肝硬化腹水的中医治疗思路探讨

邹文爽，王 汉，孙影杰，施雯琪

(1.长春中医药大学附属医院 肝脾胃病科，吉林 长春 130021；2.长春中医药大学中医学院，吉林 长春 130117)

1 病名朔源

鼓胀之名出自《黄帝内经》，书中不仅记载了鼓胀的病名与形态，对其病因病机以及治法都有了初步概括。《素问·腹中论》中说：“有病心腹满，旦食则不能食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。”《灵枢·水胀》篇载：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”后世医家在此基础上进行了拓展与补充，根据不同病因病机提出的病名各有不同，但与鼓胀表现相似，均表现为腹大胀满，现代统一称之为鼓胀。

2 病因病机

2.1 发病于肝，关乎脾肾

鼓胀主要因酒食不节、感染虫毒、劳欲过度、内伤七情、外感六淫以及病后续发所引起，病变主要脏腑以肝脾肾为主，三者相互影响，若制化失衡，则互相牵累，导致气血津液的化生与运行障碍。肝性喜调达而恶抑郁，若因情志不舒导致肝气郁结不畅，则横逆乘脾。脾为中土，主运化与斡旋气机升降之功，脾土受损，水液代谢失职，加之升降不利，浊气混于中焦，乃发为鼓胀。乙癸同源，肝病日久气郁化火，煎灼肝阴，子盗母气，劫烁真阴，导致肝肾阴虚。肾司开阖的功能使之成为人体水液代谢的枢纽，同时因肾蕴元阳、真火于一身，人体阳气的活动有赖于肾阳的推动与温煦。肾阳受损，失于温煦气化功能，累及脾阳，脾肾两伤，则水滞中州。

2.2 气血水结，缠绵成因

或因情志不遂，或疫毒盘结于肝，导致肝的疏泄功能失职，气机郁滞，气滞则血瘀，血瘀则水停。过食肥甘、酒食失于节制，或外邪直中，导致脾的运化功能失常，聚湿成饮，饮停气血受阻。可见鼓胀的病理因素为气滞、水停、血瘀，三者纠缠胶着，又可相互为患，疾病的不同时期，侧重点也有所不同。其病性为虚实夹杂，本虚标实。

3 治则治法

3.1 治肝实脾，固护先天

见肝之病，知肝传脾，肝气郁结不舒，横逆犯脾，土壅木郁，发为鼓胀，常用柴胡、香附、木香等，意在疏肝行气。脾将水谷化为精微输布周身营养脏腑，若脾运失健，则水谷难化，常以神曲、山楂、麦芽等健脾消食；脾虚气血化生乏源，治疗常用黄芪、党参、白术、熟地等药物以益气健脾，补血养血；脾虚水液运化失职，湿聚水停，常用藿香、佩兰、豆蔻等芳香之品醒脾开胃，大腹皮、槟榔等行气利水。肝气失于疏泄，帅血无力，气不行则血瘀，故配伍以桃仁、三七、红花、三棱、莪术、丹参等药物为主以行气活血化瘀。土不制水，脾肾阳虚，治疗常以附子、肉桂、干姜、黄精、山药等为主，意在温补脾肾，化气行水。肝病及肾，肝肾阴虚，当以滋补肝肾为要，治疗上常用枸杞子、桑葚、鳖甲、石斛、麦冬等药物。

3.2 气血阴阳，以衡权变

鼓胀的发病基础是气、血、水瘀结而成，三者相互为患，久而耗伤气血，损及阴阳。疾病初起肝木脾土同伤，病变以气为主，气滞、气虚常相互为伍，治疗以疏肝行气为主，佐以补气健脾之品；气、血、水郁结化热，机体阴液受损，利水治标的同时，滋阴补液不容忽视；水液的运化与排泄关乎于脾肾，脾肾阳虚乃至水液潴留，蓄积在中焦的水液又可影响脾肾阳气，因此，在鼓胀的治疗过程中，补阳药物的应用也至关重要；疾病后期，血瘀之象渐显，此时常伴气虚、血虚症状，而活血药物辛散走窜，最易耗伤气血，故化瘀同时谨防正更伤。

