论允许原则规制下医患关系调试策略*

周 麟

医疗卫生事业关系国计民生，是一项衡量社会和谐程度的重要指标。当下，我国“看病难、看病贵”的问题尚未完全解决，新问题又层出不穷，如医疗投诉案件屡屡上升、医院暴力频见于报端、高额索赔案件大量增加，甚至发展到“杀医、辱医”[1]。医患矛盾的激化迫使医护人员采取头戴钢盔上班、学习防身术、医生配备保镖等多种举措确保安全，严重影响了医疗的正常进行，也损害了患者的根本利益、消解了医生的权威。因此，如何缓解医患冲突成为当今社会迫切需要解决的显课题。

1 “允许原则”的提出及可行性策略

西方学者从生命伦理学视野下探讨解决医患冲突问题，肇始于保护生物医学与研究人体受试行为的《贝尔蒙特报告》。该报告涉及自主、行善和正义三原则，主要针对医生的家长主义做派、保护患者和受试者权利、维护医院道德权威。受这一报告启示，帕森斯(Talcott Parsons)和霍伦德(Marc.H.Hollender)等对医患冲突和医患沟通模式做了奠基意义的研究；比彻姆(Tom L.Beauchamp)和丘卓斯(James F.Childress)全面分析了规则、权利与德性三原则。1979年《生物医学伦理学原则》一书提出尊重自主、不伤害、有利或行善和公正的生命伦理学“四原则”。“四原则”具有普遍性或客观性，是一系列容易掌握的道德标准，是依据人类“共同道德”和医学传统的“审慎判断”，它超越社会习俗、地方道德规范和本土看法，为社会一般大众共享，这些原则客观上帮助病人了解到他们享有哪些权益，并告知他们如何去把控自己的行为才是善行。然而，恩格尔哈特却指出当下社会的“道德异乡人”居多，道德朋友一起构建的道德框架难以解决医疗纠纷。在《生命伦理学的基础》《生命伦理学与世俗人文主义》等论著中，恩格尔哈特阐介了通过“允许原则”解决“道德异乡人”问题。他研究了“允许原则”的道德语境、普适条件以及该原则在处理医患矛盾过程中的人性化模式、面临的挑战等。“允许原则”是指“在一个世俗的多元化社会中，涉及别人的行动的权威只能从别人的允许得来，结果是:(1)没有这样的允许或同意就没有权威；(2)违背这种权威的行动是应受责备的，因为违背者已把自己置于一般的道德共同体之外，并使得别人的报复性的自卫性的或惩罚性的强制手段成为正当的。允许原则所表达的情形是，在一个俗世的多元化的社会中，解决道德争议的权威只能来源于争议者们的同意，因为它无法来源于理性论证或共同信仰”[2]124。简而言之，“允许原则”指如果我们对别人采取某种行为，我们事先要征得别人的同意，如果没有经过别人的同意就对他采取行动是不道德的。

需要说明的是，医生和患者处在道德朋友情况下，“四原则”依然是有效的，我们讨论的“允许”是为了解决医生与患方在伦理道德决策上产生分歧时适用的，主要指当医生和患者处于“道德异乡人”交际状况中，即使在道德异乡人前提下，解决伦理道德方面的决策也有多种策略，恩格尔哈特提供了四种可行性策略：强制、转变观点立场、圆满的理性论证和允许原则。针对第一种解决策略，在恩格尔哈特看来，因为人们普遍意识到以历史和文化为条件是知识的特征，不同科学家在表述任何医学专业知识时都会受到各自所属的历史和文化的制约与影响，所以疾病说明无法纯客观、中立。当然，很多患者并不认同医生采取的医疗决策。这时候，采取强制的方式，实际上是否认了伦理学的存在。当然，在某些情境下，医生可以使用强制，这点恩格尔哈特也认可。例如，在一个道德共同体内，由于年龄和智力水平等因素的制约，使得患者不可能产生正确判断，这个时候，医生可以采用强制的方式对患者进行道德域内所认同的治疗。所以从广泛意义上讲，强制是不可取的。第二种策略就有点复杂了，因为在现实医疗环境中，存在分歧的一方放弃自己的观点和立场，从而解决医生与患者之间的矛盾的情况并不鲜见。有一点毋庸置疑，所有的道德争端不可能都通过这种方式来解决。毕竟，无法通过强制就实现的事情，纯粹靠自觉来完成是不现实的，有的也只是个案，更不具有普遍性。第三种策略，自从失去了启蒙道德工程的合法性以后，借助圆满的理性论证解决医患冲突的不可能性已经不言而喻了。因此，我们只有考虑第四种策略的可行性了。可以说，我们解决道德分歧的最好方式就是“同意(允许)”。双方不必相互强制，也不必逼迫对方按照自己的道德观生活处世，双方最好通过相互协商、求同存异来解决争端。通过对生命伦理学后现代境遇的分析，“恩格尔哈特最终推理出了作为自由生命伦理学的终极伦理原则——允许原则”[3]。当患者既不能听天由命，又无法依据社会批判和伦理原则来确定某种生活方式是道德上唯一正确的生活方式时，患者应该自主选择最终会针对自己而应用的医疗措施。在医疗决策中，唯一中立的方式就是创建一个中立框架，因为无论是强调医生的家长主义还是强调患者的独立自主，都会存在着矫枉过正的风险。因此，在采取治疗措施之前，医生应该向患者提供多个治疗方案，让患者自己来挑选。如果医患双方对所提供的方案没能达成道德一致，那就要进一步协商修订。如果在协商修订上还是不能达成一致，那么患者就可以与该医院终止医患关系，到其他医院寻求治疗。

