基于因子分析缺血性中风恢复期合并脑微出血的中医证候要素研究*

蒋媛静 罗 宁

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530001）

脑微出血（CMBs）是以微量出血为主要特点的一种亚临床损害。CMBs发病率高，在普通人群中的发生率为 5%～21%［1-2］，而在缺血性卒中患者中 CMBs的发生率高达30%～40%［3］。目前认为CMBs的病因和危险因素尚不明确，研究发现与高血压病、糖尿病、吸烟、高龄、腔隙性梗死、认知障碍及脑白质改变等有密切关系。缺血性中风起病后病情一直处于动态变化中，证候是动态的、有时相的，其动态时空性反映了证候与疾病的内在关联。目前研究发现合并CMBs的急性中风患者，血瘀证是缺血性中风的主要致病因素和病理产物［4］。但对于合并CMBs的缺血性中风恢复期患者的中医证候特点尚未见相关研究报道。为此笔者对缺血性中风恢复期合并CMBs患者的中医证候要素进行了深入分析，以期为缺血性中风的中医临床防治和预后判断方面提供有益的思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：脑微出血的诊断参照文献［5］拟定；脑梗死诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》脑梗死诊断标准以及《中国脑血管病防治指南》脑梗死的分期标准［6］。2）纳入标准：符合缺血性中风病中、西医诊断标准；发病4周以上；经医院医学伦理委员会批准；知情同意书并签署知情同意书。3）排除标准：有MR禁忌证者，如精神病患者；安装了心脏起搏器者；幽闭症患者。

1.2 临床资料 研究病例来自2015年9月至2016年9月广西中医药大学附属瑞康医院神经内科门诊及住院部缺血性中风恢复期合并CMBs病例195例。年龄45～80岁，其中男性105例，女性90例。

1.3 证候要素判断 缺血性中风的诊断参照1994年国家中医药管理局脑病急症科研组拟定的 《中风病辨证诊断标准》［7］，统一进行证候要素赋分。每一证候的得分是将诊断这一证候的各项因素所得最高分相加而成，满分均为30分，大于10分为该证候诊断成立。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。采用edidata3.1建立数据库录入数据。首先进行KMO检验及Bartlett球形检验，保留累积贡献率大于70%的公因子，使用正交旋转最大方差法，取特征值＞1为因子数目，载荷系数≥0.45为条目入选条件。

2 结 果

2.1 中医症状频次分析 根据195例缺血性中风恢复期合并CMBs患者的证候要素调查结果，计算每个证候要素出现的频率，从中选出频率＞10%的变量来进一步进行因子分析，共计39项，见表1。

2.2 KMO和Bartlett球形检验 经统计计算，KMO=0.886≥0.5，表明临床数据资料适合进行因子分析，Bartlett球形检验，P＜0.05，表明各症状体征变量间相关性较强，临床资料适合进行因子分析，见表2。

2.3 主成分分析进行公因子提取 见表3。表3所示为采用主成分分析进行公因子提取结果，提取特征值大于1的因子有6个，此时6个因子累计贡献率达到80.56%，故提取前6个主成分。

2.4 碎石图 即与各因子关联的方差散点图，用它辅助确定有多少因子应予以保留。从图1所示的因子分析中的碎石图，可知从第6个因子以后的曲线下降趋于平缓，故提取前6个因子较合适。