3.3 攻补兼施，量度缓急

鼓胀的病性乃本虚标实，故治疗过程中不可徒用功效峻猛之逐水剂，应攻补有度，揣度虚实之势，攻中有补，攻补有量，攻时做到“衰其大半而至”，攻后要调摄正气。若病情已到邪盛正衰，阴竭阳脱之候，则不可攻下，谨防虚虚之戒。

3.4 衷中参西，病症结合

在肝硬化腹水辨证施治的过程中，所应用的中药在现代药理学中也有理可依。如茯苓具有促进钠、水、毒素排泄的作用[1]，同时可以改善蛋白代谢，提高血浆中的白蛋白[2]。丹参可实现肝纤维的重吸收，对已经形成的胶原纤维进行降解[3]。黄芪可以促进肝脏对蛋白质的合成作用，保护肝细胞膜，降低升高的血清转氨酶[4]。

3.5 病后防瘥，日常调护

鼓胀病情缠绵反复，对于腹水消失的患者，不可掉以轻心，应注重起居以及日常饮食的调护。适度的活动与锻炼有助于体内阳气的运行与周转，但不可过度劳作，耗损机体正气，使病情复发。愈后患者要保持情志舒畅，方能使肝气顺畅调达，一身气机得舒，气血津液运行无阻。“所食之味，有与病相宜”，因此，鼓胀病情的稳定与否与饮食有密切的关系。明代李东垣曾提出鼓胀患者应少食盐酱，并辅食消食之品，这与现代对肝硬化腹水患者的饮食要求不谋而合。

4 病案举隅

4.1 气滞湿阻证

孙某，男，65岁，因间断性腹胀痛10个月加重2天为主诉来我院就诊。患者既往肝硬化病史明确，自备腹水彩超提示：腹水大量(最大深径10 cm)。诊见：腹部膨隆、胀痛，乏力，恶心，口干，纳差，小便少，大便干量少，舌质隐青苔白，脉沉细。中医诊断：鼓胀气滞湿阻证。治则：行气利水。处方：泽泻10 g，白茅根20 g，茯苓20 g，芦根 30 g，黄芪50 g，丹参30 g，大腹皮 10 g，大黄5 g，薏苡仁20 g，桑葚10 g，上方5剂，水煎服，日1剂口服。并配合螺内酯片20 mg日3次口服，布美塔尼片1 mg日2次口服。

二诊：患者腹胀痛明显减轻，24 h尿量可达1 800 mL左右，大便易解。上方大黄减至3 g，患者仍有口干加天花粉10 g、石斛10 g，5剂，煎服法同前。配合螺内酯片20 mg日3次口服，布美塔尼片1 mg日2次口服。

三诊：患者诸症明显减轻，24 h尿量可达2 200 mL，复查腹水彩超提示：腹水少量(最大深径2.5 cm)，效不更方，上方5剂续服，利尿剂逐渐减量，后随访，患者腹水消失。

按：方中泽泻、大腹皮、白茅根利水渗湿，给水湿之邪以出路；薏苡仁、茯苓、黄芪，补气健脾，利尿消肿，既使中土得健，又可行气化瘀；丹参活血化瘀，活血而不伤正；芦根清利小便，又可生津止渴；年老久病之体，累及肾元，故以桑葚补益肝肾；患者大便难解，故以大黄通便，后患者大便易解，故减少大黄用量，但仍留其利湿化瘀之功；二诊中加天花粉、石斛，因方中利水之力较强，伤津耗液，故加此两味药以生津。该患者为老年男性，素体阳虚，加之久病体虚，累及脏腑，导致脾肾不足，运化无权，水滞中州，水滞则血停，发为鼓胀。患者就诊时腹部胀痛为主，故当以利水为首要之法以减轻患者痛苦。徒治标而本不顾只能一时收效，因此，方中加以补肾健脾药物以治本。患者舌质隐青，可见瘀象，活血通络之品也不可少。诸药合用，共奏行气利水化瘀之功，效果显著。