清肺化痰汤联合机械通气对急性呼吸窘迫综合征（饮停挟热证）患者肺通气功能及血清NT-proBNP、PCT水平的影响

黄 梅 何 进 郑惠之

（四川省南充市中心医院，四川 南充 637000）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由肺内原因和（或）肺外原因造成肺部生理病理改变而引发的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭综合征，常于严重感染、休克、创伤等非心源性疾患过程中发生。本病临床主要表现为肺顺应性和氧合功能降低、肺内分流增多以及难治性低氧血症，肺部影像学可见双肺渗出性改变［1-2］。机械通气是目前西医治疗各种急性呼吸衰竭病变的主要方法，其能明显改善氧合指数［动脉血氧分压（PaO2）/氧浓度分数（FiO2）］，但机械通气并不能显著改善患者的存活率，且由其导致的呼吸机性相关肺损伤和呼吸机性相关肺炎等并发症也严重影响患者的临床预后［3］。中医学认为ARDS多因跌扑损伤或外感邪毒导致气机逆乱，水不化气，气不行水，痰饮阻滞肺脉；气不行血，血行不畅，瘀血停肺，肺失宣降所致，治疗应重在温阳化饮、宣肺平喘。本研究中，笔者采用清肺化痰汤联合机械通气治疗ARDS患者32例，观察其对患者肺通气功能及血清N末端B型脑钠肽前体 （NT-proBNP）和降钙素原（PCT）水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参照《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）》对ARDS的规定［4］；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》对饮停挟热证的规定［5］。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～70岁；符合有创机械通气治疗条件，即动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg，或 高 浓 度 吸 氧 条 件 下 PaO2＜70 mmHg，PaO2/FiO2≤200 mmHg；病程＜7 d；经医院伦理委员会同意；签署知情同意书。排除标准：存在严重昏迷、呼吸骤停、上气道堵塞、呕吐严重等机械通气禁忌证，PaO2/FiO2持续性下降者；由心脏疾病、低蛋白血症引起的肺水肿以及由血栓脱落引起的肺部急性栓塞者；合并自身免疫性疾病者；妊娠期女性，哺乳期女性，精神病患者。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2018年2月在本院呼吸内科住院治疗的ARDS患者64例，采用随机数字表法将患者随机分为观察组与对照组各32例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.3 治疗方法 对照组患者予西医常规治疗，主要包括盐酸氨溴索注射液 （河北爱尔海泰制药有限公司生产，国药准字 H20113062，规格为 2 mL∶15 mg），缓慢静脉注射，每次15 mg，每日2次；氨茶碱注射液（天津金耀氨基酸有限公司生产，国药准字H12020987，规格为10 m L∶0.25 g），缓慢静脉注射，每次 0.25 g，每日 2 次。机械通气治疗，呼吸机型号为PB840，气管插管方式连接呼吸机，采取肺保护性通气策略，通气模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV）+呼气末正压（PEEP），潮气量：6～8 mL/kg。SIMV：8～16 次/min。PSV：10～25 cmH2O。 PEEP：5～15 cmH2O，吸入气中的 FiO2：40%。治疗过程中密切观测气道峰压，确保其在40～45 cmH2O。每日进行自主呼吸试验检测，以减少通气治疗时间。机械通气治疗过程中配合咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20067041，规格：2 m L∶10 mg）静滴治疗，以确保患者镇静。并给予并发症的积极防治，提供足够的营养支持。观察组在以上治疗基础上，给予清肺化痰汤治疗，组方：桂枝 30 g，麻黄 30 g，石膏 20 g，白芍 20 g，法半夏 15 g，五味子 15 g，细辛 9 g，干姜 6 g，甘草 6 g。 随证适当加减，肺中热盛者，可加重石膏剂量；水肿者加猪苓、茯苓；痰多喘甚者加射干、杏仁、款冬花。上方加水300 mL煎煮，收汁100 mL，早晚各温服1次，以7 d为1个疗程，共治疗1个疗程。两组均治疗7 d后，评估疗效。

1.4 观察指标 基本临床指标：比较统计两组治疗后机械通气时间和ICU住院时间。血气分析指标：采用血气分析仪检测患者治疗前后动脉血氧饱和度（SaO2）、PaO2及 PaCO2指标的变化。 肺通气指标：检测并记录患者治疗前后潮气量 （TV）、PEEP、FiO2等参数变化，计算患者呼吸指数（RI）和肺动态顺应性（Cdyn）。血清NT-proBNT和PCT检测：取患者治疗前后空腹外周静脉血5 mL，以3000 r/min离心 10 min，取上层清液，采用电化学发光免疫双抗体夹心法检测血清NT-proBNP水平，采用酶联免疫法检测血清PCT水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。评价2组的临床疗效。

1.5 疗效标准 参照 《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［6］制定。治愈：患者呼吸平稳，呼吸频率 15～20次/min，血气分析指标PaO2值12 kPa以上，胸片提示正常或肺部纹理增粗，斑片阴影吸收完全。有效：患者呼吸频率21～28次/min，血气分析指标PaO2值8～12 kPa，胸片提示斑片阴影大部分吸收。无效：患者仍呼吸急促，呼吸频率高于28次/min，血气分析指标PaO2值不足8 kPa，胸片提示斑片阴影未得到任何吸收。总有效率=治愈率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，数据呈正态分布，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组机械通气时间和ICU住院时间比较 见表3。观察组机械通气时间和ICU住院时间均明显短于对照组（P＜0.01）。