2 采用“允许原则”需要满足的条件

“允许原则”要真正得以实现，并不是无条件的，它包括参与者所具备的先验观念、参与者归属的道德共同体，以及参与者需要遵循的核心原则及其实现的标准。

第一,“允许原则”中的参与者应该是“一个自我意识强、理性思考、具有道德感以及自由的人”，“从一个人的自我意识、理性、道德感以及自由这些特征就可以看出道德商谈、创造和维持道德等共同体的实体”，“允许原则在相互尊重某种俗世的道德中的实现可以适用这些存在者”[2]141。范瑞平[4]在研究中肯定了恩格尔哈特的这些观点,他认为：“在恩格尔哈特看来,这四项特征应当被看作人格的先验观念的核心”，“这里的‘先验的’就在于它揭示了必要的可能性条件”，“因为存在有自我意识、理性、道德感和自由的主体,生命伦理学这门学科作为理性的事业才得以可能，才能够不断发展”，“其中它是一般的主要体现在并非来自任何特殊的宗教或者是道德传统观念,既不是创造,也不是权利”，“如果生命伦理学这一学科被认为是一种理性活动从而得以展开的话,这一人格观念就是我们必需的最小限度的条件了”。

第二，允许的东西不涉及生命安危或公共利益的损害。恩格尔哈特的允许原则是适应道德多元框架需要的，但是道德多元与道德一元是相辅相成的，并不是独立的存在，也就是说允许多元，但同时也要提倡道德一元。恩格尔哈特描述道德异乡人生活时，也对病人生命安全和公共利益这一基本诉求或说道德一元思想，就允许原则方面进行了道德辩护，“当医学被渐渐地看作一种商业而不是一种社会所认可的行业时,再将医生的决定作为反映在一个专业的医学伦理学之上的道德洞见和判断就是缺乏说服力的”[2]93。事实上，我国医学伦理的原则是“救死扶伤，防病治病，实行社会主义的人道主义，全心全意为人民身心健康服务”，这一原则与《日内瓦协议法》的宣言“我庄严地宣誓把我的一生献给为人道主义服务”、“我首先考虑的是我的病人的健康”，与《国际护士条例》“护士首先要对病人负责，尊重病人的信仰、人格与风俗习惯”之内涵基本一致。

第三,人应该属于某种道德共同体。恩格尔哈特[2]157在《生命伦理学基础》一书中强调,“我们指的共同体就是指人们由于具有共同的具体的善观念而达成的某一种联合体”，“社会这一术语表示持有共同的具体的善观念的个体达成的联合体”,“在某种意义上来讲，社会是包含了来自许多不同的共同体的个体的组合”，“人们在社会生活过程中，应该注意到这样一个问题,只要一个社会以共同的目标和工作把不同的共同体组合到一起的话,就有可能创造出一个更高层次的共同体”。由此可以看出,共同体不是一个具体的概念，而是一个相对宽泛的概念。在恩格尔哈特[2]157看来,“活生生的道德共同体应该是具有完整的道德传统的，并且具有道德实践以及关于良好社会生活的理解,其中还包含着道德权威人士和行使道德权威的相关人士”，“其中包含的成员就以道德朋友身份来看待的，并且他们之间持有充分的道德前提以及有关证据与推理的相关规则,因此我们可以通过理性论证或者共同认可的道德权威来解决这些道德的争端问题”。

