我国高校艾滋病防控政策变迁的伦理学分析*

孙金铭

截止2015年，全国报告患艾滋病存活的青年学生病例占全国存活病人总数的1.6%[1]，2016年～2018年，平均每年新报告3 000多例学生感染者[2]。长期以来，我国政府高度重视在青年学生中开展艾滋病防控工作，出台了一批面向高校或涉及高校的防控政策。本文运用倡议联盟框架理论(initiative alliance framework)作为分析工具，对中国高校艾滋病防控事业的发展历程进行解读，寻找该领域公共政策变迁的内在逻辑，并为后续的政策演进提供一定的参考。

1 倡议联盟框架理论阐释

倡议联盟框架理论的主要建构者和倡导者是美国学者保罗·A·萨巴蒂尔。在经过不断完善之后，成为了传统政策阶段分析模式的替代理论，也是当前最主流的分析政策变迁过程的理论。该理论的核心目标在于解释政策变迁过程，政策变迁是倡议联盟框架的终极变量。

倡议联盟框架理论认为政策变迁是由三组变量共同作用的结果。第一组变量是政策子系统间的互动，是指来自政府各个层级的公共机构和私营机构的人员所组成的不同的倡议联盟。第二组变量是影响政策子系统的外部事件，是指社会经济条件变迁、占主导地位的联盟、其他政策子系统的变化，这组的变化非常动态，而动态系统事件的变化会影响系统中参与者和倡议联盟遇到的限制条件和机会选择。第三组变量是稳定的系统要素对子系统的限制和机会，是一组相对稳定的变量，是指问题领域的基本特性、自然资源分布、根本的社会文化价值和社会结构、基本的法律框架等[3]。

2 我国高校艾滋病防控政策文本解读、政策变迁过程的回顾性分析

2.1 研究对象

本文所指的高校艾滋病防控政策是指由国家层面发布的内容涉及高等院校艾滋病预防、控制、干预、治疗等环节的法律、纲要、条例、意见等公共政策。本文分析所用的有关政策文本，以中国疾病预防控制中心、中国法律法规网、国家卫生健康委员会网站、国家教育部网站等为来源。

2.2 我国高校艾滋病防控政策变迁的轨迹

根据艾滋病疫情发展的阶段性特点，我国高校艾滋病防控政策的演变历程可以划分为四个阶段。

2.2.1 严防传入期(1985年～1988年)

1985年我国首例艾滋病患者在北京被发现，截止1988年全国共发现艾滋病病例25例[4]，报告病例的国籍主要为外籍，且中国籍感染者也与国外有密切的联系，大部分病例为在国外打工者、劳务输出者和进口血制品的使用者。因此，涉及高校的艾滋病防控政策重点关注的人群是外籍留学生，1986年原卫生部、国家教育委员会(以下简称“国家教委”)联合发出《关于对外国留学生进行“艾滋病”检查的通知》[5]；1987年国家六部委联合发布《艾滋病监测管理的若干规定》，要对来华居住一年以上的外国留学生进行HIV检测，采用了加强入境外籍人员的检测、隔离等措施，同时还强调加强道德宣传，杜绝不良生活方式[6]。

2.2.2 扩散期(1989年～2005年)

1989年在我国云南边境地区的吸毒人群中，一次性检测出HIV感染者146例，标志着我国艾滋病疫情进入了扩散期。在该阶段，艾滋病传播途径主要是以吸毒人群共用注射器为主，感染者以吸毒人群为主，同时在性病患者人群中也发现少量感染者[7]。从现有的文献中查阅，高校的艾滋病疫情数据尚未有专门的报告，说明在这个阶段高校艾滋病疫情问题尚未显现。但随着社会上艾滋病疫情的发展，国家开始面向普通高校学生开展艾滋病的健康教育。国家教委于1993年制定了《大学生健康教育基本要求》，首次涉及艾滋病健康教育的内容[8]；1995年教育部发布《关于加强预防艾滋病教育及搞好预防控制艾滋病宣传周活动的通知》《预防艾滋病学校健康教育处方》等文件[9]；2002年教育部、卫生部联合下发《教育部、卫生部关于加强学校预防艾滋病健康教育工作的通知》，并制定了配套的《学校预防艾滋病健康教育基本要求》[10]。

