基于语料库的术前谈话风险沟通探析*

董 菁

医患互动是人类生活中常见而重要的社会活动。由于近年来医患矛盾频繁发生，医患互动话语被作为热点问题在多学科的框架下研究讨论。如何优化医患沟通方式，保障医疗信息正确有效的传递，增强医患互动中的信任理解是亟待解决的问题。目前，国内关于医患沟通的会话研究主要集中在门诊会话上，无论是语用学方向[1]、社会学角度[2]还是批评话语分析视阙[3]，亦或是运用会话分析的方法[4]都已有成果。然而，对于术前谈话鲜有实证研究。术前谈话是有创诊疗前的重要环节，在会话内容、方式、目的上都有别于门诊谈话。特别是术前会话中对风险的充分沟通能够在根源上帮助预防医患冲突的发生。

本文运用会话分析的方法，采录真实术前谈话，选取其中的风险沟通话语作为研究对象，探究会话的秩序性和程式性，发现潜在的沟通问题，并在此基础上提出优化方法，从而为和谐、良好的医患互动提供理论和实证支持。

1 术前谈话与风险告知

根据2000年以来《中国统计年鉴》第22篇章第11小篇章关于卫生机构住院服务情况相关数据，我国每年住院病人的手术量在持续增长，根据《中国统计年鉴-2018》的统计结果，过去一年手术数量总计达到5 595万人次，相比之前一年的5 082万人次有了显著的递增。可见，手术诊疗在我国当下医院诊疗中占据越来越大的比重。术前谈话作为医患沟通中重要的会话类型，对其的研究不容忽视。

术前谈话作为手术前基于法律必行的一项工作制度，既是外科医师履行告知说明义务的重要方式，也是手术患者实现知情同意权的主要途径，谈话最后结束于手术知情同意书的签署[5]。手术作为有创治疗，需要患方(在我国多为患者委托家属，少部分为家属陪同患者)的知情同意，所以在手术之前医生需要对患方充分告知手术的相关信息，包括疾病的诊断、手术治疗的原理及过程、治疗的疗效、术中及术后可能发生的意外情况、不良反应、并发症、危险性、处理办法及预后、随访要求等。相较门诊谈话而言，术前谈话更讲求措辞严谨，对医患在谈话中的互相理解有更高的要求。

术前谈话与门诊会话同属机构类话语，会话双方在互动的过程中有明确的任务倾向性，在会话控制上存在权势性与不对称性，会话同时受到机构的制约，需要遵循该社会语言活动下的秩序性和程式性[6]。

在整个术前谈话中风险沟通是重点和难点。在这个阶段医生需要同时完成多项交际任务：(1)向患方讲清存在的风险情况；(2)让病人对风险有所接受，对手术的不可预测性有所准备，争取病人家属对手术的理解、支持与配合；(3)一定程度上给予患方安慰，减轻其在手术前的心理负担；(4)解答患方在相关问题上的疑问。与此同时，患方尝试理解认识手术可能存在的风险，在医生的帮助下决策后续的诊疗方案，即是否手术。不理想的风险谈话会影响医患双方对诊疗方式的判断，会伤害患方的知情同意权，也可能为之后意外风险的发生埋下医患冲突的隐患，从来带来严重后果[7]。

2 研究方法和语料

本研究运用的是会话分析的方法。该方法强调使用自然发生的语料，基于对真实语料的转写，研究交际互动中的话语，发现日常会话或机构性话语中的复现规律，探讨言语交际背后的社会秩序[8]。Byrne等[9]最先将此研究方法引入医学领域。医疗会话分析通过逐字逐句的录音转写对真实医患会话的言语或非言语细节展开分析，关注会话内容与序列组织，捕捉医患话语的动态意义生成和社会角色执行，旨在形成对医患互动话语的系统性规律性描写[10]。

本文所用语料来自笔者自建术前谈话语料库。笔者选择了以普通话为主要工作语言的上海某综合三甲医院急诊外科、胰腺外科、胃肠外科等科室进行录音采集,医院名称及下文语料中医患姓名均按要求匿名，录音采集事先征得医生同意，并由其佩戴录音设备采集录音，在术前谈话结束后向患方说明情况，患方授权使用后录音方才保存使用。经整理，共录得45个术前谈话录音，谈话时长为8分钟～27分钟不等，所有符合条件的录音均基于Jefferson[11]的会话转写规则进行转写,转写文字材料总计达157 663个字符，其中共包含267例风险沟通话语。一例沟通话语是指在一个术前谈话中医患双方就一个风险进行的沟通。