第四，自由的和知情的同意是允许原则实现的核心。从医学专业知识的掌握程度来说，医务人员和病人的知识是不对称的。医务人员实施治疗时，首先应将自己要采取的治疗措施、方案及伴随的风险、危险等详尽地告知病人，以便病人对医务人员提出的治疗方案进行合理的选择。因此,为了保证医疗行为的正当、有序进行，病人的知情同意是极为重要的。而对于“自由的和知情的同意”，恩格尔哈特[2]157认为主要可以从两个方面进行加强：一是尊重个人自由，二是为个人获得最佳的利益。恩格尔哈特[2]157认为，在处理医患关系时，首先应该相互尊重，其次医务人员和病人之间平等、公平地进行协商,从而解决相互竞争的观念之间的冲突,其中自由的和知情的同意是这种程序的核心。《赫尔辛基宣言》基本原则第九条规定：医生应获得受试者自愿给予的知情同意书。恩格尔哈特特别强调了“自由”有三种含义：有能力进行选择；不受已做的承诺或得到辩护的权威的限制；没有受到强迫。我们可以如此理解“自由”:道德主体要有理解和辨识能力，知道自己做这件事的意义,会推测此事件产生的后果；不受以往已做承诺的阻碍和限制；任何同意的意见都不是在强迫情况下做出。

进一步而言，“知情的同意”具备以下三层意义：(1)提供三种信息的标准：专业标准、客观标准和主观标准。专业标准是以医学判断或专家知识判断为依据的信息，这些信息是医学专业共同体都必须遵守的。客观标准主要是向病人详细说明将要采取的程序，目的在于满足理性、审慎的病人需求。主观标准是医务人员应该为每一位患者提供他们可选择的相关信息，包括风险、安全隐患等，而这些恰恰又在法律范围内给医务人员构成一种严重负担。若在告诉患者风险或安全隐患时，引起患者的不安或伤害了患者，恩格尔哈特[2]157认为可以采取治疗特权的方式。在恩格尔哈特[2]157看来，治疗特权实际是一种特殊形式的急诊。急诊时，为了挽救病人生命,争取抢救时间，医生在特殊时间可以免于得到同意而采取救援行动。当然，如果患者或家属执意要求医生告知可能出现的风险或安全隐患，当医生在劝说无效的情况下，医生必须尊重患者的决定，提醒患者做好承担不良后果的心理准备。(2)知情是一种权利。恩格尔哈特[2]157认为，在正常的医患关系中主要存在下面两种情形：①患者在治疗中与医生充分合作，希望医生告知自己可能会面临的种种问题；②患者在治疗中自己不过多地参与治疗方案等的研究与执行，而是完全将自己的生命健康托付给自己信得过的医生。对于第一种情形下的病人，恩格尔哈特[2]157认为可以具体地给病人阐述三种告知标准。而对于第二种情形下的病人，恩格尔哈特认为医生没有义务为患者提供压倒一切的信息，而是要为他们提供自主的机会，病人在医疗选择中应该是自主的而非强迫的。换句话说，患者可以选择要求医生告知相关的信息，也可以拒绝选择医生对于相关信息的解释。 (3)如果欺骗或隐瞒是以保障和维护患者的最佳利益为前提的，那么这种欺骗或隐瞒是可以得到辩护的。

综合来看，由于医务人员与病人的医学专门知识、生活观、医学目标等存在差异，当这两个道德异乡人相遇时，其碰撞和摩擦显而易见，这就需要去为他们创造出共同的理解，这时医务人员与病人两个道德异乡人之间的自由告知和交流就尤为重要了。当然，医患双方要达成共同理解并不是一件容易的事情，需要考虑很多方面的问题，如时间的长短问题、病人的理解能力、病人的心理素质等。如果患方没有自己主动放弃这种告知和交流的权利，那么医务人员都必须遵循这一准则，使道德异乡人双方形成一些共同的目标，从而成为暂时的道德共同体或者朋友。

3 “允许意识”养成的社会策略

传统中国重视医德医风，医患关系相对比较和谐。但近年来，我国医患关系紧张，造成医患冲突有医方的原因，有患方的原因，也有社会的因素。诸多矛盾中，医方的态度对于和谐医患关系具有根本性意义，患方的态度具有相对性意义，社会的态度具有影响性意义。