2.2.3 增长期(2006年～2010年)

2006年以后，我国艾滋病疫情呈上升趋势，且在部分人群中增长速度较快。艾滋病疫情日益严峻，使国家高度重视艾滋病防控的工作。有关部门对高校预防艾滋病的健康教育也极为重视，在较短的时间内，密集出台了一系列的文件，希望提高大学生对艾滋病的科学认识，提倡养成良好的生活方式、培养高尚的情操。2006年国务院颁布了《艾滋病防治条例》，标志着艾滋病防控进入法制化阶段[11]，2007年原卫生部与教育部发布了《青少年预防艾滋病基本知识》，对高校做好艾滋病健康教育做出了明确的规范。在这一阶段，学术界对高校艾滋病防控的研究文献显著增多，以万方数据库为例，以“高校艾滋病”为题名的论文数量达到841篇。

2.2.4 快速增长期(2011年至今)

这一阶段，性传播成为艾滋病传播的主要途径。青年人群正处于性活跃期，成为艾滋病感染的主要人群，高校青年学生，特别是男同性恋学生群体的艾滋病疫情问题日渐凸显[12]。面向大学生群体的艾滋病防控政策文件数量明显增加。2011年教育部、原卫生部下发《关于进一步加强学校预防艾滋病教育工作的意见》[13]，2015年原国家卫生和计划生育委员会办公厅、教育部办公厅下发《建立疫情通报制度，进一步加强学校艾滋病防控工作》[14]，2017年教育部印发《普通高等学校健康教育指导纲要》还明确提出要向大学生介绍关于艾滋病咨询、检测和服务，并要求不歧视艾滋病感染者和病人[15]。

3 倡议联盟框架视角下中国高校艾滋病防控政策变迁

3.1 政策子系统以及倡议联盟的划分

我国高校艾滋病防控政策变迁过程中形成的政策子系统成员主要包括：各级政府行政部门、医疗卫生服务机构、疾病预防控制机构、预防艾滋病志愿服务团体、高校、医学专家、艾滋病治疗药物及检测试品企业、青年大学生、家长等。

根据政策参与者的信念体系、行动目标以及利益取向的不同，可以将政策参与者划分为两大政策倡议联盟：理念较为保守的艾滋病健康教育联盟和理念较为激进的运用综合干预方法开展预防艾滋病工作的联盟。同时，还有一些政策参与者并不属于两大联盟中的任何一方，如中共中央、国务院、人大，他们属于政策中间人，负责总览全局，斡旋和协调两大倡议联盟之间的矛盾冲突，并提出解决方案。见图1。

图1 我国面向高校的艾滋病防控政策变迁中的倡议联盟和政策中间人

3.1.1 支持开展知识性艾滋病健康教育的保守联盟

教育部、国家卫生健康委员会的部分专家、大部分高校管理者/教师、学生家长等支持开展艾滋病防控健康教育工作。但是由于受中国传统文化思想的影响，他们在性教育方面的思想还没有完全解放，坚信青少年应该坚持性禁锢主义，非婚性行为是不值得提倡的。第三次联合国国际人口与发展大会后，该联盟的观点逐步改变，注重面向性关系的性安全教育。在艾滋病预防方面，他们主要从政治学、经济学和国家利益出发，认为青年学生的艾滋病疫情问题威胁到了民族的未来，侧重从人群的角度做好防控工作。

在该联盟内，教育部肩负着促进青年大学生身心健康和谐发展的重任，是推动开展艾滋病健康教育的主要倡导者，也是政策变迁的关键性主导者。但很多高校不积极开展艾滋病教育工作，有数据显示，高校自认为认真落实《艾滋病防治条例》《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》《国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》《教育部、卫生部关于进一步加强学校预防艾滋病教育工作的意见》四个文件的不超过60%，实际的落实情况可能更不容乐观[16]。