3 风险告知的话语分析

3.1 医生的风险告知话语

从实际会话展开来看，术前谈话是以医生的风险告知为主线，病人倾听、接收和提问为副线。根据对真实语料的整理分析，医生在向患方告知风险信息时主要会运用到如下九大风险告知元素，来完成不同的交际任务。

3.1.1 风险内容

风险内容，指医生向患方告知术中、术后可能出现的意外、并发症、不良反应。风险内容的传递主要通过两种方式：(1)直言式，即直接点明具体的风险内容，见例1。(2)缓入式，即铺垫其他风险话语元素，逐渐引入到风险内容，见例10。根据自建数据库的统计数据，直言式和缓入式传递分别占比56%及44%。

[例1]

医：额：接下来就是手术中会碰到的一些问题:第一个 (.)

3.1.2 风险缘由

风险缘由，指医生向患方说明出现该风险的原因，让患方能够更好地理解、接受风险的存在和不可预见性。风险缘由多出现在风险内容之后(见例2)，作为具体解释与补充，但其也可以置于风险内容之前，帮助实现缓入式的风险告知。

[例2]

医：还有就是一个开刀之后可能会出现肺部感染的问题=

但是,因为开完刀之后,肚子上会有一个切口,这个切口可能会很长((...))

医：他不敢用力地咳嗽,这个时候,如果一旦有痰积在肺里面就容易肺部感染

3.1.3 风险概率

风险概率，指风险发生的概率情况。经分析发现，97%的医方风险概率表述都是为了说明所涉风险的少见性。风险概率不以数字概率的形式出现，医生多使用“概率高/低”或者“情况多/少”。另外值得注意的是，风险概率的表述中几乎都含有模糊限制语。

[例3]

医：开刀呢常规情况呢,一个就是出血啊,感染啊什么=

如果出血的话术后出血可能麻烦的可能要开第二次手术

在例3中医生用“常规情况”，一方面隐晦地表达出血和感染的概率不小，另一方面用风险的泛化性安抚患者。之后医生指出存在小概率的二次手术风险，此处用模糊限制语“比较”使话语留有余地。

3.1.4 术语解释

术语解释，指医生对所给出的风险术语进行解释，这类说明可帮助患方理解风险信息，保障患方的手术知情权。在例4中医生为了帮助患方理解术语 “吻合口漏”，用“所谓的”进行复说，增强语势。

[例4]

医：感染的问题的话

最主要想到吻合口漏=

这个对接口可能(1.0)会长不好

然而，语料中也存在少部分术语无解释，如例5中，医生第一次提到“切缘阳性”这一风险术语后，紧接着陈述风险缘由，给患方的理解带来了困扰。

[例5]

医：当然存在一个术后切缘阳性的可能性

因为他的肿瘤生长在这个食管和胃交界的 [地方]

患： [额嗯]

医：食管的长度是有限的,食管是缩在胸腔里面的

患：嗯

医：你胃上的肿瘤如果往上切的话你要进到胸腔里面去切,你经肚子上切的话是切不了太高的

3.1.5 风险措施

风险措施，指医生向患方介绍医院应对风险采取的主要措施。根据语料分析显示，风险措施主要出现于风险内容或者风险缘由之后。如例6中医生对应两类不同位置的出血情况分别提出了具体的应对措施，帮助患方能更好地信任手术团队，赢得其对手术的接受和理解。

[例6]

医：一般如果发生在肠腔里面出血的话

那么如果出在腹腔里出血相对来说比较棘手一点=

=那么如果出血量多的话

3.1.6 风险评价

风险评价，指医生对该风险的评价意见，见例7。

[例7]

医：所以说在胆管里面以后有可能会长石头好吧,但胆管长石头以后处理啊

3.1.7 评价缘由

在医生对风险做出评价之后，有时也对该评价做出具体的解释。如在例8中，医生评价胃瘫这一风险“挺麻烦”之后，进一步道出了评价缘由。

[例8]

医：他有过胃瘫,术后接起来也有可能会出现的,因为接起来他的小弯侧那边神经啊,可能都会受影响,胃瘫这个东西挺麻烦的,诶

3.1.8 风险预防

医生在谈话中会提前向患方交代术后如何预防风险。风险预防在风险告知话语中的位置比较灵活。当其出现在首位的时候，可以帮助实现缓入式的风险告知。在例9中，医生首先介绍了肺部感染的风险情况，后建议患方术后多咳嗽来预防和减低风险发生的概率。

