医患冲突话语中患者对医生身份的解构研究*

夏玉琼

2018年7月31日，国务院颁布了《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称《条例》)，该条例自2018年10月1日起正式施行。《条例》的颁布与实施是为维护医患双方的合法权益，但也反映了近年来医疗纠纷案件的上升以及医患矛盾的尖锐化。导致医患关系紧张的因素有很多，如现有的医疗体制、医疗资源的有限性、医患之间的背景差异等。然而，从微观的语言学视角分析，医生和患者之间沟通不畅、医生自我建构的身份得不到患者的认可等，也是导致医患关系紧张的重要因素之一。

1 理论基础

人际语用学是关注人际交往与互动中的人际方面的语用学视角，主要根源于Leech的“人际修辞”以及Brown & Levinson的“礼貌”[1]。前者的研究发展成了社交语用学，后者的研究则发展成了狭义的礼貌研究。在过去的十几年，学者们对礼貌的研究出现了关系转向。随着和谐管理理论[2-3]和面子构成论[4-5]等的提出，Locher和Graham[6]将以上理论和研究成果发展成了人际语用学。虽然对礼貌的研究在很大程度上等同于对交际中人际关系层面的研究，然而人际交往中的关系研究才是人际语用学最核心的研究。

对于医生身份，学者们多关注医生的职业身份建构以及特定领域的医生身份建构，近年来，有学者从身份理论视角研究医生身份，关注医患会话以及网络交际空间中医生的多重身份建构[7-8]。通过研究不同领域的医生身份，有学者发现，医生在建立和保持和谐的医患关系中负主要责任，医生可以通过建构不同的身份对医患关系进行和谐管理[9]。然而，处于交际另一方的患者对构建和谐医患关系的作用也不可忽视。此外，身份不仅可以通过交际一方主动建构，交际另一方也可以对交际一方主动建构的身份进行解构[10]。

2 患者对医生身份的解构

从身份理论视角研究医生身份，发现医生主要从群体层面、人际层面和个体层面三个方面构建自我身份[9]。通过对医患冲突性话语进行分析，笔者发现患者主要从以下三个方面对医生身份进行解构。

2.1 从职业层面解构医生身份

在医患会话中，医生通过使用专业性医学用语构建了自己具备医学专业水平的职业身份[9]，然而，在医患冲突性话语中，有患者表现出了对医生职业身份的质疑，甚至解构了医生的职业身份。

案例1:患者：“大夫， 我到底什么病？”

医生：“你啊，没什么大事，咳嗽时间长了，咽喉处有外伤撕裂，所以痰带血，应该去呼吸内科。 你把这号拿去护士台，让护士给你换一个呼吸内科的。”

患者：“你就这么看病啊！”

医生：“你什么意思？”

患者：“你才看了五分钟不到，就要把我推出去， 你也太不认真了吧？”

医生：“根据我的检查和您的主诉症状，这是呼吸内科的主治范围，这样说您明白了吧？”

患者：“检查，你检查什么了？连个片子都没照，你就敢说你检查了？就要把我推到呼吸科去，那你这儿是治什么的？”

案例1中，在医生给患者看病的过程中，患者对医生产生了诸多不满。首先，是对医生看病方式的不满，“你就这么看病啊！”“你才看了五分钟不到，就要把我推出去，你也太不认真了吧？”患者用反问的方式表达了自己的不满，同时解构了医生对患者认真负责的职业形象。其次，“检查，你检查什么了？连个片子都没照，你就敢说你检查了？就要把我推到呼吸科去，那你这儿是治什么的？”一连串的反问，更表达了患者对医生看病方式的质疑与不满。导致医患冲突的原因很多，其中很重要的一个原因是医疗服务的有限性和不断增长的医疗需求的无限性之间的矛盾。患者常常满怀期待，排了很长的队看病，医生几分钟就看完，这容易让患者感觉医生是在敷衍了事，不够重视自己的疾病。医患矛盾的另一个原因来自于医生和患者对医学信息掌握的不对称。例1中，患者由于咳嗽吐血，以为是很严重的疾病，然而在医生看来“没什么大事”，这种对医学知识信息掌握的不对称，让医生在医患交际中处于主导地位，如果医生没有足够的耐心向患者解释，也没有对患者表现出同情和关心，往往容易引发医患冲突。在冲突的过程中，患者甚至对医生的救人动机提出质疑。

