子宫瘢痕处妊娠的临床研究进展

杨雅娟 胡艳军

天津市蓟州区人民医院妇产科 301900

子宫瘢痕处妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)属异位妊娠的一种，是指妊娠囊或胚胎着床于子宫切口瘢痕位置。若CSP患者继续妊娠，极易引起子宫破裂、大出血，甚至死亡，对孕龄期女性的身心健康造成严重影响。因此，早期诊断，及时终止妊娠，对减少CSP产生的危险性尤为重要。CSP发病率低且治疗方案种类多，主要包括甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)注射、子宫动脉栓塞术(Uterine artery embolization，UAE)、宫腹腔镜手术、经阴道瘢痕处妊娠物切除术、开腹手术等，难以开展大规模、多中心的试验以确定最佳治疗方案。本文对子宫瘢痕处妊娠的流行病学、发病机制、诊断与治疗进展进行综述，旨在更好地了解、规范CSP治疗。

1 流行病学

近年来，CSP发病率呈百倍递增趋势，造成其发病率的增加主要与以下几点有关：(1)剖宫产过程中会损伤子宫内膜而形成瘢痕，炎症感染可致愈合过程中形成较小的裂痕。孕囊会于再次妊娠时穿透裂隙，而种植在子宫内膜瘢痕位置，因该位置肌层相对薄弱，滋养细胞可浸入子宫肌层，并生长，绒毛可植入子宫肌层或与子宫肌层粘连，或者穿过子宫壁，导致孕妇出现子宫破裂，进而导致妊娠早期发生阴道流血[1-2]。子宫切口瘢痕面积会随着剖宫产次数的增加而增大，子宫前壁下段纤维增生与创面修复可导致瘢痕组织出现空洞或缝隙[3]。(2)子宫切口位置某种慢性炎症因子、子宫蜕膜发育不良、子宫内膜炎等对受精卵的趋化作用，造成其着床子宫切口处，增加血供不良发生风险，致使绒毛部位延伸至子宫下段切口或宫颈部位，而峡部管腔狭窄难以为孕囊发育提供良好的条件，孕早期可出现不规则阴道流血或流产[4-5]。(3)手术缝合方式由双层缝合转变为单层缝合，也可能会引起瘢痕妊娠。此外，子宫成形术、人工胎盘摘除术、宫腔镜手术、子宫肌瘤剔除术、刮宫术等也会引起CSP。

2 发病机制

侵入性胎盘的特征为妊娠囊完全位于宫腔内，滋养层细胞会因胎盘底蜕膜缺如，不同程度地侵入子宫肌层，CSP的妊娠囊可受到瘢痕位置的肌纤维组织完全包绕，而与子宫内膜隔离[6]。因创伤可中断子宫肌层的连续性而损伤子宫内膜基底层，在子宫肌层与子宫内膜之间形成窦道，妊娠时，孕卵会在窦道中种植，从而形成瘢痕妊娠[7]。孕囊种植于子宫瘢痕浅部时，可使植入部位大出血风险增加；若种植于切口瘢痕深部，则会造成孕妇妊娠早期发生子宫破裂或大出血。

3 诊断

3.1 MRI MRI具有多层面与多方位成像、软组织分辨率高、无损伤等优势，可清晰分辨子宫壁各层组织，显示孕囊在子宫峡部前壁着床的位置，瘢痕内体积容量，为局部应用MTX等化学药物治疗提供评估，且其诊断结果不会受到胎儿遮挡的影响[8]。但MRI检查费用相对高，仅在经阴道彩色多普勒超声难以确诊的高度疑似CSP时使用。

3.2 超声 超声诊断具有经济、无创、可重复等优点，能明确妊娠囊大小、位置与活力，是临床诊断CSP的常用手段之一。超声诊断标准[9-10]：(1)妊娠囊或混合型包块位于既往剖宫产瘢痕位置或子宫前壁峡部，与子宫前壁肌层分界欠佳，包块内部及其周围血流丰富，彩色多普勒血流成像检查呈大量静脉样血流频谱、动脉高速低阻血流频谱，阻力指数(RI)<0.5。(2)宫颈管与宫腔内未探到妊娠囊，宫腔内有少量积血或内膜增厚。(3)妊娠囊与膀胱之间肌壁≤5mm或连续性中断。(4)彩色多普勒血流成像探及妊娠囊或包块周围有环状血流信号，脉冲多普勒显示血流呈低阻(搏动指数<1)高速(峰值流速>20cm/s)血流图，与正常早期妊娠血流图相似。

3.3 腔镜检查 宫腔镜检查可扩张子宫腔与宫颈，可了解胚胎着床位置，准确诊断。但因宫腔镜检查为侵入性操作，可能会引起大出血。腹腔镜检查可了解子宫增大与停经之间的关系，瘢痕处妊娠可致子宫表面形成丘状物，子宫浆膜外观呈淤血状紫蓝色，卵巢与输卵管正常。

4 治疗

目前CSP的治疗逐渐趋于个体化、正规化。CSP早期确诊主要是根据患者血β-HCG水平、病灶大小、症状严重程度、妊娠囊进入子宫瘢痕的深度、病灶血供、配备技术与治疗经验等因素综合考虑，及时干预终止妊娠，尽量保留患者的生育功能，满足年轻女性的生育要求，临床强调制定科学、个性化的治疗方案。

