影响疾病诊治主客观因素的辨析

许兰萍

对每一个医生来说，这是一个切身的哲学命题：影响疾病诊断的因素，是主观的还是客观的？

临床诊断是第一步，面对的是疾病，衔接的是治疗结果以及预后和价值判断。疾病是人体在内外因素作用下自稳调节紊乱而发生心身失衡的异常生命活动过程。治疗是通过人为干预来防止内稳态整体崩溃或者消除内稳态偏离的手段或过程[1]。以此推论，诊断是界定内稳态变量固定地偏离或变异到不同于原有正常状态的依据。诊断直接导致治疗正确与否。

现代医学一方面讲科学化、标准化、要循证、要精准、要遵循指南。生老病死，人皆有之，健康比疾病好，长寿比短寿好……另一方面讲要多元化、整体化、个体化、审辨思维、遵循辨证。有过度检查、过度诊断、过度用药，有无病呻吟、小病大养，有带病生存、带瘤生存、生前预嘱，寻求安乐死……。

各个学说哪些是主观主义？哪些是客观主义？诊治的主客观都各有理据。

1 诊治客观论

诊治客观论是不以人的意志为转移的外在因素，不以任何个人观点和个人因素而存在，按照事物的本来面目去考察其组成成分。

1.1 构成诊治本质的成分

门诊病历、住院病志中所有原始医疗资料：包括患者的症状、生命体征、体格检查、实验室结果、病史病历资料等，都是客观的。

1.2 决定诊治成败的原因和条件

真实反映病情的病史采集是客观的；全面准确的体格检查是客观的；辅助检查是客观的；整合分析是客观的。基本步骤：望闻问切、望触叩听。通过临床观察，判断疾病是否已经发生；依据获知的初步临床症状，大致勾划出可疑疾病范围；掌握全面知识进行一般性临床调查和流行病学调查，调整鉴别诊断缩小诊病范围；依据临床症状，进行临床断病，这些都是客观的。

传统的医学常常以治愈疾病、减少死亡、恢复健康、延长寿命为目标。基本原则是采集病史心身兼顾，检查手段宁简勿繁，诊断的目的其实就是治疗的目的，医学的、人的目的，也是人对医学的一种期望。而医生所要做的恰恰是去尽量满足人的需求。所以对疾病的治疗也仅仅是医生工作的一部分。医学的目的还要以预防疾病为主，关心照料病人，帮助人们调节心情去适应环境，促进身心健康，提高生命质量，真正实现生理和心理的健康，从而治愈疾病，提高生命质量，理解死亡。人生在世皆努力，生物学设定，自然主义，原始生态，自我保存，婚嫁生育，生存繁衍，抚育后代，增加生存竞争优势，乃是维系个人与家庭以及以此为基底的共同体生存绵延、抵御疾病、恢复健康所必需的根本诊断观，称之为诊断客观论。

2 诊治主观论

人为的因素，即属于自我意识方面的，自身的因素通称主观原因，诊断主观论，系专业医务人员因个人的专业知识结构不同而对疾病在诊治上的分析意见。在诊断客观论之下与之外，存在着不可胜数的诊断主观论。彼此歧义，彼此冲突，乃诊断观的常态。完成基本诊断是客观诊断，诊断思路是什么？用什么手段诊断？是更深入的主观诊断。

构成自我意识、自我观点性强的基本成分是主观的。如对观察的病情、对了解和掌握的病史进行的综合分析、死亡病例讨论、疑难病例讨论、查房意见、会诊意见、病程记录等。

2.1 惯性思维

惯性思维就是用固定的模式去思考，具有趋向性、专注性、惰性、呆板性的特征。

医生的惯性思维：临床各专业医生因专科深入化，知识面狭窄，缺乏整体观而过度医疗或误诊误治。例如，对老年人多种药物联用(降压、抗帕金森、治前列腺肥大)或者不顾及脑血管狭窄要求降压达标而导致晕厥；见到颈动脉斑块或者高脂血症即用他汀类药物；不管心脑血管病一级或二级预防统用阿司匹林；脑梗死患者用扩张血管药物，加重患者心力衰竭；对心力衰竭患者一味降压利尿导致继发脑梗死；外科医生见到哮喘患者，对心源性哮喘不加鉴别应用氨茶碱静点；有幻觉妄想老年患者，不顾及其有心肺功能不全而应用非典型抗精神病药物……结果是南辕北辙，病情越治越重，以致危及生命。究其根源在于盲目遵从权威、指南，不加思考；宁左勿右；高年资的自负，低年资的从众；偏执地钻牛角尖，非黑即白；管状视野。