表3 两组机械通气时间和ICU住院时间比较（d，x±s）

2.3 两组治疗前后血气分析指标比较 见表4。两组治疗后 SaO2、PaO2水平均显著升高 （P＜0.01），PaCO2水平均显著降低（P＜0.05），且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血气分析指标比较（x±s）

2.4 两组治疗前后肺通气指标比较 见表5。两组治疗后 RI均显著降低（P＜0.05），Cdyn 均显著升高（P＜0.01），且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后肺通气指标比较（x±s）

2.5 两组治疗前后血清NT-proBNP、PCT水平比较见表6。两组治疗后血清NT-proBNP、PCT水平均显著降低（P＜0.01），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表6 两组治疗前后血清 NT-proBNP和PCT水平比较（x±s）

3 讨 论

ARDS是临床常见的危重急症，起病急骤，病情进展十分迅速，临床以肺顺应性下降、肺容积缩小、通气/血流比例严重失调为主要生理病理特征，临床预后较差。现代医学研究认为肺泡巨噬细胞参与的炎症反应在ARDS的发病过程中发挥着十分关键的作用；肺泡巨噬细胞被激活后，刺激中性粒细胞前往肺组织，刺激大量炎症介质瀑布样释放，造成肺组织广泛性受损，形成非心源性肺水肿［7］。有创机械通气是目前临床治疗ARDS的重要手段，疗效较确切，但同时也会引发诸多并发症，影响临床抢救的成功率。

ARDS归属中医学“暴喘”“喘证”等范畴，中医学认为，肺为五脏六腑之华盖，位置最高，邪必先伤。肺叶娇嫩，吸之则满，呼之则虚，其上开窍于鼻，外合皮毛，六淫之邪经口鼻和皮毛而入，造成气机逆乱，肺之行水功能失调，水液失于布散，聚而形成痰饮水湿，水饮蕴结于肺部，外邪鼓动内饮，致使气道壅塞，肺失宣降。饮停挟热证是本病的常见证型，其病因病机与肺、脾、肾、肝、三焦关系密切，治疗应重在温阳化饮、清解肺热、宣肺平喘。本研究所用清肺化痰汤中，麻黄解表祛邪、利水消肿、宣肺平喘；石膏除烦解渴、清热泻火；桂枝温经通脉、助阳化气、解肌发汗；白芍养血敛阴、活血通络；半夏燥湿化痰、消痞散结；干姜温肺化饮、回阳通脉；五味子收敛肺气、定喘宁嗽；细辛温肺化饮、解表散寒；甘草止咳祛痰、补脾益气，调和诸药。诸药合用，温肺化阳，解表散寒，卫阳得行，水饮得化，气血得行，喘息症状消失，共奏温阳化饮、清解肺热、宣肺平喘之功。现代药理学研究表明，麻黄生物碱对由乙酰胆碱和组织胺诱导的气管平滑肌痉挛具有显著的松弛作用；桂皮油具有较强的利尿、止咳、祛痰作用，同时桂枝对多种常见致病菌均具有较好的抑制作用［8］；半夏具有显著的祛痰、镇咳、平喘等呼吸系统药理作用［9］，此外，半夏还具有糖皮质激素样作用，能够发挥显著的抗炎功能；干姜具有显著的抗炎、抗菌、镇痛、止呕和解热作用［10］；五味子乙素能够有效改善矽肺大鼠的肺部病理状态，对呼吸系统具有较好的保护作用［11］；细辛能够通过缓解支气管平滑肌痉挛而起到定喘作用；甘草具有较好的祛痰、镇咳、平喘、肺保护以及对抗呼吸道病原体的作用［12］。

研究证实，机体发生炎症反应后会刺激释放出NT-proBNP和PCT。NT-proBNP由心室和心房分泌生成，ARDS发病后，NT-proBNP水平会出现明显升高，其可能与患者肺泡损伤引起肺循环障碍，进而导致心室负荷增加有关［13-15］。PCT由甲状腺C细胞分泌释放，当机体出现炎症后，其水平会显著升高。研究证实，社区获得性肺炎引起的ARDS患者若在72 h内出现PCT水平显著升高，则往往预示临床预后不良［16］。因此，NT-proBNP和PCT可作为临床预测和评估ARDS病情发展的重要因子，临床可通过降低NT-proBNP和PCT水平来阻止ARDS病情发展，改善患者临床预后。本次研究结果显示，观察组治疗后NT-proBNP和PCT水平均显著低于对照组，这可能是清肺化痰汤联合机械通气治疗ARDS的重要机制。此外，观察组治疗后总有效率显著高于对照组，机械通气时间、ICU住院时间、血气分析指标（SaO2、PaO2、PaCO2）、肺通气指标（RI、Cdyn）改善状况均显著优于对照组。结果提示清肺化痰汤联合机械通气能够减少ARDS（饮停挟热证）患者血清NT-proBNP和PCT水平，提高患者肺顺应性，改善患者肺通气功能，缩短机械通气和ICU住院时间。