血清淀粉样蛋白A，C反应蛋白和降钙素原在脓毒性休克中的应用价值与相关性分析*

戴晓勇，陈永珍，华 玮，沈 健，叶宥文，杨晓英，石 斌

[同济大学附属杨浦医院(杨浦区中心医院)急诊科，上海 200090]

脓毒性休克是临床急危重病症，病情凶险，其死亡率始终高居不下，高达25%～50%[1]。选择合适的指标对脓毒性休克早期诊断、病情评估、治疗选择及预后具有十分重要的意义。目前，急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分等是临床上对脓毒性休克的病情及预后评估常用手段，但操作上较为繁琐，且不利于动态监测[2]。此外，降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等生化指标的敏感度和特异度仍不甚理想[3]。近年来，随着检验技术和设备的不断改进，急性时相反应蛋白检测愈发引起临床重视。有研究表明当机体受到炎症刺激后，血清淀粉样蛋白A(SAA)可短时间内升高到基础水平的1 000倍，是一种急性期反应较为敏感的炎症标志物[4，5]，但其在脓毒性休克中的应用仍不多见。本研究通过检测脓毒性休克患者SAA，PCT和CRP的表达情况，评估其对脓毒性休克患者病情及预后的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2018年6～9月我院急诊科收住的不同严重程度脓毒症患者，共89例。入选标准：①均符合《脓毒症和脓毒症休克的第三个国际共识定义》[6]、《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中的相关诊断标准[7]；②年龄≥18岁；③排除手术外伤者、入院24 h内死亡者、家属要求放弃积极治疗以及心肝肾功能障碍者。其中男性47例，女性42例；年龄51～87岁，平均年龄68.6±5.9岁。原发病：重症肺炎31例，重症胰腺炎5例，肠道感染24例，肝脓肿3例，四肢皮肤感染7例，尿路感染2例，不明原因的血行感染11例，胆道感染6例。根据患者入院时的病情分为脓毒性休克组(n=41)、非脓毒性休克组(n=48)。根据本次住院期间的预后情况分为预后不良组(n=31)、预后良好组(n=58)。其中预后良好是指经系统治疗后，炎症、血流动力学、组织灌注及器官功能等明显好转或恢复至正常范围，生命体征相对平稳，而预后不良是指上述指标均未好转，或治疗期间死亡。各组的性别构成比、年龄等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 试剂和仪器 Genrui PA 200全自动特定蛋白分析仪；Sysmex CS5100全自动凝血分析仪；ICHROMA免疫荧光分析仪。

1.3 方法

1.3.1 炎症指标检测：抽取所有患者入院后24 h空腹静脉血10 ml，装入含乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)的抗凝管中，-70℃低温保存。利用Genrui PA 200全自动特定蛋白分析仪，采用散射比浊法检测SAA水平，采用Sysmex CS5100凝固法检测PCT水平，采用ICHROMA免疫荧光法测定CRP。

1.3.2 SOFA：根据欧洲危重病医学会的SOFA标准[8]对6个器官进行评分，在患者入院24 h内完成。

2 结果

2.1 非脓毒性休克组与脓毒性休克组炎症指标及SOFA评分比较 见表1。与非脓毒性休克组比较，脓毒性休克组SAA，CRP，PCT和SOFA评分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 非脓毒性休克组与脓毒性休克组炎症指标及SOFA评分比较

2.2 预后不良组与预后良好组炎症指标及SOFA评分比较 见表2。预后不良组SAA，CRP，SOFA评分较预后良好组显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组之间CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 脓毒症预后不良组与预后良好组炎症指标及SOFA评分比较

2.3 SAA，CRP，PCT与SOFA评分的相关性 见表3。Pearson相关性分析显示，非脓毒性休克患者SOFA评分与SAA，PCT呈显著正相关(P<0.05)，而与CRP无显著相关性(P>0.05)。脓毒性休克患者SOFA评分与SAA，CRP，PCT均呈显著正相关(P<0.05)。

表3 SAA，CRP，PCT与SOFA评分的相关性

炎症指标非脓毒性休克rP 脓毒性休克rPSAACRPPCT0.3720.2890.3540.0410.0710.047 0.4140.3420.3950.0240.0440.031

