对患者心理防护墙问题的再认识*

孙永波 李庆美

当今，医患伦理关系问题不但与医学人性化服务的优劣、过度医疗的倾向息息相关，还与患者的心理问题脱不了干系，尤其是困惑于患者的心理防护墙。关于患者心理防护墙的问题，是目前医护人员必须思考的现实问题，对其忽略也是医患矛盾日趋紧张的一个关注点。如不正视这一点，医护人员有可能被关进患者心理防护墙的“笼子”，进入对患者心理疏导无策的境地。患者心理防护墙被医护人员或社会关注是好事不是坏事，是前进不是倒退。

1 患者心理防护墙及其禁锢性的释义

因疾病的纠缠、医疗负担的压力以及医患利益关系的纠结，迫使患者基于自我利益为上的 “心理理念”采取一些防护性或排外性举动，以缓解或解除自己看病就医时所遇到的焦虑等不满情绪，并固执进行自我辩解的心理活动情境称之为患者心理防护墙。其产生的背景有三：一是疾病的纠缠。罹患某些疑难杂症、慢性病，特别是并发症缠身的疾病(如慢性阻塞性肺病、糖尿病、晚期肾病等)和严重威胁生命的高危病(如恶性肿瘤、尿毒症、尘肺晚期等)，这些疾病迁延不愈，直接引发患者“看病难”的焦虑情绪，致使患者有潜意识地产生心理补偿反应。二是医疗负担的压力。罹患重大疾病患者的医疗消费成本较大，加上频频出现的医疗消费成本的不划算，并且延续医疗负担不可预测的境地，直接引发他们的“看病贵”的畏惧心态，出现心理抵触反应。三是医患利益关系的纠结与冲突。面对“医家利益型”推崇的医疗技术主义、过度医疗和“医疗绩效”利润转嫁给患者的医疗服务行为，患者亲身感受到医患之间的利益差别、利益矛盾和利益冲突已经不可调和，引咎产生了自嘲和/或攻击医护人员的心理反应。在这三种背景下，患者的自我健康教育能力和接受公共健康教育的能力已经不能制约自我的心理活动，进而自我发展成为心理防护墙。

笔者认为，患者心理防护墙主要有以下三个方面的表现。第一方面，具有“自我”适应性倾向。它驱使患者在面临疾病挫折或自认为有医患利益冲突的医疗服务情境时，自觉或不自觉地进行心理抗争，以压抑、否定或补偿的姿态向医护人员发泄不满情绪，以此试图解脱烦恼，减轻内心不安，以恢复心理的平衡与稳定。这是一种“自我”适应性倾向，其发泄对象(心理矛盾对象)是医护人员。第二方面，具有固本“自我”的坚固性。它将外界的心理疏导置之度外，也不会自我瓦解，特称之为患者心理防护墙的禁锢性。笔者以为，患者心理防护墙与弗洛伊德心理防御机制有所差别，心理防御机制具有坚固性，主要掩饰自己心理恐惧，而患者心理防护墙则兼有禁锢性，具有“怨医”属性。第三方面，具有“自我”意义上的两面性。每个患者都有一道坚固的心理防护墙，其利在于能够使患者在遭受疾病挫折后减轻或免除精神压力，恢复心理平衡，保护自己的自尊心，甚至激发自己的主观能动性，激励自己以顽强的毅力克服疾病，不让自己遭受心理挫折或心理崩溃；其弊就是让患者因疾病压力缓解而自足并产生心理障碍，时常担心自己的医疗利益受损，无法理性地对医护人员产生信任感，往往是医患利益冲突的导火索。患者心理防护墙含有6个基本属性：(1)它是一种自我发展的心理境界，但不是一种优良特质，而是一种心理症状或心理矛盾；(2)它不是一种训练成果，而是一种本能；(3)它是潜意识作怪产生的现象，非常固执，不由自己所控制；(4)它基于保护个人利益，不便接受心理疏导，具有禁锢性；(5)它主要的发泄对象是医护人员，对医生缺乏信任感，有一定的 “怨医”倾向，往往有失公允；(6)它在一度程度上可以制约患者自主权的行使，如知情不同意。

破解患者心理防护墙及其禁锢性是医学心理学的基本问题。笔者认为，患者心理防护墙的禁锢性源于医疗人性化服务取向的合理性、过度护理的严重性和心理疏导的有效性。医生与患者作为医疗消费的共同体，在利益上相互制约毋容置疑，既然客观事实上存在医患利益差别、利益矛盾和利益冲突，那么，拥有心理防护墙的患者以“抱怨”的心态介入医疗服务过程的各个服务环节也是不容回避的。这就是笔者对患者心理防护墙问题进行再认识的主要意图所在。

