心脏脂肪瘤的临床特征及外科治疗结果

心脏脂肪瘤是一种少见的心脏原发肿瘤,约占原发心脏良性肿瘤的2.4%～8.4%[1]。心脏脂肪瘤可以发生在心内膜下、心外膜下及心肌内,根据肿瘤的发生部位、大小及对周围组织的影响可产生不同的症状[2]。外科手术切除通常可以取得良好的结果,部分脂肪瘤因临近重要脏器而不能完全切除[3]。目前,关于心脏脂肪瘤的临床特征及外科治疗结果,国内外文献绝大多数是个案报道,缺少大组的临床病例报道。本研究回顾性分析了阜外医院10年期间接受心脏肿瘤外科手术的582例病人,对其中10例心脏脂肪瘤病人的临床特征和长期外科治疗结果进行总结,并探讨其中老年病人的临床特点。

1 材料和方法

1.1 一般资料 自2002～2012年间,阜外医院共582例心脏肿瘤病人接受外科手术,其中10例是心脏脂肪瘤,男5例,女5例,年龄7～62岁,中位年龄 46.5岁。术前症状包括胸闷、气短、心悸、胸痛、晕厥,频发室性早搏。2例 (20.00%) 没有症状,8例 (80.00%)心功能(NYHA分级)Ⅱ级或Ⅲ级。合并病变包括:糖尿病1例,甲状腺功能减低1例,甲状腺癌1例,房间隔缺损1例，轻度三尖瓣返流1例。

1.2 外科手术 10例病人均采用正中胸部切口,在全麻、气管插管下进行手术。在浅低温、体外循环、心脏停跳下手术7例;在非体外循环、心脏跳动下手术3例。8例病人脂肪瘤彻底切除,2例部分切除。1例合并房间隔缺损同期手术修补。

1.3 观察指标 比较老年和非老年病人肿瘤附着部位、肿瘤起源部位、体外循环时间、主动脉阻断时间、呼吸机辅助时间、ICU时间及术后住院时间。

1.4 随访 术后通过书信、电话、电子邮件及本院门诊进行随访,随访时间选择在术后1个月,术后9个月,其后每年随访1次。

2 结果

2.1 术中结果 心脏脂肪瘤占同期接受外科手术的总体心脏肿瘤的1.72%(10/582)。在本组病例中,大于60岁老年病人占10%(1/10)。脂肪瘤附着部位左心室4例(40%),右心室2例(20%),右心房2例(20%),心包内上腔静脉处1例(10%),心表室间沟1例(10%)。脂肪瘤位于心腔内5例(50%),位于心脏表面4例(40%),位于心包内(上腔静脉处)1例(10%)。3例(30%)在非体外循环下手术,均为心脏表面脂肪瘤,2例未完全切除(20%);其余7例病人均在体外循环下手术,主动脉阻断时间21～100 min,平均(62.57±26.44)min,体外循环时间32～148 min,平均(89.43±37.66)min。

2.2 术后恢复情况 术后无早期死亡,机械通气辅助时间3.50～19.67 h,平均(8.70±5.20)h;ICU时间 15.00～71.33 h,平均(28.96±18.01)h,术后住院时间6～20 d,平均(8.90±4.25) d。所有病人均顺利恢复出院,心功能Ⅰ级或Ⅱ级。

2.3 老年病人与非老年病人的临床结果比较 1例老年病人肿瘤附着于左心室,起源于心内膜下,进行了体外循环手术。老年病人的体外循环时间、主动脉阻断时间长于非老年病人;术后机械通气时间、ICU时间及术后住院时间长于非老年病人。见表2。

表2 老年病人与非老年病人的临床特征比较

注：*非老年病人组n=6

2.4 术后随访结果 9例病人(9/10,90.00%)随访72～193个月,平均(126.10±44.46)个月,无肿瘤复发,1例病人在随访中出现房颤,为老年病人,应用药物治疗;随访中,所有存活的病人心功能Ⅰ级或Ⅱ级。

3 讨论

心脏脂肪瘤可以发生在心内膜下、心肌组织、心外膜下,也可发生在心包。发生于心内膜下最常见。常见的好发部位是右心房、左心室及心包。心脏脂肪瘤可以发生在任何年龄,好发于40～60岁[4]。心脏脂肪瘤根据大小、生长部位及对临近脏器的影响可产生不同的症状,部分病人没有症状偶然发现[5];位于心外膜下,如压迫冠状动脉可导致心绞痛,如压迫左心室可降低左心收缩功能[6];脂肪瘤位于心肌组织可影响心脏电活动,导致心律失常的发生;位于心内膜下可产生血流动力学梗阻和充血性心力衰竭的发生。由于脂肪瘤通常有完整的包膜,因此栓塞症状很罕见[7]。

本研究中,心脏脂肪瘤占所有接受外科手术的心脏肿瘤的1.72%。本组中发生在左心室4例(40%),右心房2例(20%),右心室2例(20%),心包内上腔静脉处1例(10%),心表室间沟1例(10%)。与文献报道的基本一致[8]。在10例脂肪瘤病人中,40岁以下4例,60岁以上1例,和文献报道的好发于40～60岁并不完全一致,可能与样本量小有一定关系。本组中老年病人占10%,老年病人的手术时间,包括体外循环时间和主动脉阻断时间均长于非老年病人;术后恢复时间,包括呼吸机辅助时间、ICU时间及术后住院时间均长于非老年病人,由于样本量小,两者间差异并无统计学意义,但间接提示老年病人术后恢复可能会慢一些。随访中仅1例老年病人发生房颤,提示老年病人可能更易发生心血管事件。

对于心脏脂肪瘤的诊断手段包括心脏超声、CT及磁共振(MRI)检查[9],超声检查简单、便捷,通常用于心脏脂肪瘤的初始诊断评估,但由于超声检查对脂肪组织分辨率不高,因此,特异性不强。CT检查有较高的分辨率和快速成像的特性,对于MRI检查有禁忌,或超声检查结果有局限性时,CT检查是很好的替代和补充。MRI对心脏脂肪瘤的诊断有较高的敏感性及特异性。由于MRI具有T1、T2、脂肪抑制和水抑制等多种成像技术,对脂肪瘤的定性诊断和鉴别诊断具有重要的价值[10]。

心脏脂肪瘤需与房间隔脂肪瘤样增生(LHIS)相鉴别,LHIS不是真正意义上的肿瘤,没有包膜,影像学检查呈“哑铃样”结构,它比心脏脂肪瘤更为常见,常见于老年人、糖尿病病人,可引起心律失常。

对于心脏脂肪瘤的治疗,一般认为,对于大的、有明显症状的心脏脂肪瘤,尤其是出现心律失常、心力衰竭及心脏压迫等症状的建议外科手术切除;对于小的、没有症状的脂肪瘤,可以定期临床随访,心外膜下脂肪瘤可以在非体外循环下切除,心肌内或心内膜下脂肪瘤一般需体外循环下完成。当肿瘤体积较大,累及范围广时,手术切除后往往需用自体心包或牛心包重建组织缺损甚至瓣膜修复或置换。本组10例心脏脂肪瘤外科手术的病人,8例完全切除,2例部分切除;体外循环下手术7例,非体外循环下手术3例,非体外循环下手术的病人均位于心外膜下。9例(90%)病人随访(126.10±44.46)个月,无肿瘤复发,远期结果满意。