[例9]

医：而且你治疗肺部感染所花费的这个代价(.)可能会比开刀的代价还要大

患：噢

患：一定要多[咳嗽]

医：[一定]要多咳嗽,咳嗽的越好,肺部感染发生的机会越小

3.1.9 安慰

风险告知过程中医生有时会使用安慰话语，减轻患方的心理负担。根据语料分析显示，安慰话语在风险沟通中的出现比例为16%，主要以三类形式出现：(1)医生褒奖、推崇主刀医师的能力，建立患方对手术团队的信任。(2)医生突出强调风险的罕见性，减轻患方对手术的恐惧与心理负担。(3)医生预计术后前景良好，加强患方对手术疗效的信心。在例10中，医生先铺垫风险缘由，缓入式明确风险内容，后用“就担心这个问题”拉近与患方的人际距离，接着使用安慰话语，强调了主刀医生的名望和能力，让患方减轻心理压力。

[例10]

医：十二指肠这个流量非常大,但是还有里面的粘连啊什么，分的时候啊，可能啊(.)，也会造成一些副损伤，诶，就担心这个问题

诶

笔者将267例中的风险告知元素按上述类别进行统计，发现风险内容是风险告知的必要元素，其他元素选择性出现，其中风险缘由和风险概率出现频率最高，分别为73%和65%。其次，过半的风险告知话语包含风险措施。再次，35%的语料中医生会给出风险评价。出现频率低于10%的是评价缘由和术语解释。见图1。

图1 常见风险告知元素的出现频率情况

根据对语料的分析显示，1/3的医生风险告知话语由双元素构成，常见的组合为风险内容+风险缘由、风险内容+风险措施、风险内容+风险概率。近46%的风险告知话语由三元素或四元素组成，语料里医生最多使用7种风险告知元素来解释某一风险，但是在267例中只有2例，较为罕见。

3.2 医方的理解征询话语

风险沟通中医生不仅需要尽到风险告知的义务，也有责任确保信息传递的有效性，患方是否理解或就其他手术相关问题存疑。根据对所收集语料的统计显示，在一个术前谈话的所有风险告知结束后，医生都会使用“还有什么问题吗”这类疑问句或者 “有什么问题可以问” 这类祈使句给予患方提问机会，尊重患方的知情权。但是在逐一告知手术各风险的过程中，25%的风险沟通不包含理解征询话语，即医生在没有确认患方对该风险的认知状态时就已经进入下一个风险的告知。

此外，在理解征询话语中最常见的是“好吧”这类附加疑问句。医生运用该疑问句给予患方就先前所述进行商榷的可能性，并询问患方的理解程度，提示患方可以对未理解的地方提问。但值得注意的是，“好吧”作为附加疑问词，疑问语气偏弱，易被患方视为会话的结束信号处理，故而医生还是需要加上“听明白了吗”，“听懂了吗”等疑问句明确地求同协调和确认共识。

在使用理解征询话语的风险沟通中只有4%的患方以问题的形式回应医生。值得注意的是，有1例病人在医生询问是否还有问题时，反问医生“您觉得还有什么问题”，另有2例直言“我也不知道问什么好”。表明患方存在想要提问但是无从入手的情况，也让我们反思医生开放式的理解征询方式是否有效。

3.3 患方的风险沟通话语

风险沟通是由医生和患方共同完成的互动行为。虽然医生在该阶段作为医疗信息的传达者和专业建议的给予者，具有绝对的会话优势和发言权，在话轮分配中占主导，但是患方仍然有权对于未提到或者未明确的存疑点进行提问。患方的实时表现会影响整个风险话语的发展走向，也会改变医生的风险告知话语设计。根据现有语料，患方在风险沟通中的行为可分为以下三类。

3.3.1 提问

在风险沟通中，患方的提问会改变医生原定的风险告知顺序。患方提问类型主要可分为具体化提问和补充式提问。具体化提问是指患方对前一个话轮中的信息提问。而补充式提问是指患方询问医生目前还未涉及，但对其理解已造成困扰的信息，见例11。

[例11]

医：远端胃切除、近端胃切除还是全胃切除，它都有个愈合口在那里，或者接口在那里，那么接口长不好的话

属：就会漏

医：就会漏，对的，就像，因为这个漏的话有很多原因

有没有什么进口的什么东西 [把它]