2 患者心理防护墙禁锢医疗评价不是医学的应当

以往认为，患者心理防护墙是因疾病的纠缠、医疗负担的压力以及医患利益关系的纠结，患者自我受到超我、本我和外部世界的压力时，自我发展成的一种心理抱怨状态，可以用一定方式调解、缓冲这些压力对自身的威胁。有的患者心理防护墙有利于身心康复，有的则对身心康复有害。理想的患者心理防护墙是升华，是遇到疾病及医疗挫折后，将自己内心的痛苦通过合乎医学伦理的方式表现出来。但是，患者心理防护墙作为一种抱怨的心理事实，采取某些“自我”接受的行为对医护人员发泄，进而让其主动介入点评或禁锢评价医疗服务行为，有必要进行深刻地再认识。不可否认，当前医院赶时髦，让患者参与评医活动，已经注定使患者心理防护墙作为一种抱怨的心理事实介入其中。

2.1 患者心理防护墙及其禁锢性与评医乱象

患者评医被认为是规范医师职业精神、人文精神和改善医疗服务水准的重要手段。医院管理机构之所以推崇这一做法，似乎已经号准了保持或提高医护医疗服务质量的节点，认为患者评医就能遏制医护人员随意的主观主义行为。可现实则是评医乱象频现，其与医院管理机构忽略患者是否公证评医的问题密切相关。笔者认为，让患者参与评医活动，可以促使心理防护墙及其禁锢性突出的患者直接介入评医客观性和公正性的问题。

评医乱象原因在哪儿？笔者认为，患者心理防护墙及其禁锢性扭曲产生的“怨医”行为脱不了干系，其与评医是一对矛盾体。患者心理防护墙及其禁锢性和评医原本各不相干，联系不大。持有心理防护墙及其禁锢性的患者参与评医环节有两方面影响。一是，当医疗服务中医护人员恪守医学信仰，坚持医护职业精神，杜绝过度医疗、过度护理和利润绩效转嫁行为，使患者得到满意的医疗服务的时候，患者可以排异心理防护墙及其禁锢性的不良影响，往往不会表露出“怨医”行为，一般可以公正地评价责任医生、护士，可以褒扬其服务形象。二是，当医疗服务中医护人员失守医学信仰，充斥过度医疗、过度护理和利润绩效转嫁行为的时候，患者心理防护墙及其禁锢性就会演变成抱怨或“怨医”心态，使患者难以摆脱基于“医家利益型”医疗服务产生的医患利益差别、利益矛盾和利益冲突的芥蒂，甚至成为一种心理矛盾事实难以遏制，“怨医”就成了心理防护墙反应突出的患者时常出现的夸大的负性心理活动，就会有失公允地、义无反顾地夸大事态，不公正地评价责任医护人员，贬低评医后果不可避免，出现评医乱象或闹剧，进而玷污医护人员的服务形象。也就是说，一旦促成持有心理防护墙及其禁锢性的患者参与评医环节，无形当中就使医患成了一对突出的矛盾体，医患利益冲突就会被这些有“心理矛盾事实”的患者放大，他们往往自以为是，就会借“评医”之机，无情或有失公允地发泄“怨医”情绪，以损坏医护人员的切身利益为快，来满足自己所谓的“心理平衡”。毫无疑问，倘若医师群体职业精神对社会和患者失去承诺属性，医患利益冲突日益突出化，患者心理防护墙及其禁锢性、对立性活动往往夸大事实逐步渗入医疗服务各个环节，包括“对医评价”，进而引发医生群体或个人都不愿看到的评医乱象或闹剧。

进一步分析得知，当过度医疗、医学人文缺陷和利润绩效转嫁行为成为医护职业习惯的时候，患者心理防护墙及其禁锢性就会产生扩张效应或扭曲效应，毫不掩饰地融入患者评医过程。若这股能量足够大的话，可使评医结果与客观医疗服务现实产生一定的差距，该差距就是医患不能融合的意识形态，使医患利益冲突的实际所在。患者心理防护墙及其禁锢性的主动权由患者自己掌握，一旦医护人员医学人文服务取向不到位、肆意过度医疗、利润绩效转嫁给患者，患者就会行驶并放大心理防护墙及其禁锢性权利，使医护人员被动地被评估到不切实际的地步，有可能形成“闹剧式”评价效应。因此，人文服务不良、过度医疗、利润绩效转嫁是患者心理防护墙及其禁锢性夸大效应释放的导火索，其作为患者固有的意志，其意志行动就是心理防护墙及其禁锢性效力行为直接施加于医护人员。这也是“患者的利益高于一切”和“将患者利益置于首位”的一个侧面反映，充分显示医患利益的对立效应，不能回避，也回避不了。应该这样认为：利润绩效和医疗技术主义禁锢医学行为不是医学的应当[1-2]，那么，患者心理防护墙发生扭曲和夸大事态的负性医疗评价行为也不是医学的应当，是一种评医乱象。

