十全大补汤辅助肠内营养对胃癌术后（气血两虚证）患者营养状况及免疫功能的影响*

近年来随着饮食习惯和生活环境等诸多因素的改变，胃癌的发病率呈现出逐年上升趋势，在我国恶性肿瘤死因中位居前列［1］。患者发病后多伴有消化、吸收功能障碍，随着疾病的进展，营养消耗逐渐增加，患者呈现出不同程度的营养不良或存在潜在的营养风险，术后应给予足够的营养支持，达到提高机体抗手术等应激的能力［2］。早期肠内营养（EN）作为现代医学治疗胃癌的一个重要措施，可改善胃癌患者术后营养不良状态，同时降低因严重的营养不良带来的并发症发生率及死亡率［3］。中医药作为手术、放疗、化疗的辅助治疗手段，发挥增效减毒、增强免疫功能、提高生存质量等作用已得到广泛共识［4］。胃癌术后，患者久病元气大伤，且术中损伤气血，气血运行不畅，导致气血两虚［5］，易出现面色苍白或萎黄，四肢倦怠、气短懒言、心悸怔忡、腹胀纳差等症状。故术后补益气血是治本之法，亦是当务之急。笔者运用十全大补汤配合EN支持用于胃癌术后气血两虚证患者，通过治疗前后两组患者营养和免疫指标变化情况的比较，评价其对营养状况及免疫功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：根据组织病理学诊断为胃癌，TNM分期和病理类型按2016年国际抗癌联盟（UICC）相关标准制定［6］。 纳入标准：年龄≤70 岁成年患者；入院时生命体征平稳，无明显恶病质；有明确病理学诊断；知情同意并签署同意书；术前未进行放疗或化疗；胃癌术后符合气血两虚证（面色苍白或萎黄，四肢倦怠、气短懒言、心悸怔忡、腹胀纳差、舌淡、苔薄白、脉细弱等）；经医院医学伦理委员会批准。排除标准：术前发现肿瘤远处转移，有明显恶病质行姑息手术的晚期患者或胃癌术后复发者；入院时存在严重心、脑、肝、肾等疾病或合并其他严重慢性疾病，影响临床观察者；半年内曾使用免疫抑制剂者；胃肠功能障碍，术后2 d内肠功能未恢复者；胃癌术后证型不符合气血两虚证者。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年6月期间邯郸市中心医院普通外科收治的胃癌术后患者64例，按随机数字表法分为观察组及对照组各32例。所有患者术前经胃镜检查，均有明确病理学诊断。观察组32例，男性 19例，女性 13例；平均年龄（58.50±6.30）岁；平均体质量（62.8±10.2） kg；贲门胃底癌 16 例，胃体癌7例，胃窦癌9例；近端切除12例，全胃切除11例，远端切除9例；肿瘤TNM分期Ⅰ+Ⅱ者24例，Ⅲ+Ⅳ者8例；手术时间平均（3.1±0.6）h；术中失血量平均（441.6±89.6）mL。对照组 32例，男性 21例，女性 11例；平均年龄（59.40±6.70）岁；平均体质量（61.6±9.8） kg；贲门胃底癌18例，胃体癌6例，胃窦癌8例；近端切除13例，全胃切除12例，远端切除7例；肿瘤TNM分期Ⅰ+Ⅱ者22例，Ⅲ+Ⅳ者10例；手术时间平均 （2.9±0.5） h；术中失血量平均（421.4±82.5） mL。 两组临床资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者术前置液囊空肠营养管，术中将该管分离为两条，于空肠营养管前端液囊注入0.9%氯化钠注射液2 mL。胃管置入吻合口输入袢肠腔内起减压作用，将液囊空肠营养管置入吻合口下输出襻空肠40～50 cm处，并于鼻翼分别固定。术后患者均给予胃癌术后规范化治疗：胃肠减压、禁食水、预防感染、监测生命体征、维持水/电解质及酸碱平衡等，先行肠外营养（PN）治疗。两组患者给予等氮、等热量营养支持。术后供给热量按30 kcal/（kg·d）计算。对照组术后第1日建立EN，予0.9%氯化钠注射液250 mL经空肠营养管缓慢匀速注入。若无异常，确认肠功能恢复（规律的肠蠕动、可闻及肠鸣音、排便或排气）后，术后第2日开始使用肠内营养剂（能全力，规格：1 kCal/mL），起始输注量500 mL/d，滴速20～30 mL/h。根据患者耐受情况逐渐增量，通常在2 d内能全力渐渐过渡到1 500 mL/d，滴速增加到 100 mL/h［7］。 连续使用至术后第 10日，逐步经口进食半流饮食停用EN。观察组在对照组基础上加用十全大补汤：人参10 g，肉桂10 g，熟地黄10 g，川芎 10 g，当归 10 g，茯苓 10 g，白术 10 g，白芍10 g，黄芪 15 g，甘草6 g。 每剂每天浓煎至80 mL，开始使用时间及滴入速度同能全力。滴注的时间与能全力隔开1 h左右。连续使用至术后第10日，逐步经口进食半流饮食后改为口服。每日所需营养如EN供给不足，其余部分由PN补给。