医： [有的]是用像那个

吻合器或切割器一样的东西

就是像一排订书机一样啪一下，订一下

属：噢

医：就是机器打的，也有一些是手缝的，但具体什么样子手术当中决定

在该例中患方体现了高度的会话合作性和参与性。在医生讲解吻合口漏的过程中，刚讲到“接口长不好的话”，患方就合作式地补充“就会漏”，表明其在积极地参与会话理解。在医生准备说明吻合口漏的原因时，患方插入一个补充式提问，她想了解手术中吻合口的缝合操作，所以此处医生暂停了原定的会话思路，先对该疑问进行解释。在患方明确问题解决之后，医生重新回到原来的议题上继续展开风险原因的叙述。现有语料显示，医生在与会话参与度高的患方沟通时，会使用更多的风险元素来说明风险，即使患方后续不再提问，医生仍然会在风险告知的话语设计时融入多个风险告知元素。

3.3.2 应答

应答话语是最常出现的患方话语，即以“嗯”、“噢”、“啊”、“这样”、“是嘛”等回应词给出反馈，这些回应词可以作为听者反馈，表明患方处于倾听和理解的过程中，反映其支持医生的话语继续，也能够体现出患方目前的理解认知状态和心理活动，见例12。

[例12]

医：那么极少一部分病人手术之后的话，它可能会有一些心脑血管的意外啊，包括是下肢静脉血栓脱落，一旦发生的话(1.0)会比较棘手，那么可能相对来说会引起了一系列的，可能恢复啊都会影响，等等，甚至会影响到生命

医：相对来说发生的风险比较低

患者使用“是嘛”既表示获知信息，也反应出了担忧惊慌。医生察觉到了患方潜在的安抚期待，对此进一步给出了风险概率说明“相对来说比较低”用以安慰患方。在现有的数据中，多数情况下医生察觉到患方的听者反馈含有其他信息期待，会给出进一步解释或者回应。正确理解患方的信息反馈是风险沟通中医生的重要任务。已有研究显示，当患方试图改变与医生之间的信息不对称性，而医生没有给出及时察觉合理回应，就容易产生医患矛盾[12]。

3.3.3 沉默

基于对现有语料的分析，17%的患方对医生的风险告知鲜有言语应答，甚至完全缺失听者反馈信号。这样的风险会话在篇幅体量上明显短于其他的风险会话，此外，医生会在此类会话中逐步加快风险告知的进程，使用的风险告知元素数量也少于其他的风险会话。Street等[13]曾指出，医患双方在会话过程中所表现的参与意图与参与过程中的专注度很大程度影响最后的会话交际效果。患方在谈话过程中表现的合作、反馈或者疑问都是对会话的参与贡献，也是对于谈话医生的支持、理解和信任，能创建良好的谈话氛围，促进医生在谈话过程中给出更多的信息。反之，凝固的谈话氛围不利于信息的传递和情感的共享。

4 讨论

在风险沟通中，无论是话轮分配还是会话组织都是医生占主导，这种非对等的会话设置主要源于医患双方在沟通初始就存在的多方差异。首先，医患的知识背景存在差异。医生和患方多数情况下是作为专家身份和外行身份进行谈话，双方的知识信息结构不对称，医方的专业知识常常使得医生在沟通交流中成为话题的控制者和推动者。其次，医患的角色任务存在差异，医生主要负责告知手术相关信息和答疑，帮助患方做出后续诊疗的决策，而患方主要是了解手术相关信息，并做出决策，确定是否手术。最后，医患双方对该谈话类型的熟悉度不同，医生对于术前谈话这一日常工作谈话有着高熟悉度，而多数患方很少接触这类会话，对谈话内容和谈话方式的认知是在术前谈话的过程中才逐步获得的。在这种非对等的医疗谈话中，要提高会话的有效性，要避免医患间的不良沟通而引起的医疗纠纷，需要医生不断改善提高谈话的技巧，优化信息传递，多关注患方的心理感受和了解患者的需求状态。基于对语料的分析，主要有以下一些方面可以探讨。

