半导体二极管激光经巩膜睫状体光凝术治疗难治性青光眼的临床疗效分析△

梁亚 嵇芳芳 帅捷 Sucijanti 袁志兰

青光眼是全球第一位的不可逆性致盲性眼病，发病隐匿，未诊断率高达90%，就诊患者中75%是中晚期患者。难治性青光眼是一组常规抗青光眼手术和药物治疗效果不佳的青光眼，包括多次手术失败的青光眼、发育性青光眼、新生血管性青光眼、硅油眼继发性青光眼等，治疗较为棘手。临床上多采用睫状体破坏治疗，如半导体二极管激光经巩膜睫状体光凝术(semiconductor diode laser transscleral cyclo-photocoagulation，TSCPC)，其通过半导体二极管激光持续发射波长为810 nm的激光，被睫状体的黑色素吸收，导致睫状体的色素上皮和非色素上皮凝固坏死，从而减少房水形成，降低眼压。因不穿透前房，避免了浅前房、低眼压、脉络膜脱离等并发症的发生，并且手术时间短，操作简单，在临床上受到越来越多医师的青睐。我们回顾性分析了TSCPC治疗难治性青光眼的安全性及有效性，为临床TSCPC治疗难治性青光眼提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015年1月至2017年4月在江苏省人民医院眼科接受TSCPC治疗的难治性青光眼患者的临床资料。纳入标准：(1)术前使用至少2种降眼压药(一种药物成分为一种药物)的情况下，眼压仍>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)未做过TSCPC。排除标准：(1)双眼均行睫状体光凝术的患者；(2)巩膜明显变薄，如发育性青光眼眼球增大、球壁变薄等。本研究经过江苏省人民医院伦理委员会批准，遵循赫尔辛基宣言，患者知情同意。

1.2检查项目收集患者的一般资料，包括年龄、性别、眼别、原发病因、随访时间及症状等。记录术前和术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、9个月、12个月的视力、眼压、前房炎性反应、应用降眼压药物的种类、激光的参数(能量、时间、点数)以及并发症情况。

眼压是青光眼的独立危险因素，因此将其设为主要的观察和随访指标。手术成功定义为术后眼压降至6～21 mmHg，或者眼压较基线下降≥20%。完全成功定义为不用降眼压药物达到上述标准；相对成功为应用降眼压药物达到上述标准；手术失败定义为使用降眼压药物眼压仍>21 mmHg，或较基线眼压下降<20%。

1.3手术方法手术均为同一位高年资医师完成。患者平卧，常规消毒铺巾，4 g·L-1盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，20 g·L-1罗哌卡因2 mL球后注射麻醉。贴粘贴巾，包裹住上下睑缘及睫毛。采用波长为810 nm的半导体二极管激光(IRIDIS 307，QUANTEL MEDICAL®，法国)，光凝前将激光头作用于棉签试验能量及激光反应，再作用于眼球。激光光凝头作用于下方180°(如光凝270°则保留颞上象限)角膜缘后2 mm，垂直于球面，一定压力朝向眼球中心的方向，避开3点钟位和9点钟位的位置，以免损伤睫状后长血管。激光能量1.0 W起步，以0.1 W为单位上调，直到听到“噗”的一声较闷的爆破声，以此能量连续光凝，每个点的光凝持续时间为2 s，共30～50个点。以15°穿刺刀于10点钟位透明角膜缘前房穿刺放出适量房水至眼压稍低于正常，瞳孔区可见色素从后房涌出。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，单眼垫，术毕。术后予醋酸泼尼松龙滴眼液和氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，持续1个月。酌情予洛索洛芬钠片口服抗炎镇痛治疗。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0软件对采集的数据进行分析，多时间点间的比较使用单因素方差分析，两两比较使用t检验，采用COX回归分析各因素与手术成功率相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料2015年1月至2017年4月在江苏省人民医院眼科接受TSCPC治疗的难治性青光眼患者共 57例(57眼)，3例因失访被排除，本研究共纳入54例(54眼)患者，年龄1～86(55.3±20.7)岁，男20例(37.0%)、女34例(63.0%)，右眼24例(44.4%)、左眼30例(55.6%)，随访时间为9～24(13.7±4.2)个月。术前53眼(98.1%)视力为无光感至数指，1眼视力为0.5；末次随访时，1眼(1.9%)因术后晶状体混浊加重视力由数指下降至手动，余患者视力未见有变化。

2.2病因分类54例54眼难治性青光眼致病原因包括：新生血管性青光眼21眼(38.9%)，原发性闭角型青光眼12眼(22.2%)，玻璃体切割术后硅油眼继发性青光眼6眼(11.1%)，发育性青光眼5眼(9.3%)，原发性开角型青光眼4眼(7.4%)，虹膜炎继发性青光眼3眼(5.6%)，外伤性青光眼3眼(5.6%)。22例患者(40.7%)有抗青光眼手术史。TSCPC使用的激光能量为48～170(112.7±31.0)J，共作用20～50(42.0±7.7)点，范围 180°～270°。

2.3眼压和用药种类的变化术前及术后不同时间点的眼压和用药种类见表1。术后各时间点眼压均较术前明显降低，用药种类亦较术前明显减少，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。TSCPC使眼压下降(26.7±11.6)mmHg，降眼压幅度平均为62.0%。术后9个月随访时不同病因患者的降眼压效果见表2，TSCPC对新生血管性青光眼的降眼压效果优于原发性闭角型青光眼，差异有统计学意义(P=0.04)。余不同病因所致难治性青光眼由于入选眼数过少，降眼压效果变异较大，故未作统计学处理。