虽然，该联盟的成员不反对将艾滋病知识教育、性道德教育列入学校教育教学内容，但倾向运用恐吓性思维开展艾滋病健康教育。

3.1.2 支持运用多元化干预方法开展艾滋病防控工作的激进联盟

该联盟内部包括疾病预防控制机构、预防艾滋病志愿服务团体、部分医学专家、艾滋病治疗药物及预防/检测试用品企业、青年大学生等，他们支持运用综合干预方法开展艾滋病防控工作。

该联盟成员在艾滋病防控方面具有较强的专业性，其理念受国际影响较大，特别是受美国艾滋病防控理念的影响较大，比较流行的理论有行为干预目标人群的危险行为理论、社会学习理论和理性行为理论；在青少年高危行为干预方面，1990年美国开始实行的“以青少年为重点”的艾滋病高危行为干预项目得到广泛推崇。在西方国家，由于受宗教信仰的影响，强调“以人为本”，注重“人”的权利，在性思想上较为解放，艾滋病高危行为的干预措施理论都基于尊重性伴侣权利的假设上。

他们认为在性传播成为青年大学生艾滋病传播的主要途径的情况下，要把干预的重点放在高危性行为的干预上，希望通过艾滋病/性健康教育、免费安全套进校园、HIV检测包进校园等综合干预方法开展艾滋病防控工作。同时，希望建立艾滋病防控的协作机制，以便于社会各界共同参与。

3.1.3 政策中间人

中共中央、国务院和人大等政府行政部门、政策研究部门、地方政府等政策参与者并不完全属于以上两个政策倡议联盟中的任何一方，其政策取向倾向于寻找双方都能接受的妥协方案。政策中间人以促进青年学生健康意识提高，维护其身心健康发展为核心目标，在我国传统文化、传统价值和科学的疾病预防策略之间把握好平衡。

3.2 两大倡议联盟的信仰体系

倡议联盟框架假定倡议联盟具有系统的政策信仰体系，能够在此指导下把自身信仰转化为政策结果[17]，信仰体系的结构按照由深入浅可以分为三个层次，见表1。

表1 两大倡议联盟的信仰体系

3.3 以政策为导向的学习

政策学习是政策僵局的产物。政策子系统中的各政策倡议联盟为了实现联盟的政策目标和共同利益，就有可能改变各自信仰体系中的一些较为次要的方面。不同政策倡议联盟间的政策学习，需要同时具备三个基本前提：中等程度的冲突、问题具有可分析性、专业论坛的存在[18]。

3.3.1 基础条件具备

第一，两个政策倡议联盟存在中等程度的冲突。双方在政策核心和接近核心层面存在一定的争议，但辩论的焦点是如何从政策层面促进高校艾滋病防控工作顺利推进，从而取得更好的防控效果。第二，高校艾滋病防控问题具有可分析性。2016年以来，建立了通报大学生艾滋病感染制度；政府和学者都做了大量分析报告。第三，专业政策论坛的存在。近年来公共传媒、学术论坛、学术期刊等载体为两大倡议联盟提供了大量的交流平台，为双方表达自身的政策理念提供了充分的机会，使得跨联盟的政策学习过程得以发生。

3.3.2 确认和回应自身信仰体系的挑战

在早期由于对艾滋病的认知极为有限，我国将其视为一种因资产阶级生活方式而滋生的疾病，可以通过“严防死守”将其抵御在国门之外。随着对其认识的逐步深化，国家层面高度重视高校大学生艾滋病的防控，出台了一系列重要的战略举措。

随着国际交流的增多，我国艾滋病公共预防政策开始向国外借鉴成功经验，高校的艾滋病防控政策子系统的参与者信念体系也不断发生变化[19]，两大倡议联盟的辩论主题主要围绕了艾滋病防控的理念和模式开展辩论，辩论主题可以归纳为是否开展“知识性的艾滋病健康教育”和“多元化的综合干预”。辩论的结果表现在具体措施上有以下一些变化：保守联盟逐步开始接受在高校里采用免费安全套发放等行为干预手段，注意对学生个体的高危行为采用必要的干预手段；而激进联盟也逐步认识到在引入西方的艾滋病防控措施时，需要充分考虑跨文化因素的影响；在中国文化背景下，应避免刺激理念较为保守的群体。

