重睑成形术及围术期处理的研究进展

韩钰博，强 帅，杨大平

(哈尔滨医科大学附属第二医院整形美容科，哈尔滨 150001)

眼睛是表达情感的器官，在社交中发挥重要作用——与他人互动、展现喜恶及精神风貌等。而衰老首先出现在眼周，可表现为上睑皮肤松弛、脂肪疝等，这也是重睑成形术成为最常见手术的原因之一。重睑成形术的主要方法包括埋线法、切开法及缝线法，其中最经典的方法为皮肤-睑板前筋膜-皮肤缝合[1]。近年来，重睑成形术呈现多元化发展，手术方式及理念均有了很大改进，如次全切口、三点切口、五点切口、睑缘切口等。以往的手术强调积极去除多余组织，而这会造成甚至加重老化表现，如今的手术更看重的是组织加固与存留[2]。手术的成败不是由单一因素决定，从求美者角度而言，其对效果的要求、身体状况及心理因素是影响手术效果的主要因素；从术者角度来看，其对求美者的总体评估、手术技能，围术期的适当指导，对并发症的处理，不仅是决定结果的要素，在某种程度上也可以减少医患纠纷。现就重睑成形术及围术期处理的研究进展予以综述。

1 眼的美学需求层次

正常的视觉功能作为眼美学的基础及最低要求，须具备眼的基本功能、正常的解剖生理结构，这是眼美学需求的第一个层次。第二个层次为外眼结构的正常，眼是容貌美的主要标志，当其对称美受到破坏时，如上睑下垂，须通过整形手术达到结构重建[3]。眼的生活美容是第三个层次，主要为通过眉眼的修饰在正常眼上进行的无创性美容。一般情况下，当低层次的需要满足后会产生较高层次的需求，此时发展到第四个层次——眼的医学美容，通过美容手术(重睑成形术、上睑下垂矫正术、眼袋整形术等)追求美的效果。在达到这四个层次的外在美之后，爱美者通过不断提升修养和气质追求内在美以获取眼神美即最高层次的眼美学追求。

2 重睑成形术术式

重睑成形术在我国非常受欢迎，几乎所有的整形美容医院均开展了此项目。为商业噱头和满足受术者需求，新的重睑成形术术式不断出现，大致可分为缝线法、埋线法和切开法等，其余术式均是在此基础上的改进[4]。从受术者的角度而言，选择一个适合自己的术式至关重要。其中，连续埋线法可作为上睑皮肤菲薄、眶隔脂肪不突出年轻人的首选；对于伴有肿泡眼的年轻人可选择小切口法；而中老年人大多有皮肤松弛，故更适合选择去除皮肤的切开重睑成形术。不论选择哪一种术式，均应把握好各自的适应证和禁忌证，以符合受术者的要求，使术后重睑效果更加自然。

2.1非切开法 非切开法主要包括贯穿缝线法，即缝线法和埋线法。缝线法是通过缝线的结扎来达到压迫的目的，从而使皮肤与皮下相关组织产生条状瘢痕粘连形成重睑。其手术操作时间短、简便，无皮肤切口，但若眶隔脂肪较多、眼睑软组织较厚，术后可能会出现重睑消失，且上睑肿胀淤青最重，恢复至自然状态用时长，需拆线，目前已较少采用。与缝线法不同的是，埋线法的缝合线位于皮下，其手术方法可分为连续埋线法和间断埋线法；按进针部位又可分为皮肤面和结膜面两种。这种方法主要适用于睑裂大，无上睑臃肿、眼睑皮肤张力正常、无皮肤松弛的年轻人，术后主要并发症为重睑线变浅甚至消失。埋线法主要是在皮下埋置一尼龙线或丝线，使真皮与上睑提肌纤维产生粘连而达到形成重睑的目的。此法操作简单，组织损伤小，恢复快，不用拆线。术后可能会出现线结外露感染、皮下异物性结节等并发症。针对埋线法的主要并发症，术者在实践中不断进行改进，如改良三点埋线法[5]术后恢复快且微创无痕，在保留埋线法优势的同时，又可去除上睑外侧脂肪团，改善上睑臃肿，对内侧皮肤及肌肉破坏较少。同期行内眦开大可有效减少瘢痕产生，但由于不能去除过多的脂肪和部分眼轮匝肌，导致其适应证过窄，故主要适合上睑皮肤薄、弹性好的年轻人。双针同道连续埋线重睑术可降低术后重睑消失率，术后效果更加持久。改良鬼塚式连续埋线法可避免线结松脱、外露感染等并发症，且对组织损伤小、恢复快，相较于其他连续埋线法(三点、五点、六点连续埋线法等)其设计更灵活，效果更可靠。

