋势，制定全国性的健康管理计划，在全国范围内优化健康资源的配置，而非利用权力的强势和资源的垄断将健康管理作为国民控制手段。其次，开展多种形式的健康教育活动，塑造社会成员主动关注、积极干预、有效管理个体健康的文化氛围，倡导个体健康责任，引导个体健康管理的能动性。最后，在健康服务资源的供给上，尝试通过税收、法案等方式支持、鼓励健康保险市场发展，增加健康资源供给的多元性、效率性和竞争性。

第二，进行企业社会责任建设。健康管理机构应当秉承落实企业的社会责任，维持健康管理服务市场的有序发展，对抗消费主义对健康管理市场的过分扰乱。承担社会责任是企业处理企业发展与社会发展之间关系的重要方式，是企业在追求经济效益最大化过程中所肩负的提升社会福利的责任与义务，具体而言包括企业对雇员、对社会、对消费者、对环境所要承担的责任。一方面，尽管个体似乎是自身健康状况最明确的知晓者，但由于“健康”的特殊性和“身体”的复杂性，个体通常处于健康信息的劣势一方，难以抵御巨大的医疗资本化，处于强势地位的健康管理领域的企业的道德要求及行业自律尤其重要。另一方面，对健康管理机构来说，尽管其似乎既是医疗社会化的“肇始者”，又是医疗社会化的受益者，然而同时它也将因为承载过多的社会期望值而疲惫不堪，并最终受制于其自身所营造的权力幻觉，一旦无法满足社会大众的期望，它也将首先陷于被指责的境地。因此，强调健康管理机构的企业责任，抵御消费主义的强势推进，同时推进去医学化(de-medicalization)是保证健康管理产业发展的前提，也是使得健康管理市场能够有序长久运行下去的必要条件。

第三，进行观念或文化层面的个体认同性建设。认同性体现了国家与国民的关系状态，也喻示着国家与国民之间可能的互动模式，在健康管理中，个体应当重新明确定位自身主体性，承担个体的健康管理责任，参与大众健康文化的塑造。乔治·冈纪兰姆(Canguilhem)在《正常与病态》中主张生命规范与社会规范之间存在一种根本的本体论和认识论差异，生命规范源于并标明生命本身的规范性，作为生物的有机体的规范性，以及生病适应其环境的能力的规范性，而社会规范表明的仅仅是适应某种特定的人为社会秩序及其对规范性、顺从、生产力、和谐等的要求，当前的生命政治再次错将社会规范当做生命规范，导致了对生命本身的漠视。因此，个体健康管理责任和权利的合理定位，需要重新确定个体主体性，实现再主体化和主体的再认同，而不是被挟裹于国家与市场之间。个体健康管理主体性的重塑可以体现为齐泽克式的“增量式”生命解放，即在生活实践进行“增量式”推进完成对日常生活的改变，而不是付诸于狂热的“革命”，尤其是对于健康这一与个体日常生活方式密切相关的状态而言——“我喜欢秩序与纪律。我喜欢日常生活中的改变，我不喜欢发生某个狂欢，然后我们又回到腐败的日常生活中天真地回忆那一刻”[15]。只有在生命本身获得伦理重要性的情况下，管理和改善生命的技术才能够将自身表现为不是对利润和私利的不道德追求，而是真正服务于健康和生命本身。