以政策为导向的学习是影响涉及高校的艾滋病防控政策变迁的重要力量，该政策子系统中两大倡议联盟开展了长期的争论，通过大量的调查研究、证据搜寻来支撑自身联盟的信念体系，通过不断地相互学习、建设性辩论推动了政策变迁。

3.4 政策子系统的相对稳定的变量

倡议联盟框架理论认为在分析政策变迁时要充分考虑该政策子系统外相对稳定的变量，这些稳定因素要十年以上才会发生比较明显的变化，极大地限制了倡议联盟及其参与者的活动空间和选择范围。

3.4.1 问题领域的基本特性

艾滋病问题不仅仅是一个医学问题也是一个社会问题，由其带来的一系列社会问题将深刻影响社会的政治、文化、教育、卫生、伦理道德等多个领域，艾滋病问题直接关系到一个民族的未来。人类攻克艾滋病前，这个基本属性将不会产生根本性的变化。

3.4.2 资源分布

每个高校所能利用的资源差异极大。如果高校开展预防艾滋病教育，则缺少必要的政策保障，对工作资源的投入也缺少刚性约束。这表现在以下两个方面：(1)师资力量严重不足，很难完全覆盖到全体学生；(2)没有专项的工作经费，限制了相关工作的深入开展。

3.4.3 主要文化价值与社会结构

倡议联盟框架理论认为，文化价值和社会结构以很慢的速度引导了政策变迁。青年学生正处于性行为活跃期，国家通过政策深入推动青年大学生的性教育，离不开社会、学校、家庭和青年大学生的共同参与。但在传统思想的影响下，无论是教育者还是受教育者，都认为开展性健康教育是一个令人尴尬的话题，甚至在校园内开展性教育一直是一个禁忌。另外，由于艾滋病长期受到污名化的宣传，其隐喻着性乱者、同性恋、吸毒者等，被建构为一种道德沦丧的疾病，受到公众的歧视。

3.4.4 基本法律框架

我国面向高校的艾滋病防控政策在实践中经历了多次调整和变迁，但是相关的法律框架基本稳定不变。1989年我国通过《传染病防治法》，艾滋病被列为乙类传染病。1990年我国首个《中国预防和控制艾滋病中期规划(1990-1992)》出台，强调了预防、宣传教育的思想。2006年出台的《艾滋病防治条例》是我国首部艾滋病防治的法规。

3.5 政策子系统外部环境的变化

3.5.1 社会经济条件的变迁

倡议联盟框架认为，外部环境的变化往往会对不同联盟实力对比产生极大的影响。艾滋病的传入与扩散与我国的社会经济变迁有着极强的关联度。最初，国内曾认为艾滋病是西方“飞进来的苍蝇”，是“外国人的疾病”，从而采取“拒艾滋病于国门之外”的策略。随着市场经济的发展，一些在计划经济时期已经被消灭的社会现象，如吸毒、卖淫等又死灰复燃，客观上为艾滋病的传播创造了土壤。在高校场域来看，社会经济的发展促进了高校不断扩招，大学生群体规模不断扩大，男同性恋大学生的规模也随之扩大。随着同性社交软件的发展，男同性恋大学生的网约性行为已经不是个例。多项研究显示男男性行为人群已经成为艾滋病疫情增长速度最快的人群，而大学生艾滋病感染者有80%以上是男同性恋者[20]。