2.2切开法

2.2.1切口设计 重睑高度不仅与切口位置高低有关，还与挂在睑板上的缝线高度有关，所以术后的重睑高度并不确定，但重睑效果是由挂在睑板上的缝线高度决定；在选择睑板缝合点时，应避免与上睑皮肤浅纹对应的睑板处缝合，理想的缝合位点为睑板上8～9 mm，若缝合后重睑效果不佳，可有一定的调节幅度。若切口高度已经确定，但睑板缝合的高度超过了皮肤高度,术后容易出现睑外翻；若低于皮肤高度，术后可能无法形成自然的重睑，其大体原则为使切口下方的皮肤刚好达到平整。重睑成形术形成的皱襞宽度多为5～7 mm(女)、4～6 mm(男)[6]，为更准确地设计重睑宽度，可按照重睑高度是重睑宽度2倍的原则进行设计[7]。因此，切口的设计要遵循眼部线条的方向，且具体问题具体分析，不同术式的设计方案不同，最终实现个性化设计。

2.2.2麻醉 临床上常用尖针进行局部麻醉，而相比尖针，钝针更不易误入血管导致出血，所以有些术者选择使用钝头微型插管装置完成操作，避免损伤周围血管。Yu等[8]对44位求美者实施重睑成形术，双眼分别采用钝针和尖针进行麻醉，结果显示术后有11位采用尖针注射的求美者出现了血肿，而钝针注射效果良好。可见，使用钝针能减少并发症发生，利于术后恢复。Mangano和Marciano[9]对比了普鲁卡因与罗哌卡因的术中出血量发现，罗哌卡因较普鲁卡因可减少术中出血及术后肿胀。术者在进行局部麻醉操作中，大多会常规加入肾上腺素，而有研究表明，在麻醉药物注射后的7 min内切开皮肤能使肾上腺素发挥最优效果，而超过这个时间并不会减少出血量[10]。近年来，随着无痛技术及舒适医疗的发展，求美者对麻醉效果的要求越来越高。王锦春和章梦娜[11]在重睑成形术中采用亚麻醉剂量氯胺酮联合舒芬太尼复合丙泊酚，取得了良好的镇静、镇痛效果，术中求美者呼吸平稳，血流动力学稳定。另有研究发现，瑞芬太尼复合丙泊酚的麻醉综合效果优于氯胺酮复合丙泊酚，且麻醉相关并发症发生率也明显降低[12]。刘玉和章梦娜[13]采用纳布啡复合丙泊酚静脉麻醉，术中求美者生命体征平稳，不良反应及并发症发生率低。以上麻醉方式为临床应用提供参考，力求减轻求美者术中痛苦，追求更好的效果。