4.1 信息的完整性

目前，语料中1/3的风险告知以双元素形式出现，医生以简单概括的形式介绍某一风险。同时，也存在20%左右的风险告知是由五元素以上构成。然而在分析过程中笔者发现，风险告知的元素选择与风险的类型、轻重程度并没有直接联系，与医生的会话习惯也没有直接联系(同一医生对同一风险在不同的风险话语中会使用不同的风险告知元素)。术前谈话最后签署的手术知情同意书虽然会列举谈话中出现的风险，但是对其的详略介绍根据不同医生的操作风格也不统一。可见，医生在风险告知过程中存在一定程度的随意性，这也埋下了患方对某一类手术风险了解不到位的潜在危险。医方对于术中术后常见风险的信息说明应当更规范化、系统化、条理化，在医生培训中明确哪些方面是必须告知患方的。医院也可准备常见病种的知识普及手册帮助医生在术前谈话中对于各类风险的有效说明，并事后供患方参阅，从而多途径完善患方对于手术及相关风险的认知。

4.2 术语的阐释

在术前谈话中存在术语不解释的情况，患方只能从上下文推测术语的实际含义。忽视术语的解释会严重影响患方的信息诉求，也会带来多重的问题。根据相关研究显示，患方认为医学术语的使用是造成医患沟通困难的主要原因，患方对于生涩难懂的医学词汇或是未能理解的并发症情况回忆率低，容易导致出现并发症后，患方却表示“医生未讲过”[14]。通俗的话语可以缩小医患双方对疾病的认知，保障患方的知情权和自主权，增强患方的安全感[15]。故而在风险沟通中，医生需要重复重要信息或难以理解的信息，关注患方的理解程度并提供相应的解释，从而保证话语的可理解性和沟通的有效性。

4.3 情感的关怀

医方在风险沟通中的一大任务就是帮助患方减轻对手术的恐惧，德国有相关文献专门探究术前谈话中的情感建设，特别是安慰[16]。目前语料中16%的医患沟通包含安慰语句，但无论是在安慰出现的比例和安慰的内容形式上都存在优化的空间。在医患互动中，医生容易将患者分类入某一病种目录下来对待，而患方则是切身体会，是单独的体验[17]，所以患方的情感压力面对的是医生的职业距离感。首先，医生需要多站在患方的角度，对患方的无助和恐惧产生共情，从沟通中弥补人际距离，加强人文关怀。具体来说，医方目前多是通过褒奖主刀来为患方的焦虑情绪减负，实则也可通过介绍手术团队甚至是护理团队的情况，让患方对医护人员有全面的了解，从而产生亲近感和安全感。其次，医生在沟通中也要体现风险共担的责任感，而非通过叙述风险来实现免责、减责。最后，医方应该个体化选择安慰方式，针对患方在互动中的焦虑点进行安抚。

4.4 互动式的沟通

笔者采集的语料中，25%的风险告知是以纯叙述的方式展开，患方的理解和态度被忽视。这种单向的信息传输方式无法确保对方的思维跟进，也无法建立、确认和拓展会话双方的共识。在风险沟通中医生要及时留意和注意采集患方的听者反馈，一旦缺失，要尝试连接，询问患方的理解情况，鼓励患方提问。

4.5 差异性的会话合作引导

目前的研究显示，医生的风险告知方式与患方的互动风格有关。当碰到合作型，即善于提问与表达的患方，医生往往会给出更多的信息。一方面，医生对于术前谈话这类熟悉的日常工作谈话存有腹稿，患方的提问会中断他的风险告知思路，从而使医生给出更多不在他初始表达计划中的信息。另一方面，提问频繁的病人被认为存在明显的焦虑情绪，因此医生也会给出更多的手术信息或者安慰话语来给予安抚。相反，医生对于沉默型的患方告知信息比较简单，以连续叙述为主。因为当没有反馈信息的情况下，医生认为患方对会话内容无异议，从而连贯地展开风险告知。然而，恰恰是这一类病人潜在的信息诉求易被低估，对该类诉求的忽视容易诱发医患矛盾。医患沟通的行为由情境实时决定，医生需要注意差异化对待不同类型的病人，重视“零反馈”病人的潜在需求，引导其参与信息的互动。

当然，风险沟通的实质改善不仅在于医方沟通技巧的提高，也需要患方在沟通方式上的优化配合。患方在术前谈话中表现的合作度和参与度，如及时的言语反馈，都有助于构建良好的谈话氛围，能给予谈话医生支持和信任，帮助术前谈话更好地开展。

[注：文中所涉录音语料转写符号及其含义：=表示两句话之间没有停顿；：表示前面语音的延长；[]表示当前话轮与其相邻话轮重叠的部分；？表示语调上扬；(.) 表示极短的停顿，一般少于0.2秒； →表示提请注意，为讨论的相关部分；(0.0)表示以秒为单位的停顿或沉默； ((…))表示省略了话轮。]