图1 碎石图

表1 缺血性中风恢复期合并CMBs患者四诊信息频数统计表

表2 KMO和Bartlett球形检验

表3 总方差解释

2.5 对成分矩阵进行斜交旋转 见表4。采用主成分分析方法，经最大方差分析正交旋转法转换，提取6个公因子进行分析，经过6次迭代，得出如下结果。

2.6 主因子的组成变量与其病性证素 表5所示为主因子的组成变量及其病性证素结果。可知每个公因子支配了多个症状和体征指标，对其进行病性辨证。

表4 旋转后的成分矩阵

3 讨 论

“痰瘀理论”在缺血性中风病的诊治中具有重要作用［8］。《临证指南医案》曰“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木。木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”［9］。气有余便是火，火热属阳，阳主动，动则为风，所谓“热极生风”，即指此言；火为热之极，灼血成瘀；瘀血内结，日久则能化。《丹溪心法·中风》曰“半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚”。进一步阐述了痰、瘀在中风证候中的重要地位。本研究中频率出现最多的前3项四诊信息为舌有瘀斑瘀点，紫舌或暗舌，口唇紫暗或暗红。这3个四诊信息是中风病患者血瘀证的表现。除这3个四诊信息外，后7项依次为滑脉、淡舌、神疲、神情呆滞、乏力、舌下脉络青紫、胖大舌。根据这7项信息，其证候可归为3类，血瘀，痰湿，气虚。

表5 主因子的组成变量及其病性证素结果

现代研究发现缺血性中风急性期常表现为数证相兼，以两证相兼最为常见，无论是作为独立证候还是与其他证候相兼出现，痰证均占较高的比例［10］。中风病发病不同时点上主要证候要素不同，每个证候要素演变特点也不一样。通过对中风病发病不同时点的中医四诊信息调查发现，中风病发病第7日证候要素是以痰证、热证为主，而发病第14日证候要素是以痰证、气虚为要［11］。临床上合并CMBs的缺血性中风的证候要素也会随着时点的动态性发生演变。同时研究证实中风证候要素的得分与大脑中动脉供血区梗死灶体积具有一定的相关性［12］。随着美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分的改善，中风恢复期的中医证候要素积分亦随之改变，其两者之间的相关程度随时间动态变化［13］。同时基于Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）的影像特征也是影响中风病证候演变的重要因素［14］。

因子分析是一种从分析多个原始指标的相关关系入手，找到支配这种相关关系的有限个不可观测的潜在变量，并用这些潜在变量来解释原始指标之间的相关性或协方差关系的多元统计分析方法［15］。通过因子分析的方法，可以为疾病中医证候的分类、证候分析等方面做出探索性分析。本研究采用主成分分析方法，经最大方差分析正交旋转法转换，提取6个公因子进行分析，经过6次迭代所得旋转变化后的因子负荷矩阵。根据本研究中6个公因子的组合症状，参考中医证候诊断标准，结合临床进行分析，缺血性中风恢复期合并CMBs基本中医证候分为三类：痰湿证、气虚证、痰瘀证，而尤以痰湿、气虚为要。

朱丹溪认为对中风病因的分析应当结合地域差异，过食肥甘厚味伤于脾胃，脾胃虚弱则水湿停聚，与寒、热、火、风、气等邪搏结，亦可为痰。本研究中痰湿作为缺血性中风的主要致病因素和病理产物，贯穿整个病程的始终，分析原因可能在于本研究所纳入的病例皆来自广西地区，结合其特殊的地域因素、气候因素、饮食因素，患者易受痰湿之邪，不论是外来痰湿邪气，还是内生痰湿之邪，均易生痰湿内蕴之证。

祁建国等对缺血性中风的恢复期的证候要素从单一证到六证组合进行次数统计，发现恢复期单证是血瘀证，两证组合以痰湿加血瘀为最多，三证组合以痰湿、血瘀加阴虚最多［16］。本研究中因子分析所得到的证型均较单一，而临床中多以复合证型居多，且病机复杂，但从病机及病理因素来看，均提示痰湿、气虚、血瘀为缺血性中风恢复期合并CMBs的主要病理要素。通过因子分析研究缺血性中风恢复期证候要素的特征，及合并CMBs的演变情况，能够制定出具有可信度高的中风病证候诊断标准，使中医辨证更客观化，这样也必将推动加速中医药标准化建设，加快临床医药的推广及应用。CMBs属于脑小血管病范畴，目前诸多研究显示，CMBs已成为影响脑卒中后出血转化、预后和复发、造成认知障碍以及年龄相关能力丧失的重要危险因素［12］。当前CMBs的定义均是基于影像学表现进行描述的。而合并CMBs的缺血性中风恢复期的证候要素目前仍未见文献报道。根据中医理论及相关辨证原则，可以得出每一个公因子所代表的中医证候。