悖论与张力：医务社会工作介入老年临终关怀服务的伦理再思考*

刘 博 关晓光

临终关怀就是通过为病人提供更舒适的宁养环境、更和谐的人际关系和精神抚慰等手段，来减缓临终患者的生理痛苦和心理紧张，以及为患者家属提供心理支持的一种综合性的助人服务工作[1]。由于陷入临终期的老年患者往往具有极其特殊的生理和心理领域的照料需求，因此基于单纯的医护姑息照料模式已经难以使老年人及其家属获得满意的临终关怀服务。当前社会医学的发展更趋强调以“生物—心理—社会—环境”的多重因素来介入对临终患者的关怀，这与医务社工强调利用家庭、环境和关系的方法服务案主具有内在的亲和性。因而以社会工作的专业方法介入临终关怀可以极大地提升这一服务过程的专业化和精准化，但这一效能的有效发挥依然受制于中国本土化伦理观念的束缚和医疗卫生法规的限制。由此医务社工本土化介入路径在老年临终关怀服务中产生了巨大的伦理困境与工作张力，本文在尝试厘清此种困境的生成机制前提下，重塑医务社会工作介入老年临终关怀的实践路径。

1 医务社工在老年临终关怀服务中的伦理困境与生成动因

有关伦理困境的表现与内涵，恰如美国学者Reamer所指“当专业核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生相互冲突的情形；而社会工作者必须决定何种价值要优先考量”[2]。这种价值优先性的冲突在本研究中主要表现为医务社工所需坚守的案主自决原则和平等主义伦理与中国本土化“差序格局”下的血亲伦理之间产生的抉择张力，两者之间的伦理矛盾既体现在西方专业社工伦理与本土文化间的内在冲突，也表现在医务社工具体服务过程中的行动逻辑。

1.1 “知情同意”原则与病情保密之冲突

海德格尔有言——“人是向死的存在”，它表明临终是人类自然生命进程中无可回避的阶段。作为进入临终期的老年案主，其享有对自身病情发展和医疗服务过程的信息知情权，这种权利的保障不仅是对患者生命伦理的有效尊重，也是国际通行的《里斯本病人权利宣言》中所规定的11项基本权利之一。但在实际的服务过程中，医务社工需经常面临家属为缓解临终案主紧张情绪而要求社工对案主隐瞒病情的请求，这成为了实务工作中对案主知情权保障的重要挑战之一。多戈夫等学者曾明确指出：“社会工作实践中的伦理问题起源于作为现代特点的价值的多元性和矛盾性……当一个从业者面临两个或两个以上相互冲突的价值时，伦理困境就可能会产生，诸如公正与平等、服务效用与效率或能力与平等。”[3]对案主的信息进行保密一直是社会工作最核心的价值理念之一，但在实务工作中医务社工需要经常面临为保护病人利益而被迫进行病情保密的情境，这种选择明显与案主“知情同意”原则相违背，体现了立足于保护主义的价值理念和社会工作职业价值理念之间的冲突[4]。并且，以儒家思想伦理体系为指导的中国文化对死亡往往采取回避和拒斥的态度，从而形成了重生恶死的社会价值理念，社会成员在心理和情感层面难以接受死亡[5]。因此，在服务过程中社工是否应该如实告知案主所遭遇的真实病情阶段成为本土化实践伦理的重要挑战，这一挑战既内生于东西方文化体系中对死亡哲学的认知殊异，也表现为实务工作中对有利原则和尊重原则优先性地位的选择张力。

1.2 “案主自决”原则与传统家族观之龃龉

知名近现代思想家梁漱溟先生在其名著《中华文化要义》中曾言及：“家庭生活是中国人第一重的社会生活”[6]。表明以血缘伦理和地缘关系推展开的中国人的社会关系网络恰如费孝通先生所提出的“差序格局”理论，是以家族和宗族为单位整合社会成员而形成的高度凝聚化的共同体，这种共同体社区广泛存在于乡土社会之中并共享紧密的情感网络[7]。这使得中国传统的家庭伦理观念秉持个体服从于家庭利益的基本准则，强调个人与家庭、宗族利益的协调一致性，在实践中则发展出了中国人更认同于“家庭具有本体论上的优先性”这一观念[8]。由于患者在临终期往往承受着巨大的生理痛楚和心理压力且将产生高昂的医疗花费，这使得案主与其亲属间往往由于治疗方案的选择而产生意见分歧，这种差异让医务社工在服务过程中难以有效实现对“案主自决”原则的尊重与保护。此种困境的生成源自于国内医务社工的职业伦理主要借鉴于西方的伦理体系，建基于欧陆伦理文化的“案主自决”原则在本土化实践过程中与中国强烈的家族观念之间产生了巨大的差异，从而造成了实务工作中对该原则的过分坚持易于破坏案主与其亲属关系的困境，制约了多元化资源获取服务于案主的可能。此外，部分处于临终期的案主基于经济原因和生理原因可能做出放弃治疗的决定，这种抉择往往直接冲击了子女为尽孝道而做出全力救治的行为预期。如欲尊重案主的自决权利，就要求社工尊重案主的个人意愿，但这种做法却恰恰与传统的家族伦理优先性地位相冲突，由此加剧了“案主自决”原则和家族观之龃龉。