2.2 社会因素

2.2.1 治疗非出于医学目的

为降低孕妇死亡率要求，同时考虑政治和社会影响，导致医生诊治的偏误。例如，有媒体报道“医学奇迹，产妇呼吸心脏骤停1小时， 30余名医护人员输血过万毫升挽回生命”，十几个小时、十几个科室、30多名医护人员、输血量过万毫升。患者呼吸心跳骤停、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血、重度酸中毒、休克、消化道出血、产后出血、孕34+周、孕2产2、剖宫产分娩、早产儿、新生儿重度窒息。医生创造了将一名40岁孕妇和女婴从鬼门关上拉回来的生命奇迹。实际情况是：这名患者在家中心跳骤停，急救车到家已25分钟，到医院1小时，剖腹产后新生儿评分0分。住院21天，花费26万余元，最终母子死亡。有基本医学常识的人都了解：人体脑缺氧耐受时间4分钟～6分钟，如果缺氧可以在这段时间内改善，病人的脑功能可能部分或完全恢复；一旦超过这一时间，大脑皮质细胞就会出现不可逆转的损害，导致大脑功能的完全丧失，出现脑死亡。此案例治疗可谓劳民伤财，毫无意义，但媒体仍大肆渲染。我们只能说这是浮躁的医风、制造噱头，是救死扶伤的异化，是反科学的、主观的。

2.2.2 治疗为达到管理指标

有些用药及治疗并不是单纯考虑其临床科学性。

为医药比[(科室药品总收入/科室总收入)×100%]而过度检查；为保证诊断与用药的符合率而作出主观诊断。例如，某患者“头晕”入院，各种检查阴性，应用了大量血管活性药物，必须对应诊断：椎基底动脉供血不足，以满足医保报销要求。又如，医保规定，应用降脂药必须有冠心病诊断，不管患者是否有冠心病都要加上此诊断……

2.2.3 治疗受制于制度评价体系

升迁晋级要求高学历、发文章，由此导致医生不是专注于提升临床基本功，而是去读在职硕士、博士，因为临床基本功再好，也要看你是否发表论文。进而出现代写文章，剽窃文章等现象，这些价值取向严重消弱了临床基本功思维训练，干扰了临床疾病的正确诊治。

2.3 个人因素

2.3.1 个人的偏见

大数据时代循证医学、转化医学、精准医学、医学指南，强迫医生去做一些未必正确的事。不留自我辨识与判断的空间，是主观的。医生认知：审辨性思维、机械性思维；宏观视野、管状视野；心身一元、心身二元；思维基点错误、辐射—辐集思维不良等都是主观的，医者的责任心、心理素质等也是主观的。

2.3.2 为谋取私利

医生为谋取私利而不惜非法骗保、开不合理休假条、不合理用药、做不合理检查……例如，医生对无需住院或治疗的患者开具“待查”收住院诊断，无病检查，小病大养，任意选择高精尖仪器检查，开昂贵药品等，以满足VIP病房、国际医疗病房的权贵、条件优越者的要求选择。评定残疾、医疗差错、医疗事故鉴定都部分的或不同程度的影响着医生的诊断。普遍的过度检查、过度医疗，过度到供给诱导需求，有多少床位就会有多少病人。偏离了医学的目的。

诊断主观论说到底是个人偏好问题，人的自由选择问题，是个体化的、主观的，每个人都可以追求自己的个人意志价值观偏好，只要他自己为此付出代价，不侵犯其他人的正当权利，但事实客观上一定会侵犯他人的权利。

3 主观能动性与诊断主客观论

人的主观意识和行动会反作用于客观世界。有时，主观世界会客观、真实反映客观世界，有时也会偏离、否定或超越客观世界。二者始终交织在一起。

辩证唯物主义认为主观能动性是人认识客观规律并自觉改造世界，推动事物发展的能力和作用。医学的两重性包含着内在的矛盾性，其核心的基础知识是科学的，但临床精神是超越科学的，甚至是反科学的人文主义领域。医生对诊断仅仅归为科学知识的运用是不全面的。

3.1 社会因素

包括人类的一切活动。近年来新发、再发传染病的流行，很大程度上受到了社会因素的影响。现实中很多医改、医疗、医保政策的制定及实施是主观的，但作为普遍的社会现象客观存在：一方面，患者讳疾忌医或对医生不信任；另一方面，医生过度诊断、过度检查、过度治疗。世界卫生组织资料显示：“全球1/7老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。”[2]与药物不良事件相关的费用1 360亿/年，比心血管疾病和糖尿病的支出要高，引起1/5住院患者损害和死亡[3]。国家食品药品监督管理局2014年报告，65岁以上老年人的不良反应报告占19.9%[4]。这些都作为客观存在，短期不会消弭。