3.5.2 系统内占统治地位的联盟变迁

我国的政策子系统中占据统治地位的联盟成员是政府机构。但是，由于艾滋病问题特别是面向高校艾滋病防控问题的特殊性，政府内部的不同部门有着不同的倡议联盟取向。

例如，教育部门需要从学生、教师、家长对艾滋病教育、性教育的接受程度来综合考量艾滋病防控的具体尺度；卫生系统内部认为要干预大学生的高危性行为，应推广安全套的使用；公安部门对商业性行为、吸毒的打击客观上有利于减少艾滋病传播的土壤；社会公益组织参与到高校艾滋病防控工作中，带来了许多新理念和新做法。因此，由于不同部门和组织的参与，使得面向高校的艾滋病防控政策各倡议联盟都有发表不同意见、提出政策倡议的机会更加多，为跨联盟的学习提供了更加便利的条件。

由于高校归属于教育系统，因此以教育行政部门为主导的保守联盟在我国的高校艾滋病防控政策子系统中一直居于主导地位，但随着对艾滋病的医学研究不断深化，保守联盟内部成员的理念也在不断发生变化。

4 在不同观念更变中前进

近40年来，我国涉及高校的艾滋病防控政策历经的政策变迁，与倡议联盟框架的基本观点和解释逻辑大致相符。在该政策系统内存在的政策参与者包括了中央政府部门、地方政府部门、医疗卫生服务机构、疾病预防机构、专家学者、高校、学生、家长和社会团体等。在这些政策参与者中，由于信念体系和政策诉求的差异，形成了保守和激进两大政策倡议联盟，双方倡议联盟就面向高校的艾滋病防控问题提出了不同的观点，并围绕高校艾滋病防控重点内容、方式方法等核心问题进行了辩论。双方核心信仰的对立、跨联盟间的政策学习、内外部震荡中的实力对比变化，与倡议联盟框架理论的解释相吻合。持有不同信仰体系的各政策倡议联盟并没有表现出很强的竞争性，决定性力量还是中央政府的关键部门。因此创造更为平等、有序、自由的政策辩论环境，鼓励不同政策倡议联盟开展跨联盟学习，更有利于调动各方面的积极性，增强政策的科学性。

艾滋病问题既是一个医学问题，也是一个社会问题。随着人文社会科学对艾滋病问题的关注，新理念逐渐引入到艾滋病防控工作中。有学者认为只有同时关注生物和社会的原因，并同时采取医学的和社会的有力措施，艾滋病才能被有效地遏制[21]。这些观点改变了单纯以公共卫生学、流行病学为视角来认识艾滋病的观念。事实上，在一个对性讳莫如深的传统文化与开放性时代的冲撞中，无论是保守联盟还是激进联盟都已经逐渐认识到了高校大学生艾滋病防控必须要置于中国特殊的文化情境中审视，迫切需要相关主体做出新的思考和应对措施。双方从理念到实践都在不断地发生改变， 因此，本文认为应从以下几个方面着手对我国面向高校的艾滋病防控政策进行优化。

首先，转变政策理念，从关注学生个体出发，以人为本。要把政策重点聚焦到重点高危人群，主要是男男性行为者人群，应制定更具有实用性、具体性、操作性的公共政策：要制定有针对性的干预方案；探索为有特殊需求的学生提供专业的服务模式；要提供免费便捷的检测服务等；将健康信念模式和生活技能教育等融入艾滋病健康教育中。

其次，强化各方的主体责任，厘清各级政府、高校、医疗卫生机构、疾病预防控制机构等的权、责、利。要加强各部门之间的利益协调、吸引各方参与，为预防艾滋病健康教育工作提供人员、经费等资源保障。在已经建立的学校艾滋病疫情通报机制的基础上，进一步深化工作会商制度，共同分析当地学校艾滋病疫情、影响因素，共同研判学校艾滋病防控工作中存在的问题，共同制定防控对策和措施。

最后，要建立评估监督机制，教育行政部门和卫生行政部门应联合制定考核评价制度，对高校开展预防艾滋病健康教育工作的质量进行合理评价，将考核结果纳入高校预防艾滋病教育经费拨款的指标考核体系。通过合理的激励和评估监督机制及通报机制，增强高校的使命感、责任感，调动高校的工作积极性和有效工作，推动高校预防艾滋病健康教育工作的深入开展。