1.3 “专业关系”原则与双重关系之限制

“专业关系”原则是社会工作专业伦理的重要内容，它的实质是一种限制性关系，即表现为包括角色义务、工作时间、地点、报酬等一系列内容，用以协调服务过程中双方的行动边界[9]。这种社会工作专业关系旨在增进案主福祉，既体现为一种社工与被服务者之间的工作关系，也表现为一种在时间上和工作场合上两者之间的有限关系[10]。与之相应的双重关系则是指社会工作者在同一时段或不同时段里与案主或其重要关系人，除专业上的关系外还存在一些社会上的、生意上的、经济上的、宗教上的或其他方面的角色关系。在医务社工介入临终期老年患者的实务工作中，由于案主往往可能对社工产生强烈的情感依赖。因而在案主与社工之间除了专业服务关系极有可能发展出一种拟亲缘性的情感，这种情感关系的建立能够一定程度上使案主消除对社工的信任障碍并建立起一种更为亲和的业务关系，但也有可能发展出实务工作中的专业父权主义倾向，从而破坏“案主自决”的基本原则。产生此种伦理困境的成因主要是由于社工日常化介入加深了案主对其身份和角色的误解，导致社工为了避免案主对其工作产生质疑或从专业关系中退出，而主动通过其他关系的帮助将案主留在专业关系中。同时也受制于中国社会本身低度信任的特质，加之国内社会工作职业化发展程度不高，社工为了提升专业信任而将自身的专业化助人行动与传统中国助人实践相混同。使得工作者陷入了发展“双重关系”以确保和促进“专业关系”的达成与维系的窠臼，将工作者困于两种关系的选择性张力之中。

1.4 “关怀伦理”原则与政策制度之矛盾

“关怀伦理”的概念首倡于美国学者诺丁斯(Nel Noddings)，他提出这一概念的目的是为了在社会服务中改善由传统伦理观念所忽视的案主与社会之间的关系，旨在通过以共情和同理的方式来回应和聚焦于案主的情感需求[10]。该原则强调“投入或全身心投入”的状态，要求社工行为要考虑到具体情境中特定案主的需要，做出增进案主福祉、有益于其发展的行为。在实践层面则要求社工在开展专业化服务的过程中尽可能满足患者的合理化需要并尊重案主的生命权利与价值，尽力提升临终案主的生活质量[11]。由于临终期的案主多数都处于癌症末期和慢性病晚期等阶段，因此承受着极大的生理痛楚和心理压力，这使部分案主产生了放弃治疗的想法，极端的甚或要求社工和医护人员协助自身实施“安乐死”。但是由于我国的医疗卫生制度和法律规范，并未赋予患者和医护人员以实施“安乐死”的权利，在实际工作中医生也仅仅能以“听任死亡”的姑息治疗方式来满足患者的请求。这种治疗方案的核心是在医护人员的协助下停止能够延缓死亡的医疗手段，在此阶段中医务社工可以将工作重点投放至帮助案主达成生前未尽意愿、为案主制作生命史等方法来对其实现“关怀伦理”服务[12]。此外，部分有宗教信仰的案主希望在临终期可以通过宗教性活动获得心灵的照顾和解脱，但由于医务社工所介入的临终期案主入住的医院并不是宗教性场所，因此在医院开展宗教性活动显然有违于国家有关宗教事务的法律规定，使得有宗教信仰的案主无法在临终期获得其所期望的灵性关怀与精神照顾。此种制约临终案主心理需求有效满足的规制限定恰与“关怀伦理”所追求的回应案主合理化需求之间产生了明显的矛盾，这种矛盾造成了医务社工在服务中的道德选择和实践行动的困境。

2 医务社工介入老年临终关怀的伦理重构：理念与路径

临终关怀事业在国内的引介与发展历经30余年的践行，其所引发的诸多伦理拷问亟需理论界和实务界的回应。个体是在情境中存在的客体，社会工作服务也是在宏观的社会制度文化环境与微观的机构制度环境中开展的。伦理抉择不单纯是社会工作者个人特质的产物，还是社工与环境交互作用的产物[13]。如何突破制度与文化限制，在新型临终关怀模式的场域下协力推进医务社工介入老年临终关怀伦理重构的现实路径成为本研究的应有之题。