案例2:患者家属：“哎，怎么了，刚才还好好的呢？”

医生：“你冷静点儿，别激动啊。”

患者家属：“我能不激动吗，那是我爹。”

医生：“你别嚷嚷，救人要紧啊！”

患者家属：“我告诉你们啊，你们要负责任，你们到底是救人还是害人？”

医生：“嚷，嚷，你要能把这人嚷回来你就在这儿嚷。”

案例3:医生：“时间来不及了，这是器官捐赠书，你看一下。”

患者家属：“你们还是人吗？你们的人道主义精神呢？你们是救人还是杀人？”……

救死扶伤是医生的神圣职责所在，然而，在医患交际中，有患者对医生的这一职责提出质疑，如案例2中患者家属反问医生“你们到底是救人还是害人？”，案例3中当医生让患者家属签署器官捐赠书时，患者家属反问“你们还是人吗？你们的人道主义精神呢？你们是救人还是杀人？”上面两例冲突产生的直接原因，有由于患者家属在疾病面前担心家人而引发的紧张和激动情绪(如案例2)，也有由于在痛失亲人后的悲痛欲绝(如案例3)。案例3中，医生迫切地想救人，在患者家属刚失去亲人时，马上让其在器官捐赠书上签字，患者家属一时难以接受，进而引发冲突。

以上三例的共同特点是患者或患者家属对医生的救治方式和救人动机产生质疑，在患者的心目中，医生似乎已不再是救死扶伤的白衣天使，患者的质问及质疑在一定程度上解构了医生治病救人的职业形象。

2.2 从医生品德层面解构医生身份

案例4:患者家属：“……现在我都明白了，你们就是为了要讹我是吧？看着我傻，哄着我当冤大头是吧？你们是不是人？这种丧天良的事也做得出来？”

医生：“你有话好好说，这么闹有意思吗？”

“医者仁心”常用以赞颂具有仁爱之心且医德高尚的医生，这是对从医人员人品的肯定与称颂。然而，在案例4中，患者家属花了100万却没能挽救患者的生命，在人财两空的情况下，家属怀疑医院乱收费，辱骂性的言语“你们是不是人？这种丧天良的事也做得出来？”不仅仅是对医院收费的怀疑，更是对医生人品的追问和质疑，解构了医生在患者心目中医者仁心的光辉形象。

案例5:患者：“医生啊，你要帮我拍个核磁共振， 我怕脑震荡啦。”

医生：“他(指交通事故肇事者)得给你交了钱才行啊。 他现在连包扎的钱都没交， 我怎么给你检查？”

患者：“哦，医生，他要是不交钱你就不救我了？你这样太没医德了。你这是救人哪！ 我快死了。”

先交费再检查，这是很多医院的规定，医生作为医院的工作人员，必须按照医院的规定办事，然而有些患者并不理解，认为医生不救人就是没有医德的表现。“你这样太没医德了。你这是救人哪！ 我快死了”，类似这种控诉与指责解构了医生仁者爱人的白衣天使形象，表达了患者对医生品德的强烈不满，这种不礼貌话语也容易引发医患冲突，不利于和谐医患关系的构建。

案例6:患者：“我的腿呢？我的腿呢？你， 你把我的腿弄哪儿去了你？”

护士：“别着急别激动， 这样对你的身体不好， 你别激动， 你听我说， 听我说， 你这是软组织破坏了粉碎性骨折——”

……

患者：“我一个大老爷们，我没有腿了，我还活什么活？是不是我没送给你们红包， 你们就把我的腿锯掉，是不是？”

案例6中，患者在失去一条腿的情况下情绪激动，进而怀疑医生的治疗方案和医德，“是不是我没送给你们红包，你们就把我的腿锯掉，是不是？”红包问题也是影响医患关系的一个敏感话题，可能存在一部分医生收患者红包的现象，导致一部分患者对医生的人品和医德产生怀疑，甚至产生“不给医生红包， 医生就不好好看病”的认识，这是对从医人员医德的质疑，导致了部分患者对医生的不信任，也从根本上解构了医生医者仁心的身份形象。