3.2 主客观交织

病历资料本是客观的，但在问诊查体过程中，没有掌握基本功的医生可能问诊不全面、查体不全面，以致病历资料可能会遗漏重要病史体征，或者因时空关系，早期检查未出现的体征，随时间推移，病情演变，病情体征变化，病历却未能记载，不能反映患者的真实现状，这是医生主观造成的。患者的理化检查报告具有一定的可信度，这是客观的。但需要调动临床医生主观能动性去深入认识分析：它只是患者在某种时节下的静态反映，没有显示这些病变的动态发展过程；而且反映的是检查部位的情况，并未显示全身的状态。即便这种检查能查出局部机体的变异，但疾病是与患者所处的社会、家庭、生活习惯等息息相关的，而这些是无法靠理化检查知道的。机体的局部病变只是机体的生理、病理的变化，它未涉及患者的心理精神方面的状态，而人的身与心是一体的，疾病的治愈也离不开心理机制的调节[5]。同时，理化检查存在假阳性。例如，血清甲胎蛋白测定对诊断肝癌有相对的特异性，其余肿瘤标志物阳性率均在80%以下[5]；幽门螺旋杆菌被称为胃癌第一致病因子，而中国感染幽门螺旋杆菌者多达56.52%～88.24%[6]，且在35种以上胃肠外疾病中发现有该菌的感染[7]。

出于医学目的的诊治观是客观的，医疗群体的大多数人理应尊重这些诊治观，但在此之外同时还存在诊治主观论。例如，患者坚持认为自己“失眠”，但多导睡眠图显示睡眠时间与睡眠结构正常，医学称之“主观性失眠”，即便主观感觉与客观检查不一致，医生仍要接纳患者的主观感觉并施以安眠药或抗焦虑治疗。再如，患者诊断明确、符合住院适应证、药物及其他治疗实行是诊治客观性。但患者可以选择住普遍病房、监护病房、VIP病房；药物也可以选择用常规药、新药好药、进口药……，这就是诊治主观性。

在诊治主观性上，诊治适应证还可以奉行双重标准。例如，断手再植是骨科的高精尖手术，因收益少，即便有适应证也很少有人愿意开展，而打钉子、放钢板、负压吸引，各种耗材运用自如等，这些归根结底还是与价值观利益关联的。中国文化以“和而不同”最和谐，但医学上取消主客观差异是不可能存在的，只能带来医学的“同而不和”的毁灭。

3.3 诊治的主客观因素无法统一

诊治的主客观因素无法统一，也永远不可能统一，永远不可能争论出结果。因为诊治主观论说到底是个人偏好、自由选择、个体化、主观的。医生可以遵循现代西医体系、医学指南、权威共识，机械、固化、刻板地诊治疾病；也可以自由地追求诊治的哲学思维：知其然、追其所以然、知其未然，更深入探究疾病的真谛，宏观到微观，整合到还原，心身整体，灵活化，个体化。患者主观感觉可以与客观检查诊断治疗不一致。例如，心理精神疾病患者主诉繁多，但往往检查阴性，表现为主客观不一致、人格稳定性不一致、内外不一致。手术完成，医生认为很成功，医学检查未见异常，但患者就是感觉不好，没解决问题，后悔做了手术。医生应尽量满足患者的需求，可凡事终有矛盾。对一些疾病缠身想追求安乐死的患者而言，从人道主义上讲，有的医生或许会考虑帮助其创建一个安乐死的环境，减轻其身心痛苦，但这又违背了医生的职业道德。医生对病情的医治应是治愈和照料的统一体。很多医生则忽视了照料的环节。尤其是在慢性病中，照料就尤为重要。优质的照料可以使一些疾病完全痊愈不会复发，而对于一些不能治愈的患者，优质的照料可以很好地控制病情，延长寿命。合理的界定之后，诊断主观主义和客观主义都可以成立。不要把主观与客观简单调和，折中，而是通过合理分割，各自找到应得的位置。

现代物理搅乱了哲学世界。人之生命有极限。清华大学施一公曾说过：我的认知再度崩塌了，世界可能根本就不存在！科学发展到今天，我们看世界完全像盲人摸象一样，我们看到的世界是有形的，我们自己认为它是客观的世界。其实我们已知的物质的质量在宇宙中只占4%，其余96%的物质的存在形式是我们根本不知道的，我们叫它暗物质和暗能量……我们的五官感受世界以后，把信息全部集中到大脑，但是我们不知道大脑是如何工作的，所以在这方面也不能叫客观[8]。把意识放到分子、量子态去分析，意识其实也是一种物质。有个人意识才有宇宙的存在，意识存在于时空的拘束之外。

世界如此浩瀚，人类如此渺小，我们不能以有限的认知评判宏达未知的智慧，人体就是小宇宙，我们只在做一件事，了解生命，认识自己，治愈疾病，维护健康。