2.1 推进新死亡观教育，摆脱“病情保密”之困局

因循上文的研究逻辑，医务社工于实务工作中遭遇的尊重案主“知情同意”原则与“病情保密”之间的伦理冲突根源于中国儒家伦理文化体系中独特的死亡哲学理念，使得临终案主往往在这一阶段面临极为严重的心理恐惧和情感焦虑。这直接导致在西方临终阶段所普遍开展的姑息治疗模式在中国难以复制，其阻滞因素的核心就在于坚守“病情保密”原则会限制姑息治疗的开展，从而极大地加重了患者家庭和国家卫生体系的负担。为此，社会工作者要在服务过程中推行现代生死观的教育，这种教育可以帮助案主更好地理解死亡，以减轻其临终期的精神焦虑和心理压力，并增强案主对生命意义的理解。医务社工可以尽力帮助案主通过收集其自身和家庭成员的口述史、回忆录、自传等方式留存相关信息，并结合新媒体和视频等技术手段完整地记录案主的生命史。同时，针对临终老年案主及家属在生命最后阶段所出现的诸多情绪障碍、暴躁、拒不配合治疗等非理性行动和哀伤情绪进行有效的心理咨询与疏导，为案主及家属提供物质链接与精神支持，纾解抗拒情绪。结合新型生死观对案主进行解释、疏导是摆脱实务工作中“病情保密”困局，真正还案主以现代死亡观下自决权利的治本之策。

2.2 净化社工服务规范，告别“双重关系”之限制

双重关系的限制是社会工作实务伦理困境的重要表现之一，它突破了专业关系所限定的服务框架，也混淆了包括时间、地点、金钱和心理治疗在内的各种结构要素。这一伦理困境绝非是由社工的个人特质所决定，而是深受社工所处的工作环境之影响。因此，从环境层面看，优化社会伦理的环境可以从以下三方面加以改进。

2.2.1 革新机构规范

机构规范约束社会工作者的行为，引导社会工作者对具体情境做出判断。当前国内社工机构并未真正意识到临终关怀服务的特殊性——即案主周转率低、结案周期不确定性高、案主本人及家属难以对社工及机构给予较高评价等——而依然参照其他类型的社工服务绩效考评考察临终关怀业务的效益。因此，唯有建立定期督导监察，实行机构、医院、案主、社工、家属多方综合评价体系，摆脱单纯物质效益为本的绩效考评原则，方可构建起适合本土化特质的老年临终关怀机构规范。

2.2.2 扬弃社会文化与同事影响

在实际医务社会工作中，同事的“榜样”作用、提醒与行为的潜移默化影响会深刻影响社会工作者的伦理抉择[14]。这就要求社工机构必须针对这些特定的需要派驻资质较高且经验丰富的专门医务社工，以便在工作中创造较为积极的专业工作氛围。避免由于专业能力不一和专业伦理操守掌握差异化而导致在实务工作中破坏协调一致且高效的工作氛围，另外机构也应派出一些初级社会工作者跟随学习，一方面可以学习专业的服务流程和方法，另一方面也可以协助医务社工开展工作，协同创造融洽工作气氛。此外，医务社工还应了解当下的文化语境、传统影响、权威体系、机构文化及其对案主和家属生活意义建构的影响，尤其对基于文化和信念产生的“约定俗成”、刻板印象、价值成见保持高度的敏感和专业辨识力。

2.2.3 认同专业权威团体或法律规范

针对临终关怀服务的特殊性，必须强化医务社工对医疗法规的学习与掌握，以便在实务工作中明晰责任角色、厘清法律约定的制度边界，方可在制度规范基础上开展专业化服务。此外，也应建立起合理、准确且符合行业特征的督导监察制度，引导一线医务社工按照督导机构的标准化与个体化相结合的模式进行实务工作，并在此基础上完成对社工的绩效考评。作为一项专业化医疗助人活动，政府机构也应对该领域服务流程、标准和机构资质进行必要的监管并出台专门性的条例引导临终关怀服务的健康发展，在这一进程中一线医务社工既应通过实践经验总结参与政府标准的制定，更应认同出台后的制度性规范，将其作为指导实践的准则推进临终关怀服务技能的提升。

2.3 嵌入本土理念资源，消减传统伦理观念阻滞

经典社会工作伦理体系往往将“案主自决”奉为圭臬，也即要求医务社工在实际服务过程中坚守价值中立原则，进而更好地保护案主个人意愿与权利的实现。但实务工作中对“案主自决”原则的坚守却极易遭遇案主亲属的干涉，这种伦理困境的生成源于中国传统亲缘本位的伦理观，由于以家族伦理为本位的儒家思想一直是中国社会的主导价值观念，使得在实践中一旦案主与其家庭成员产生意见矛盾之时社工极易陷入在两者间抉择的困境。这一困境生成的原因可以追溯至中国传统文化中所追求的“自主原则”，这种原则“支持客观的善的观念，对于病人医疗决策等问题的关键是满足其客观的长远利益，而非当前利益”。因此在案主与其家属之间产生意见冲突之时，家庭成员往往认为案主的决定并不符合其最佳利益。医务社工如欲坚持强调案主自决则极易使患者家庭关系失调，以致案主由于缺乏家庭的物质与精神支持而使临终期遗憾而终。在此情况下一线社工应该充分考虑案主家属的“尽孝”诉求和经济承受力，在理性抉择下帮助案主与家属就治疗方案和临终安排达成一致，并在此基础上建构一种协调嵌入式的伦理行动，这种嵌入式伦理将“善终”作为其诉求。并有效圆融了案主与其亲属间的差异性需求，以期更好地提升临终期老年案主的生命质量，满足并回应其对生命尊严的需求，最终促进临终关怀服务的专业性和满意度。