2.3 从能力层面解构医生身份

在医患之间产生矛盾或发生冲突时，患者质疑医生的职业素养、质疑医生的人品，甚至有患者对医生的判断能力和治疗效果产生质疑。

案例7:护士长：“哎，您不是刚才在黄主任那儿看过吗？怎么又来心胸外科了？”

患者：“可不是吗，呼吸内科没看出什么来，我才又赶紧买的加号来看心胸外科，还说这是专家号，闹半天就是一小年轻， 连看都不好好看就又让我看内科！你们这是踢皮球呢？”

医生：“已经看过内科了？是黄老师让你来看外科的吗？你在内科那边的病历本呢？做什么检查了？刚才你怎么不给我看呢？”

患者：“我就不给你看。”

医生：“不给我看，为什么？”

患者：“我先给你看那边的， 你当然就照着说了， 我得看看你俩说的一样不一样。”

案例8:患者家属：“什么叫没有明显失误？护士输液的时候为什么中间离开了？”

医生：“这一点，我要说明一下，按照我们的操作规程，病人补液时并不一定要护士在场，病人的情况很危急是根本原因，后面的情况我们要调查，请你们耐心等结果吧。”

患者家属：“你们明明是错了，明明是错了，我老婆就是你们给治死的， 你们欺负人，欺负我们！”

上述两例皆节选自医患冲突性话语的一部分。案例7中患者不信任医生的判断和诊治，同一症状(咳嗽带血)同时挂了呼吸内科和心胸外科两个号，这看似常人难以理解的事件背后反映的是患者对医生能力的质疑，而“闹半天就是一小年轻”则反映了患者对年轻医生资质和能力的不信任。案例8中，患者家属认为，医生在救治患者的过程中存在明显失误，并且患者就是医生给治死的(“我老婆就是你们给治死的”)，患者家属的指控缺少客观的证据，并不能证明医生在救治患者过程中存在失误，这只是患者家属的主观控诉，究其原因，有患者在面对疾病时的紧张与担忧，也有失去亲人的悲痛与无助，但都反映了患者及家属对医生判断能力和诊治能力的不信任，从而从能力层面解构了医生的身份。

综上所述，当医生和患者之间发生冲突时，患者主要是从医生的职业、医品和能力三个层面解构医生的身份，表现对医生的不信任和质疑。医生和患者属于两个不同的群体，有时难免处于对立面，而部分患者对医生的不信任，从整体上来说不利于和谐医患关系的构建。那么，面对患者的种种不信任与质疑，甚至指责，医生在与患者交流的过程中，如何拉近与患者的情感距离，如何管理医患关系？下文将从人际语用学视阈进行阐释。

3 人际语用视阈下和谐医患关系的建构

和谐的医患关系是治疗成功的关键[11]，医生和患者间的和谐也是医患有效交际的重要成分之一[12]。在医患交际中，医生处于主导地位，医生和患者间的关系主要取决于医生构建和谐的技巧[13-14]。 Norfolk等[14]整合了医患交际的和谐模式，认为和谐是医生和患者之间基于相互信任和相互合作建立起来的治疗联盟，影响和谐最关键的因素是移情(empathy)。医患之间和谐的治疗关系取决于医生的移情动机、移情技巧、交流技巧和其他一些特定的因素。

人际语用学主要关注在社交场合人们如何使用语言去塑造和建立人际关系，通过对所收集的医患交际的语料进行分析，笔者发现医生确实可以通过使用一些移情策略来拉近和患者之间的情感距离。

案例9:患者家属：“你说的什么治疗程序什么的我根本搞不清楚，可是我就不明白了，做了那么贵的心脏换瓣手术不说，四十多天花了我一百八十万！……花了这么多钱，治好了我也不说什么了，可人也死了，还要花这么多钱，凭什么啊？”

医生：“钱先生，我明白您的心情。对于您父亲的去世，我也很遗憾。您可能觉得花了这么多的钱，却没能让您的父亲好起来，所以这些钱花得很不值。但是钱先生，我想您应该明白，对有些疾病，医生也是无能为力的。”