3.1 培育医护人员的“允许原则”意识

在今天，由于受到拜金主义思潮的影响，医院诚信出现危机。某些医院片面追求经济利益，利用他们拥有的医疗专业知识，向患者收取过高的药费、检查费，并将这些额外的收入在小范围内进行私分，或者据为己有，鲸吞患者的血汗钱，造成极不好的社会影响。因此，解决医患冲突的首要问题是加强医护人员“行善原则”的教育。个别医务人员工作责任心不强、马虎，对待病人态度冷漠，不理解其痛苦，缺乏同情心，对于病人提出的一些疑问拒绝回答，或者没有耐心，爱理不理；更有甚者，上班期间擅自离开工作岗位，导致病人到处找医生的现象发生；还有些医务人员随意诊断，没有完全了解病情也不通过病人的同意就安排打针、吃药、做检查，导致误诊漏诊，甚至做不必要的检查，为病人带来不必要的痛苦，增加不必要的开支，严重破坏了医患的和谐。因此，应在医院开展医德医风培训活动，提升医生和护理人员的职业道德素养，提高他们对患者的关怀水平。此外，要强化医护人员“允许原则”意识的养成培训。具体做法：一是从源头抓起，对于新来的医护人员，广泛开展岗前培训，理解“允许原则”的基本内涵和具体内容。二是对医院成熟医护人员的“允许意识”教育也要齐头并进，医护人员从接待病人、提供告知、协商治疗方案、采纳患者及其家属的提议、治疗期间的照顾和探访、治愈后的交待，甚至到回访都体现服务育人的理念，既满足患者的需求，对新进医护人员又具有榜样示范的效果，如此方能形成允许氛围、净化医院风气。三是强化医院管理人员的“允许意识”，要从规范他们的服务态度、服务理念开始，通过教育和培训使他们树立尊重广大患者、尊重医生的理念，对于乱收费、开高价药、临床过度检查和过度医疗等恶劣行为要公开批评，指导并纠正医嘱不清、告知不充分、没取得患者同意的医疗行为，帮助医疗人员增加临床经验。同时，医院要允许患者发言，处理医疗纠纷时，可参照患者和第三方的意见，而不是完全站在医方视角处理医疗纠纷。医院对于“医闹”只想息事宁人是达不到行善目的的，不仅患者受不到教育和启发，甚至会助长他们的无理取闹，反之也会影响医护人员的归属感。

3.2 引导患方理解“允许原则”，培养允许意识

医患关系紧张与患者的认知水平也息息相关。主要表现在：期望值过高、维权意识增强、误解医方、医疗费压力等方面。这些问题间接反映了患者作为医方道德异乡人的困境，同时也表达了患方知情同意能力的不足，他们既担心开罪医院道德权威，同时又审慎怀疑医方的方案，徘徊其间难以做出理性选择。因此，帮助患方习得“允许意识”不仅有益于其做出理性选择，也有益于减少医患冲突。

当前，患方认知能力不足体现在以下四方面：一是医学常识困乏，预期过高。随着生活条件改善，生活水平提高，人们对生活质量有了更高的追求，更关心自己的身体健康，患者对疾病治疗的预期效果也提高了。但是，医学不是万能的，在很多疾病面前医疗技术和医疗设施也无能为力，有的患者对此却认知不够，认为到了医院就能治好病，特别是在花费了很高的医疗费用的情况下，看到医院无能为力，有的患者及其家属不能理解和接受，从而可能引发医患冲突。二是患者维权意识萌芽，但医疗权益观比较模糊。随着法律普及程度的不断加深，患者的维权意识也相应增强，医疗中自己权益受到损害，他们首先寻求法律保护。患者维“权”主要是知情权、同意权和隐私权，而医方和患方所享受的权利和承担的义务不同，在医患关系中，医方具有更大的权利和义务。但问题是患者对医疗行为具有高技术、高风险的性质和特点缺乏完全的认识，对诊疗工作中出现的不可避免的意外情况不清楚，当出现医患纠纷的时候虽然他们希望向相关的司法机构提出诉讼，但是他们对医疗行为中自己的权益的边界比较模糊，一定程度上限制了维权的力度。三是对医疗程序和风险的误判。患者来自各行各业，其社会背景、文化程度、知识结构、法律意识各不相同。患者一般没有专业的医学知识，对医疗程序和方法不太了解，如果没有医生的说明，不知道自己的疾病是什么状况，需要进行什么样的治疗，更不懂得医院治疗的风险，医院又没有设立专职的咨询沟通人员，医生忙于治病，没有太多的时间跟病人详细解释，这样就很容易造成患方对治疗的误解。四是医疗费用压力激发了患者的不满情绪。医疗新技术、新产品和新药品开发给病人带来福音的同时也增加了患方的经济压力。