当然，围绕患者心理防护墙及其禁锢性之“怨医”心态而产生的负性评医效应，对于患者是无所谓的，至多是一种逆反心理的乱象，反正不用承担任何责任。他们往往认为这是一种心理防护的适应性平衡(满足怨医心态)，并且往往无从追究他们的对与错(最多遭受医护人员的谴责)，倒霉的只能是被负性评价的医护人员。这也确实是一种因果关系，但与患者评医的初衷相悖。否则，除非取消或杜绝所谓的患者评医活动，“怨医”心理活动是可怕的。

患者评医只是增加医患沟通的一种手段，对于医护人员既是一种促进，也是一种监督，这本无可厚非。但如果卫生管理者受“懒政”思维的影响，忽略了患者心理防护墙及其禁锢性之“怨医”行为产生的评医乱象，将患者评医结果作为考评医护人员质量的重要依据，这恐怕与卫生管理者的初衷正好背道而驰，那就得不偿失了。回过头来，医护人员应对患者心理防护墙及其禁锢性产生的评医乱象进行深刻地思考，这种乱象是否是患者对人文服务不良、过度医疗、利润绩效转嫁给患者的医疗乱象的一种回击，只是回击效应具体落在了自己身上，这不是无故的。可以断言，患者心理防护墙及其禁锢性之“怨医”行为是评医效应的最短板。

综上所述，患者心理防护墙与患者评医是一种褒贬的评医关系。当为数不少的怀有“怨医”心态的心理防护墙及其禁锢性的患者介入评医活动时，就会彰显负性干预评价。从潜意识上讲，兼有“怨医”行为突出的心理防护墙反应明显的患者，只能是参与“评医”的一种负能量。

2.2 患者心理防护墙与医学人性化服务

医学人性化服务取向是医疗职业的自然属性，也是医患双方倍加关注的医学伦理支点。医学人性化的各种服务取向直接施加于患者，患者是主动接受，还是被动承受，取决于他们心理活动的支持，与患者心理防护墙及其禁锢性不无关系，而后者又困惑于有偿的个人利益平衡和医家利润绩效转嫁行为。一般情况下，患者的知情权不会透明到被告知医学人性化各种服务形式是否收费的环节，患者心理防护墙及其禁锢性就会介入其中，使患者模糊地认为“被收费服务”或“被医家利润绩效转嫁”，将医学人性化服务取向认同为过度医疗、过度护理的翻版，进而主动放弃接受所谓的人性化服务。这也间接证明过度医疗、过度护理等医家利润绩效转嫁给患者的行为诱发了患者的逆反、防御心理，是患者心理防护墙的禁锢性的渊源所在。毋容置疑，患者心理防护墙及其禁锢性困惑于医学人性化服务取向是必然的，其排异各种有偿的人性化服务取向或形式也是客观存在的，也是难以回避的。

2.3 患者心理防护墙排斥医者利益

患者心理防护墙及其禁锢性有3个潜意识行为，试图将医护人员关进患者自身的心理防护墙的“笼子”，但是，忘了问一句“医生过得好吗？”。(1)要求医院增加人文关怀，提高服务质量，回归公益，让自己满意，但并不尊重医生的人格形象，不顾及医生的医学情感。(2)使“看病就是难、就是贵”成为患者头脑中根深蒂固的意念，其“怨医”倾向明显，认为药价虚高造成了看病贵，“利润绩效”的体制滋生了医疗乱象，不关心、不体恤医生的辛勤劳作。(3)过分要求医生践行医师职业精神，不关心医生过得好不好。毫无疑问，若是大多数医生被关进这样的“笼子”，势必造成医患双方主体不对等，医生难为，医患伦理关系也不会和谐。故笔者认为，患者心理防护墙及其禁锢性不是一种优良特质，而是一种心理症状或心理矛盾，它潜意识地伤害了医生的使命感、责任感和优越感，排斥医者群体和个人利益，不关心医生过得好不好。令人可悲的是，大家还没有真正认识到患者心理防护墙及其禁锢性的这种负能量，而且还有愈演愈烈的趋势。如此，医生无可奈何，只能感叹！但患者不能忘乎所以。