以上对话节选自一场医患冲突性话语，患者家属在花了很多钱也未能挽救亲人性命的情况下，情绪激动地指责医院和医生。面对患者家属的指控，医生先是用尊称称呼对方为“钱先生”，并用敬语称呼对方“您”，随后用了移情策略“我明白您的心情”，试图站在对方的角度理解对方的感受，同时表达了对患者家属的同情“我也很遗憾”，并向患者家属解释“对有些疾病， 医生也是无能为力的”，而“我想您应该明白”则是对能取得患者家属谅解的一种期待。此番话语是医生为平息患者家属的情绪、缓和与患者家属间的冲突而做出的努力，既有移情动机，也恰当地运用了移情和交际的技巧，反映了医生构建和谐医患关系的良好愿望，其语用效果在一定程度上缓和了医患冲突，有利于和谐医患关系的构建。

案例10:患者家属：“钟大夫，你，你真的觉得我挺孝顺的？”

医生(钟大夫)：“当然， 我觉得你是个大孝子。”

案例11:患者：“阿姨， 我的病怎么样了？”

护士：“很好啊，到底是年轻，恢复得不错！ 你可真算好命的， 做了武院长的病人， 医药费缓交， 陈院长帮你联络的肾源， 父母又那么疼你， 你就好好养着吧，多好啊！”

案例10中，医生称赞患者家属为“大孝子”，是很礼貌的交际方式，符合Leech[15]礼貌原则中的赞誉准则：(1)尽量缩小对他人的贬损；(2)尽量夸大对他人的赞扬。案例11是护士和患者之间的对话，护士不仅安慰了患者，说患者的病恢复得“很好啊”，还称赞患者“年轻”、“好命”。在医患交际中，类似对患者的肯定与赞誉类的话语，有利于营造良好的会话氛围，更有利于构建和谐的医患关系。

医生构建和谐的医患关系的另一个策略是使用恰当的称呼语称呼患者或患者家属。通过对所收集的语料进行分析，发现医生在称呼患者或患者家属时，有表示尊敬的“先生”、“教授”、“老人家”，也有表示关心与爱护的“傻孩子”、“孩子”、“贺妈妈”等。在日常交际中，称呼语有两个重要的语用功能：表敬准则(称呼语要尽量地表示尊敬的感情色彩)和示近准则(称呼语要尽量地表示亲近的社会关系)[16]。在医生和患者的交流过程中，如果医生能够很好地发挥称呼语的表敬准则和示近准则，恰到好处地称呼患者或患者家属，将有利于拉近医生和患者之间的社交距离，进而有利于医生和患者更好地沟通。

医生和患者之间构建良好的医患关系，还表现在医生和患者在开始正式的医患会话前或是医患会话后的问候或寒暄语的使用上，如医生或患者见面时的问候语“你好”，患者离开诊室时对医生说一声“谢谢”，这些寒暄可以润滑人际关系[17]。医生和患者间的寒暄也是相互表达友好、建立彼此间的人际联系的方式之一，可以减少医患社交权力上的不对称，促进和谐关系的建构[18]。

4 结语

医患交际的目的主要有：(1)构建良好的人际关系；(2)交流信息；(3)做出和治疗相关的决定[19]。医生通过和患者或其家属交流，了解患者的病情，进而做出有关疾病治疗的决定。

医生和患者间良好的沟通方式有利于医生对患者病情真正地了解，对患者的疾病做出准确的判断和诊治，有利于患者病情的好转和恢复，从而有利于和谐医患关系的构建。只是，在医生和患者或患者家属交流的过程中，冲突时有发生，在医患冲突性话语中，患者主要从职业、医品和能力三个层面质疑医生，解构医生的白衣天使身份。然而，在冲突性话语中，理性从未离场[20]，作为医患交际主导方的医生，可以有意识地通过使用移情策略，使用恰当的称呼语，肯定与赞誉患者以及问候患者、与患者寒暄等方式与患者交流，更好地管理医患关系。此外，患者也要信任和体谅医生，只有医患双方共同努力，才能共建更加和谐的医患关系。

(注：本文所选语料来自作者收集的反映现当代医生职业生活的电视剧《外科风云》《医者仁心》《无限生机》《心术》《紧急救护》等。)