解决患者这些问题的关键环节还是需要提升患者的知情同意的水平，从而帮助他们提高理性选择能力。患者的期望值过高、误解医方说明患者医疗知识相对匮乏，对于医学的理解存在偏差，没有看到医学的有限性；患者维权意识增强是社会文明进步的表现，尤其是自由的知情同意权的养成特别重要。一个有“允许意识”的患者，从踏入医院开始就能够对自己应该获得的治疗权利有清晰的认识，医护人员履行告知义务是否彻底、是否认真，对医疗过程的描述是否符合本人意愿以及对治愈期限和效果、费用都可以被充分告知，然后由患者本人或其近亲属做出选择是否在这里进行治疗。如果患方对医疗行为都具备了这样的认知，则所谓的误解就会冰释，担心医疗费过高带来的压力也会消融。可是，要患者的“允许意识”达到这般状态，需要对允许原则的相关内容进行反复宣传、教育和推广普及，使之具备理性选择能力。另外，医护人员对患者“允许意识”的引导也不可减少，任何问题的出现都不是单方面能够完成的。绝大多数患者到医院就医时都带着希望而来，医护人员时不时表现的家长主义作风给患者带来的伤害并不少见，因此医护人员不仅要培养自己的“允许意识”，更要引导患者了解允许原则。医护人员从接待患者开始，运用自己的专业知识、职业经验帮助患者分析病情、拟定多套治疗方案，耐心告知患者可能带来的风险及其最优化选择路向，甚至包括疗效和费用的告知都力行着允许原则，这将大大促进和谐医患关系的构建。

3.3 全社会开展“允许原则”大众化的推广活动

当前，社会环境对医患关系产生了重大影响。主要表现在缺乏良好的法律环境、公共财政投入不足、舆论媒体导向错误等方面。

一是医患双方权责意识模糊。医疗纠纷发生后，患者认为，通过正当的法律程序来处理医疗纠纷是一个比较漫长的过程，还不如直接找医院索赔，时间短、拿钱快；而医院为了不增添麻烦、掩盖责任、减少负面报道等，也同意私下解决。在这样的情况下，医闹现象才出现，其实质是医患双方对各自的合法权益不清楚，又担心打官司吃亏或造成不好的影响，不过这个问题目前已经基本解决了。二是公共财政投入不足。医药卫生事业是国家的一项民生事业，应该受到国家财政的大力支持，切实解决老百姓看病贵的问题。近年来，我国医疗卫生保障体系正在逐步建立，但是，随着新技术、新产品、新药品的使用，医疗费用增长速度很快，部分老百姓还看不起病、吃不起药、付不起高额的检查费用，而医院对没有治疗费的患者一般不会治疗，而且治疗过程中一旦缺钱，也可能采取停止供药的措施，这种做法直接导致医患冲突。此外，医院作为事业单位，医务工作人员的工资、医院的设施和设备都应得到国家的经济扶持，但目前国家对医院拨款不多，医院更多的是自负盈亏，这样也导致了医院高收费的现象，从而引发医患冲突。三是舆论媒体的负面导向。宣传工作对医疗行业影响很大，有一部分新闻工作人员不太了解医学工作的特殊性和复杂性，尤其是对治疗疾病有一定的风险性和不可预见性理解不透。只要出现医疗事故，就急于报道，特别是有些媒体工作人员对医疗事故没有进行全面调查，未经医疗事故鉴定委员会的同意就忙于进行负面报道，将少数医务人员有违职业道德的行为过于放大。于是将医生的个别行为变成了医疗队伍的整体行为，使医院工作陷入被动，在社会上造成了极坏的影响，严重损害了医院的声誉，给医患关系紧张起了催化作用，这误导和加剧了医患的矛盾，甚至造成冲突和事故。

总的来看，保护医护人员、维持医院正常秩序，允许意识不可或缺。不过，公共财政投入不足和舆论媒体的错误导向是政府层面需要思考的，以药养医的现象、舆论媒体为了吸引眼球歪曲事实，这与国家制定的医院管理和发展策略息息相关。长期以来，在唯GDP论的指导下，医生的诊金微薄、工作量繁重，医疗行业很难独善其身。至于舆论媒体，它们划入企业领域之后，自负盈亏，经济效益成为媒体工作的动力和企业发展的风向标。在这种背景下依照“允许原则”，媒体的负面报导似乎是合情合理的，但患者和医方同样也是遵循“允许原则”，所以媒体在予以报导时需要尊重这个大前提，尤其是一些夸大的，不实、不适的报导不仅给正常的医疗秩序造成不好影响，也影响到患者、民众的判断。所以，加大媒体“知情同意权”的教育和训导是必须的。