2.4 各炎症指标对脓毒性休克患者预后的预测价值 见表4，图1。联合检测(SAA+CRP+PCT)预测脓毒性休克患者预后的AUC、灵敏度、特异度均显著高于SAA，CRP，PCT单独检测，差异均有统计学意义(P<0.05)。

图1 各炎症指标预测脓毒血症患者预后的ROC曲线

表4各炎症指标对脓毒性休克患者预后的预测价值

指 标AUC灵敏度特异度SAACRPPCT联合检测0.840.670.820.960.78±0.200.60±0.220.75±0.250.81±0.210.72±0.240.63±0.170.71±0.280.74±0.25

3 讨论

目前，脓毒症患者并发脓毒性休克的具体机制与病理生理过程仍未阐明，相关研究报道称，脓毒症患者细菌、病毒及真菌等病原体侵入并繁殖，导致内外毒素分泌增加，加上机体应激性产生的CRP，TNF-α等炎症介质的相互作用，诱发全身性炎症反应，使微循环系统、免疫系统、代谢系统、纤溶系统等出现障碍，最终进展为脓毒性休克，甚至多器官功能障碍综合征(MODS)或死亡[9，10]。众所周知，对脓毒症患者的病情进行早期识别评估并给予针对性干预，是提高救治成功率的关键，但目前国内尚无统一规范的脓毒症并发休克的筛查、诊断方法。CRP是一种急性期蛋白质，在炎症、创伤等多种因素作用下均可升高，但多表现在急性打击12 h后，特异度与敏感度欠佳[11]。PCT对脓毒性休克患者病情程度、疗效评估存在较好的临床价值，但研究多集中在PCT动态监测对结局的影响，对于发病早期水平与预后的关系尚不明确[12]。因此，寻找更敏感、更具有特异性的生物学指标，优化脓毒性休克的诊断与预后评估一直是该领域关注的热点问题。

SAA作为一种非常敏感的急性时相反应蛋白，由肝细胞合成，且可通过结合Toll样受体(TLR)、甲酰化肽样受体(FPRL-1)等多种途径参与免疫调节[13]，现已广泛应用于多种感染性疾病、免疫性疾病的诊断。SAA长期处于高水平可继发性淀粉样变并沉积于内脏器官，其主要来源于SAA的降解，是一种较为严重的慢性炎性疾病的并发症。目前尚无有效药物可选择性抑制肝细胞合成SAA，早期监测及合理治疗是降低SAA浓度及继发性淀粉样变的唯一手段。本研究发现，脓毒性休克组SAA，CRP，PCT和SOFA评分较非脓毒性休克组均明显升高(P<0.05)，与韦广莹等[14]研究结果一致，说明SAA，CRP，PCT和SOFA评分是评估脓毒症严重程度的重要指标。相关性分析显示，非脓毒性休克患者SOFA评分与SAA，PCT具有良好相关性，对于脓毒性休克患者而言，SOFA评分与SAA，CRP，PCT的相关性更为凸显(P<0.05)，再次证实了SAA，CRP和PCT在脓毒症的发生及病情进展中共同发挥着重要作用。

目前对于SAA在脓毒性休克患者预后价值方面尚未达成一致，有研究显示，SAA水平可有效预测脓毒症患者的死亡[15]，但Townsend等[16]研究认为，SAA水平的高低可能与死亡无关。

本研究结果显示，预后不良组SAA，PCT和SOFA评分较预后良好组显著升高(P<0.05)，但两组之间CRP水平无显著性差异(P>0.05)，由此可见SAA，PCT对预后具有一定预测价值，且优于CRP。对脓毒性休克患者预后的ROC分析发现，SAA对预后预测的敏感度最高，而联合检测的AUC，灵敏度、特异度均显著高于SAA，PCT，CRP单独检测(P<0.05)，说明SAA，PCT，CRP联合检测可作为脓毒性休克患者预后评估的一个重要手段。

综上所述，SAA，PCT和CRP是脓毒性休克患者病情严重程度及预后的有效评价指标，有助于其早期诊断和及时调整治疗方案，在SOFA的基础上，联合SAA，PCT和CRP可进一步提高脓毒性休克预后预测的敏感度。