1.4 观察指标 1）观察两组治疗前和治疗10 d后营养指标：血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PAB）、转铁蛋白（TRF）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）。 2）体液免疫指标：血清 IgA、IgG、IgM。3）细胞免疫指标：T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+）。 4）营养指标使用贝克曼 AU5400全自动生化分析仪及配套试剂检测。5）血常规使用希森美康血液分析仪及配套试剂检测。6）免疫指标使用美国BD公司流式细胞仪及配套试剂检测。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，符合正态分布的数据采用t检验，非正态分布采用非参数检验，等级资料采用秩和检验。计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血清营养指标比较 见表1。治疗后两组血清ALB、PAB、TRF水平均高于治疗前（均P＜0.05），且观察组较对照组均升高（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后血清营养指标比较（x±s）

2.2 两组治疗前后血常规及TSF、AMC比较 见表2。治疗后两组RBC、Hb及TSF、AMC水平均优于治疗前（均P＜0.05），且观察组较对照组均升高（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血常规及TSF、AMC比较（x±s）

2.3 两组治疗前后免疫指标比较 见表3。治疗后两组体液免疫指标 （IgA、IgG、IgM）及细胞免疫指标（CD3、CD4）均高于治疗前（均P＜0.05），且观察组均高于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后免疫指标比较（x±s）

3 讨 论

胃癌患者术前多伴有不同程度的营养不良或存在潜在的营养风险，营养不良不但可以影响患者的免疫功能，还可以引起术后感染、吻合口瘘及切口延迟愈合等并发症，因此在术后最大限度地提高患者营养水平对于胃癌患者术后康复有重要意义。术后早期营养支持首选EN，其优越性越来越为临床医师所重视。“只要肠道功能许可，首选EN”这一法则已被临床医师广泛接受［8］。EN能够维持肠黏膜屏障、防止肠黏膜萎缩、抑制肠道细菌移位，起到预防肠道感染与肠功能衰竭的作用，促进机体营养的吸收和患者康复，同时EN制剂质优价廉，操作简单易于管理［9］。所以对胃癌患者采取有效措施改善其营养状况，降低手术后并发症发生率，对改善其预后具有积极意义。

现代医学认为胃痛是由于脾胃受损、气血失调所引起的胃脘部疼痛［10］。胃癌可归属于中医学“反胃”“胃痛”等范畴，该病与饮食、情绪等有关，各因所致机体肝胃不和，气郁不舒，脾运失常，湿痰凝聚，瘀热内蓄成毒，结于胃腑而成癌肿，临床多见脾胃虚弱、气血两虚、肝胃不和、瘀毒内阻、胃热阴虚、痰湿凝滞等证［11］。胃癌术后因长期癌肿耗伤正气，脾虚失运，气血生化无源，且术中大伤元气，气血亏虚，总以脾胃受损、气血两虚、机体阴阳失调为主，而脾虚贯穿胃癌始终，而健脾益气扶正是中医治疗胃癌的基础［12-13］。基于此笔者对术后气血两虚证患者应用中西医结合肠内营养支持治疗。研究显示早期营养干预可改善胃癌术后患者早期营养状况，促进胃肠道功能恢复，减少并发症［14］。

十全大补汤源自《太平惠民和剂局方》，是由四君子汤、四物汤加黄芪、肉桂所组成，乃气血双补经典方剂，具有温补气血之功效。方中人参大补元气，健脾养胃补虚，同时增强免疫、抗炎、抗肿瘤。熟地黄甘温味厚，而质柔润，长于滋阴养血，两药相配，益气养血，共为君药。黄芪、白术、茯苓补气健脾渗湿，协助人参益气补脾；当归、白芍养血合营，助熟地黄补益阴血，均为臣药。川芎活血行气、理气和胃，使诸药补而不滞；肉桂味辛、甘，性热，能助人参、黄芪补益之力，共为使药。甘草益气和中，调和诸药，为使药。全方温补气血，健脾行气和中，可加快改善术后患者症状、恢复体质。研究表明，十全大补汤可抑制肿瘤细胞或微小转移灶的生长，具有抗肿瘤、抗炎、抗氧化活性、调节免疫功能等作用。联合EN应用，既可快速提供机体所需热量及营养物质，亦可温补气血、提高机体免疫力，明显改善患者术后营养状况和营养指标水平［15-19］。

本研究结果示，观察组在西医常规EN治疗基础上加用十全大补汤治疗，其营养指标及免疫指标均较治疗前明显改善，且优于对照组，提示十全大补汤辅助EN可以更加有效地改善胃癌术后患者机体营养状况及免疫功能。

综上所述，在西医常规EN治疗的基础上，采用十全大补汤治疗胃癌术后患者，可更好地提高营养指标、增强免疫功能，进而起到了提高临床疗效、促进患者早日康复的目的。本研究还存在不足之处，是否能够延长患者的生存期还有待进一步研究。