2.3其他 切开法可改变上睑各层次的组织结构，去除少量软组织，视情况是否去除眶隔脂肪，亦可同时解决上睑臃肿、上睑皮肤松弛等问题，术后效果持久，适应证广泛。但其手术操作较埋线法和缝线法复杂，对术者的技术要求较高，可能会出现切口处的瘢痕增生，重睑线不自然，闭眼后可见切痕。传统的切开法具有许多优点，不但可以去除多余的眶隔脂肪，解决上睑臃肿的问题，还可以通过连续切口切除松弛皮肤，也能矫正倒睫，术后重睑效果稳定、持久；缺点为创伤过大，造成静脉、淋巴回流障碍，导致上睑消肿慢、肿胀期延长，可能会造成受术者短期视野障碍。另一方面，由于切除了睑板前大量组织，缝合时需更深地穿挂睑板前筋膜，可能会导致阶梯状重睑皱褶，术后重睑形态不自然。因此，许多新术式应运而生。肌皮瓣法[14]是在切口下缘形成“肌皮瓣”，处理眼轮匝肌至睑板之间的组织，保留肌下、真皮下血管网及切缘下眼轮匝肌，全层缝合切口的方法。相较传统术式，肌皮瓣法可以有效改善术后肿胀、瘢痕和切口凹陷的情况，尽可能地保留原解剖结构，更接近生理性重睑；睑缘切口重睑术[15]则通过改良切口及重睑线定位进一步完善手术效果，切口取睑缘上1～1.5 mm，去除重睑线定位下眼轮匝肌，暴露眶隔，视情况去除眶隔脂肪。睑缘切口重睑术因切口处于睑缘，闭眼时瘢痕不易显现，且可以同时去除多余组织量，解决上睑松弛、上睑臃肿、眶脂下垂等问题，所以术后形态自然，效果持久。小切口法多采用三点式(重睑线内、外、黄金分割点)小切口，在此三处切开约5 mm切口，视情况去除部分脂肪和眼轮匝肌。为进一步实现无创的手术效果，张晔等[16]采用改良三点式微创皮下隧道重睑术，首先在标记点切开眼睑皮肤及皮下组织，在皮下形成一个贯通隧道，去除部分皮下组织、眼轮匝肌及脂肪；再根据需要将外侧切口设计成梭形，以去除部分皮肤、解决眼睑松弛的问题；最后将三点小切口分别与睑板前筋膜缝合固定。而传统的三点式微创重睑成形术只能剪除切口处部分眼轮匝肌，重睑线上皮肤与睑板前筋膜仅有三处粘连，故只可改善轻度上睑臃肿；对于上睑臃肿较重的求美者，术后小切口间的组织可能会产生堆积现象，导致重睑线不流畅，甚至中断、消失。改良三点式微创皮下隧道重睑术可以解决传统术式去除眼轮匝肌不充分的问题，形成自然、流畅的重睑效果；同时这种方法采取的为微创小切口，若效果不如人意，也可用切开法进行矫正。Asilian等[17]对比了微创切口与传统切口，并在术后两个月进行随访发现，采用微创切口组的求美者在对称性、瘢痕、疼痛方面的满意度较高，且对医师的赞誉超过传统切口组。李莉等[18]将小切口联合连续埋线法与传统切开法进行对比发现，前者并发症发生率低，求美者满意度高，局部损伤小。切开睑板固定法[19]可完全去除软组织，其重点是将眼轮匝肌固定于睑板，靠近眦角的眼轮匝肌再附着，防止睑板退缩，剪线时线头尽可能留短，防止线头外露，采用皮肤-睑板前筋膜-皮肤的缝合方法关闭切口，术后效果可靠、持久，可行性高。Li等[20]通过水平切开眶隔，以上睑提肌腱膜附着部位为蒂，将低位眶隔翻转缝合至低位眼轮匝肌上缘及睑板后筋膜，术后未见并发症，结果满意。去除睑板前组织时，Chen[21]主张采用“斜面法”进行切除，这样做的优点为分散创伤，使去除的组织为梯形，减少出血概率，利于在睑板前筋膜操作，关闭切口时，张力小，形成的重睑线自然。虽然新术式层出不穷，但不论采用哪种方法，均需依据求美者自身条件，实施个性化手术。

随着美容整形技术的不断发展，出现了许多新方法。卫东和李任[22]运用超脉冲二氧化碳激光，缩短了手术时间，且术中出血少，术后水肿较轻，恢复快。但操作中应保护切口两侧皮肤，避免受到热损伤。吸雕双眼皮具有不开刀、不拆线、无痛等优点，是一种运用新型内焊技术的眼部整形术，但仍存在许多局限性，故未得到广泛应用。随着整形外科的不断发展和创新，相信在不久将出现更趋于完美的重睑术式。

3 围术期处理

3.1术前及术中处理 整形美容科的手术区别于其他外科之处在于手术方案的个体化、精细化，术前要经过充分细致的设计，术中操作要心中有数，以提高受术者的满意度。李曾显等[23]将医师和求美者的关系划分为3个阶段，分别为术前沟通、设计施行方案、效果的解释说明，这3个阶段是手术能否成功的关键。由于重睑受术者的群体中确实存在一些心理状况异常的情况，所以有效的沟通及适当的心理指导会减少一些不必要的医疗纠纷。此外，术者要严格把握各种术式的适应证和禁忌证，力求高质量地完成设计方案，尤其要秉持 “整体”观念，既要考虑受术者的五官比例，又要顾忌术区的解剖结构，不可盲目进行操作，以免给受术者造成痛苦。另一方面，术者也要保存好受术者的相关照片和材料，这些资料不仅可以作为自我提升的资料，在一定程度上也可以成为医疗纠纷的佐证。术中求美者可能因为害怕疼痛、担忧手术效果等而紧张、焦虑，导致血压升高、脉率加快等，从而影响手术进行。音乐疗法能有效稳定患者的情绪，降低其对疼痛的敏感性，更好地体现人文关怀。