4.1 药物治疗 药物治疗属临床治疗CSP的常用手段，MTX为临床常用药物，适用于病情较为平稳、无腹痛、孕周小、阴道流血等患者。MTX属于叶酸还原酶抑制剂，可对细胞的生长进行抑制，肌肉注射与B超引导下孕囊内注入是其两种用药方式，可根据患者血β-HCG水平高低与孕囊大小选择给药途径。(1)肌肉注射。肌肉注射操作简单，可将50mg/m2经臀大肌注射，密切观察患者血β-HCG水平与孕酮变化情况，若血β-HCG水平与孕酮值改善效果欠佳，可再次注射[11]。但肌内注射MTX需通过全身循环，病灶组织内药物浓度较低，一定程度上降低了药物疗效，且MTX半衰期较短，需多次给药方可达到有效的血药浓度[12]。此外，MTX通过肾脏与肝脏代谢，可滞留在肝肾中数周，损害肝脏，提高肝酶，可致患者出现口腔溃疡、白细胞降低、肺炎等不良反应。临床治疗过程中需防止不良反应的发生。(2)B超引导下孕囊内注入。孕囊内注射MTX，可提高局部药物浓度，药物可在液压的机械作用下有效渗入滋养细胞内，降低血β-HCG水平，发挥杀胚作用[13]。操作时需在B超引导下并使用长穿刺针，经宫颈达到孕囊位置，可减少对患者的损害、减少出血，完成后需密切观察患者阴道流血情况。

4.2 子宫动脉栓塞术(UAE) UAE属介入治疗方式，具有安全、微创、可保留子宫、治疗成功率高等优点。栓塞剂多使用明胶海绵颗粒，其不会栓塞毛细血管床与毛细血管前动脉，只栓塞至末梢动脉，可确保毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，为盆腔器官(如膀胱、直肠、子宫等)提供少量血供，不会造成其坏死[14]。UAE后子宫瘢痕位置的妊娠组织会出现缺氧、缺血、坏死，可有效清除妊娠组织，后期血管复通，不会对子宫功能造成影响，该治疗方式并发症少，部分患者治疗后会出现腹痛、低热等症状，无须进行特殊处理[15]。李洪滨等[16]分别对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者行肌注MTX+米非司酮+UAE、肌注MTX+米非司酮，结果显示，肌注MTX+米非司酮+UAE组β-hCG恢复正常水平的时间、阴道流血时间、月经恢复时间、输卵管通畅率优于肌注MTX+米非司酮组，两组治疗有效率与不良反应率无明显差异，提示在肌注MTX+米非司酮治疗的基础上行UAE可快速、有效地恢复患者生育功能，且不会增加不良反应发生率，安全性较高。

4.3 宫腹腔镜手术 宫腔镜手术具有无切口、创伤小、手术时间短、恢复快、对子宫内膜损伤较小、可保留患者生育能力等优势，适用于妊娠囊凸向宫腔生长的患者，其可识别孕囊与其种植位置周围血管的分布，分离子宫壁与妊娠囊，经电凝创面发挥止血作用[17]。腹腔镜手术属于直观、微创的手术方式，适用于妊娠囊中种植于瘢痕深处或妊娠囊向膀胱或腹腔生长的患者。腹腔镜手术能将瘢痕位置妊娠组织与包块彻底清除，联合子宫修复术可快速降低血β-HCG水平，防止患者再次发生CSP，且创伤小，术后恢复快[18]。

4.4 经阴道瘢痕处妊娠物切除术 经阴道瘢痕处妊娠物切除术具有手术操作时间短、侵入性小、手术费用低、术中出血少、术后并发症少、术后恢复快等优势。术前将1∶200肾上腺稀释液注入宫颈膀胱间隙位置，可防止尿道与膀胱损伤，避免发生膀胱阴道瘘，减少出血。将膀胱子宫反折腹膜充分打开后，向下牵拉宫颈，将紫蓝色妊娠囊膨出位置在子宫峡部显露，吸出妊娠组织，修复切口[19]。因CSP患者有剖宫产史，可引起膀胱反折腹膜与子宫下段粘连，术中需将膀胱反折腹膜打开，可能会损伤膀胱。因此，经阴道瘢痕处妊娠物切除术对操作者的技术要求较高。

4.5 开腹手术 开腹妊娠病灶切除术是临床最早期治疗CSP的术式，技术要求相对较低，但对患者造成的创伤较大且存在术后恢复慢、手术时间长等不足。对生命体征不平稳、腹腔内出血、子宫破裂的患者则需尽快实施开腹手术，以及时止血，将病灶切除，修复子宫[20]。针对失血性休克或发生难以控制的大出血，不得不切除子宫而挽救生命者，应立即实施开腹手术。此外，虽开腹手术存在诸多不足，但解剖结构良好修复的优越性、病灶切除的彻底性是其他方式难以媲美的，能够避免患者再次发生CSP。

5 小结

CSP属于一种特殊的异位妊娠，病情凶险，治疗上不仅要预防大出血、再次发生CSP，更需保留患者子宫，保留其生育功能。除了传统的药物与开腹手术治疗外，腹腔镜、宫腔镜、阴式手术与介入治疗等在CSP治疗中均占有重要的作用。临床应做到早诊断、早治疗，根据患者病情选择适宜的治疗方式，提高疗效，维护患者生命健康。临床需提倡自然分娩，严格掌握剖宫产手术的指征，降低无指征剖宫产率，从而从根本上减少CSP的发生。