表1 TSCPC术前及术后不同时间点眼压和用药种类比较

表2 TSCPC对不同病因致难治性青光眼的降眼压效果

2.4手术成功率根据手术成功的定义，54眼行TSCPC术后1 a手术完全成功率为72.2% (95%可信区间:0.60～0.84)，相对成功率为85.2%(95%可信区间0.76～0.95)。34例(63.0%)患者术前主诉眼睛疼痛，至末次随访时仅3例患者仍诉疼痛，疼痛的缓解率为91.2%。COX回归分析示，手术成功率与患者的年龄、性别、眼别、激光使用的总能量以及原发病因均不相关。在术后6个月和术后9个月时，眼压降低幅度与使用的激光总能量均相关(均为P<0.05)。

2.5并发症术中及术后并发症包括晶状体混浊加重伴视力下降1眼(1.9%)，眼球萎缩2眼(3.7%)，持续(3个月以上)的炎性反应2眼(3.7%)。

3 讨论

睫状体的破坏性手术起源于1930年[1]，包括睫状体冷冻术、TSCPC、内窥镜下睫状体光凝术、微脉冲睫状体光凝术和聚焦超声睫状体成形术。临床上以往采用睫状体冷冻的方法治疗，但手术时间长，术中和术后的炎性反应给患者带来剧烈的疼痛，眼球萎缩的风险增加[2]。后来多采用TSCPC，该术式往往用于视功能差、常规的抗青光眼手术效果不佳或无法耐受常规手术的难治性青光眼患者，该术式直接破坏睫状突，效果确切，因不穿透前房而避免了浅前房、低眼压、脉络膜脱离等常规滤过性手术引起的并发症。不同研究所报道的手术成功率不尽相同，从52%到82%不等[3]。本研究TSCPC术后1 a的完全成功率为72.2%(95%可信区间:0.60～0.84)，在文献报道的范围内。

本研究应用的激光能量为(112.7±31.0)J，是短时间、低能量模式。有研究对比了激光时间长短对患者的影响，发现虽然二者的降眼压效果相似，但长时间激光(4.0 s)较短时间激光(1.5 s)会导致患者视力下降并加重炎性反应[4]。本研究选择的是时长2 s的激光，以减少术后的炎性反应。鉴于TSCPC有致眼球萎缩的风险，并且每个个体对激光的反应不同，故临床上激光量宜少不宜多，即使术后眼压升高也可以再次行TSCPC治疗。标准的能量设定是以听到“噗”的一声较闷的微爆破声时的能量为标准，在瞳孔散大的患者，睫状体光凝后可以看到小的成串的气泡或者一团色素随房水循环从晶状体赤道部进入前房，然而在临床上我们发现即使没有微爆破声，也会有色素或气泡播散出，仍然可以获得显著的降眼压效果。这就提醒我们不用为单纯追求微爆破声一味地提高能量，因为这会造成术后较重的炎性反应，并增加眼球萎缩的风险。

对于手术适应证的选择，分为保守派和激进派。保守派将TSCPC的适应证控制在绝对期青光眼患者。本研究中，98.1%的患者视力为无光感至数指，只有1眼视力为0.5。之所以选择盲的患者，是因为TSCPC有致视力下降、持续炎性反应和眼球萎缩的风险，并且非直视下操作难以控制和预期手术的降眼压效果。即使是唯一一例视力为0.5的患者，选择的激光能量和点数也较平均值小很多，术后患者视力没有下降。激进派则将睫状体光凝作为不同类型不同时期青光眼患者的首选术式[5]，究竟是否可行还有待于进一步大样本的临床研究。

COX回归分析结果显示，手术成功率与患者的年龄、性别、眼别、激光使用的总能量以及原发病因均不相关。而Gorsler等[6]发现，年龄越大、术前眼压越高，TSCPC的降眼压幅度越大。Cheung等[7]发现，TSCPC对外伤性青光眼、闭角型青光眼和葡萄膜炎继发性青光眼的降眼压效果最好。本研究结果显示，TSCPC对新生血管性青光眼的降眼压效果优于原发性闭角型青光眼，差异有统计学意义(P=0.04)。本研究中，仅在术后6个月和9个月时眼压降低幅度与使用的激光总能量相关(均为P<0.05)，这说明TSCPC的治疗效果与激光的能量存在复杂的关系，并非简单的线性相关[8]。

TSCPC术中及术后较常见的并发症有持续的炎性反应、视力下降、眼球萎缩，也会发生神经性角膜炎和交感性眼炎[9]等少见的并发症，神经性角膜炎是由于高能量、长时间的激光破坏了睫状长神经所致[10]。本研究的亮点是在随访过程中增加了前房炎性反应的记录，追踪患者的炎症转归，有一小部分患者术后眼压控制理想，但仍诉疼痛，就与持续的前房炎性反应相关。Aquino等[11]研究表明，微脉冲的TSCPC较传统的持续模式而言，可获得更持久的降眼压效果和更少的并发症。

本研究结果表明，TSCPC能够安全并有效地治疗难治性青光眼，可显著降低眼压、减少用药种类，且能够缓解患者疼痛，并发症的发生率也较低。