术前拍照对整形外科而言非常重要，其有利于术前规划、与求美者沟通及术后评估，甚至可以成为法律文件。它不仅可以作为与求美者沟通的手段，也可以作为同行之间交流的桥梁。因为美是一种感知，难以用语言形容，故照片较文字更有说服力。眼部整形术者通常采用睁眼和闭眼两种状态进行拍摄，Zhang等[24]推荐采用六位摄影法，包括仰视、俯视、挤眼、微笑、平视及闭眼。通过六位摄影可以记录眼部动态及静态的信息，有利于术前评估，可以发现是否存在皮肤/肌肉/脂肪粘连，对评估术前、术后动态变化和美学效果有重要意义。

3.2术后主要并发症及处理 重睑成形术的并发症通常表现轻微且短暂，术后疼痛是其最常见的并发症之一。有文献报道，重睑成形术后4.7 h疼痛可达到高峰，痛感可持续至术后7 d[25]，可在术前沟通时或术后嘱咐患者适当服用止痛药以减轻患者焦虑。重睑成形术属于有创手术，术后不可避免地出现水肿及瘀青，一般无需特殊处理，可使用七叶皂苷钠[26]减轻水肿，也可在家自制冰袋冰敷，既能麻痹末梢神经起到止痛的效果，又能降低血管通透性减轻水肿[27]。但有文献报道，冰敷并不能减轻水肿及疼痛[28]。对于切开法，麻醉剂量不宜过多，术中应细心操作，以减轻创伤、有效止血，并及时清除血肿，止血彻底后缝合切口；且缝合时不宜过密、缝线过多皮下组织，否则会阻碍淋巴回流，加重水肿。术后注意休息，也可应用适当抗生素缩短肿胀时间，加快恢复，形成一个自然的重睑；因眶周血供丰富，抗感染能力强，术后感染一般少见，故对于二次修复手术容易出现病毒性高疱疹感染，一旦出现感染应尽早拆线并全身应用抗生素，必要时术后可外用盐酸金霉素眼膏[29]，有助于保护切口预防感染。重睑成形术是否该常规使用抗生素迄今没有统一标准[30]，术者常根据求美者具体情况结合临床经验决定。Farhangi等[31]的研究指出，术后用3M胶布覆盖创面，则无需使用任何抗生素软膏，且不会影响求美者的视野，减少“揉眼睛”动作，在一定程度上降低了切口裂开的发生率，利于切口愈合。Parra等[32]的试验表明，术后皮下注射自体富血小板血浆，不仅有利于切口愈合，且失明[33]、青光眼[34]、复视[35]等并发症较为少见，术前认真评估，术中仔细操作多可避免，一旦发现有眼部特殊表现需积极治疗。若术后出现重睑线轻微不对称，需告诉求美者，略微不对称可以接受和预期，但严重不对称则可能需要二次手术。可见，结合病史及体格检查，采取正确的治疗措施及术后评估，有助于减少并发生的发生。

4 小 结

美容手术的评价标准在于术后效果是否符合美学标准、形态是否自然等，然而这些均须经历恢复期至塑形稳定后方可下定论，所以术后随访对术者和求美者均很重要。门诊随访是最直观、最准确的反馈形式，但受时间和地点的限制多数患者最后失访，而美容科的手术大多是门诊手术，故术后难以开展完整的随访。伴随着医学模式的转变，电话随访逐渐成为一种开放、延伸的服务形式，通过电话随时沟通，能及时了解术后相关情况，便于为受术者答疑解惑，减少医患纠纷，真正体现“以人为本”的服务宗旨。重睑成形术虽然安全、可靠，但对术者来说不论是术前评估还是手术技能均至关重要，充分了解受术者的需求，术中可预见性地采取措施预防并发症，及时处理术中情况等，均是术后满意效果的基石。未来，如何把握各种术式的优缺点，为求美者进行个体化设计，还需进一步研究。