3 医者人格的大五因素与患者心理防护墙

患者心理防护墙既是患者的一种本能，也是一种心理症状，有禁锢性，往往不能自由控制。这种心理防护墙面对医疗服务者而为。笔者认为，医者的人格要素可以充做患者心理防护墙及其禁锢性的调节变量。医者的人格要素这里特指大五因素，包括责任心(含自信、有条理、可信赖、追求成就、自律、深思熟虑子维度)、神经质(含焦虑、沮丧、冲动、脆弱、敏感、害羞、生气、敌意子维度)、开放性(含想象力、审美、感情丰富、尝新、思辩、不断检验旧观念子维度)、宜人性(含信任、直率、温顺、利他、谦虚，慈悲子维度)和外向性(含热情、支配、乐群、忙碌、寻求刺激、兴高采烈子维度)[3]。通俗来讲，在医疗服务中，患者能够依据上述人格的大五因素来判定医者的具体人格，可以变量调节心理反应强度，使其心理防护墙得以释放或破解。

4 “医疗绩效”与患者心理防护墙的“笼子”

当今，公立医院推行医家利益和“医疗绩效”至上的运行机制，一方面使过度医疗盛行，利润绩效转嫁给患者成为不争的医学事实，使患者心理忌惮；另一方面也极大伤害了患者看病住院的愿望，触及了其心理底线，患者心理防护墙就会作为一种本能得以培育，并日趋禁锢自己的医疗消费行为。患者心理防护墙及其禁锢性就是基于“看病难、看病贵”的基本论调施展心理保护反应，引咎产生了医患隔阂。不难理解，只要医院坚持医家利益和“医疗绩效”至上运行机制，它必定是培育患者心理防护墙及其禁锢性的“笼子”，而且，这种“笼子”效应越演越烈。试想，在这种“笼子”培育的患者心理防护墙是可以咬医护人员的，这一点应该引起公立医院和医护人员的重视。

5 医师职业精神不能忽视患者心理防护墙

患者心理防护墙潜意识地将医护人员关进自己心理防护墙的“笼子”，是有积淀地呼唤医师职业精神的一种内隐。医师职业精神是医师群体对社会的一个承诺，包括尊重患者、将患者利益置于首位、行业自律和通过专业培训达到医疗技术的胜任[4]。坚守医师职业精神是医患和谐的一种保障，其可以引领原生态的医疗服务和医学人文服务取向，使医生真正领会医学目的和医学应当的真正内涵，将患者的利益置于首位，进而正视患者的医疗消费心理，不能忽视患者心理防护墙效应，全力做好患者的心理疏导工作，无形当中可能或多或少地化解患者心理防护墙的负能量效应。

医学理性精神是医疗服务活动实施中医者医德理性的特定渗透、表达和反映，是医学目的之逻辑必然性的展开，是医学随时代变迁而适时自我审视、自我发展的必然属性[5]。在一定程度上医学理性精神的内隐与外显制约着医患双方的医疗消费心态、医学人权的律正、医学伦理关系的协调和医学责任的归属问题。若医生医学理性精神淡漠，就不能认真地对待患者心理防护墙潜意识的“怨医”行为，就会掉进这个“笼子”里，并且难以摆脱。故在医疗服务环节中不能忽视患者心理防护墙的“怨医”效应，这是医生医学理性精神面对的一个现实问题。

6 知情不同意与患者心理防护墙

知情不同意是患者知情同意权的另一种表达形式，被认为是患者自主权的一部分。一项研究表明，患者知情后不同意的原因依次为：经济负担不起(过度医疗)35.7%、质疑医生的正确性34.6%、医生为赚钱19.9%、家庭顾虑9.8%；同时有37.3%的患者与医生意见抵触时仍然坚持自己的意见[6]。这说明这部分患者无法理性地对医护人员产生信任感，有“怨医”弊病。分析这一研究成果，笔者认为，知情不同意是患者心理防护墙的突出反应形式，但它不一定是患者的理性表现，在一定程度上可以干扰医疗方案正确实施。不可否认，患者知情不同意同样困惑于医学人性化服务取向、过度医疗，更困惑于患者心理防护墙及其禁锢性。当患者心理防护墙及其禁锢性犹如一个“笼子”习惯地绑定其知情不同意权的时候，必将引发更大的医学伦理难题，我们将拭目以待。