重症医学科住培医师处理危急重症能力提升方案探究

柳 舟，余 追，朱俊勇，张 亮，王 璐，刘玉兰

(武汉大学：A.人民医院重症医学科；B.本科生院教学办公室；C.人民医院放射科，湖北 武汉 430060)

住院医师规范化培训(简称住培)自2009年提出后备受关注，此后医疗卫生行业逐渐开始探索住培的具体培养方式、培养计划及评价考核指标。2013年多部门联合发表《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，2020年拟基本建立全面的住培制度，旨在系统性提升毕业后医学生能力，培训临床高层次医师，提高医疗质量。重症医学科自2009年正式纳入国家医学学科管理体系后，逐渐成为一个新兴且蓬勃发展的多学科交叉的临床学科[1]。重症医学主要研究损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律，并根据疾病进展的病理生理学特点和规律对危重患者进行诊治。该学科涉及危重患者的诊断、治疗、抢救及医患沟通等多方面内容，实践性及综合性较强，要求应用先进的监护及治疗设备，及时为危重患者提供规范、有效的生命支持[1-3]。

重症医学科轮转的医学生背景(毕业学校、专业、住培年级、工作经验等)不尽相同，且由于考研备考压力，绝大多数未进行系统的医学临床实践及诊疗思维培训，临床能力有待提升。因此，较多医疗相关技术问题、医患沟通、诊疗方案调整、危急值处理、医学伦理等问题层出不穷[4]。探索提升住培医生处理危重症临床能力的教学改革方案迫在眉睫。

本文基于以“学生为中心”的指导思想，通过入科考试摸底因材施教，制定个性化的阶梯教学方案并尽量进行“一对一”的导师制。通过传授理论知识、提升临床诊疗思维、提高临床技能、加强医患沟通、加强科研设计教学等，结合入/出科双向评价考试以及教学双向评价系统等多样化、个性化及探索式教学方案改革，提升学习效率及能动性，巩固知识，有效提升住培医生的岗位胜任力，最终促进职业生涯的发展。

1 夯实理论知识

1．1 以病例为中心的教学

重症患者病情复杂涉及多个重要器官及多系统的病变，需要具备多学科的知识贮备。国内较多医学院校临床医学专业尚未设置重症医学课程，危重医学教材仅限于麻醉或急诊专业，临床实习较少涉及重症医学相关内容，故夯实理论基础意义重大[5]。病例为中心的教学(Case-based Learning, CBL)，可在较短时间内系统性学习重症医学的相关理论及技术，随时床边教学，并在带教教师的引领下总结疾病发生发展、诊断、治疗或抢救、预后的特点，充分激发自主学习能力并提升临床思维[6]。以“脓毒血症”为例，挑选合适及典型的病例开展床边教学，循序设计问题，由浅入深，明确疾病的定义、诊断标准、实验室指标、病理生理变化、临床表现、病情预估及预后判断。CBL教学形式多种多样，如教学查房、专题讲座、疑难病例讨论、死亡病例讨论等。CBL围绕疾病诊疗积极讨论，课后及时评价总结相关知识并查阅最新临床诊疗指南。CBL也是良性教学双向互动过程，注重医学生临床思维能力方面的引导及培养，鼓励其利用业余时间查阅相关文献、指南，并结合病例做书面或口头汇报，提高住培医师的积极性及主观能动性，培养其自主学习能力。

1.2 “互联网+”线上线下联合教学

随着大数据时代的到来，“互联网+”与各行各业紧密结合，临床教学也毫不例外。信息化教学是以现代教育思想和理论为指导，运用现代信息技术，开发教育资源，优化教学模式。新型医学应用APP如：丁香园、轻盈医学、治趣、国家医学电子书包等，定期推送医学相关文章，多途径学习可有效提升医学生的临床能力；学科建立微信网络平台，通过公众号普及危重症患者抢救及治疗的基础知识，定期更新实现文字、图片、语音、视频等全方位的沟通及互动；提倡“微课”或MOOC，不仅能缩短教学时间、精简教学内容、情景化知识点，而且鲜明突出主题、成果简化、多样传播且及时反馈，知识点的针对性大大加强[7]。

1．3 翻转课堂教学模式

随着互联网与教学系统相结合，产生了新的教学模式，翻转课堂对教学过程进行了逆向的创新，将课上与课下进行翻转，学习始于课下，在一定的约束下自主获取知识，课上加深理解，提高学习效果[8]。翻转课堂以互联网及视频制作为基础，学生可运用网络及视频课下自主学习。翻转课堂教学模式，不仅节约了课堂教学时间，而且通过集中讨论中代表发言、自主发言及操作演练相结合的方式，将抽象的知识具体化，理论与实践相结合，尤其适合实践操作模式教学。

1.4 专题模块教学

由于危重患者的特殊性，重症医学涉及各器官系统的紊乱/失平衡状态。在CBL教学基础上，由经验丰富的医生设置重要专题，进行模块式学习，如：重要器官功能不全或衰竭(心、肺、肾、脑、肝、胃肠等)、多器官功能障碍综合征(MODS)、重症感染、酸碱平衡失调/水电解质紊乱、休克、弥漫性血管内缺血(DIC)、心肺复苏、营养、镇静与镇痛、免疫功能紊乱等。模块式学习有利于深入探讨临床问题，培养医生整体及系统性临床思维能力，提高诊疗水平。

2 提升临床技能

熟悉常见的临床技能。重症患者病情突变，紧急情况下临床医生需具备过硬的技术手段，如心肺复苏、电除颤、深静脉及动脉穿刺置管、气道管理及机械通气、纤维支气管镜探查等。重症医学涉及操作技能较多，难度较大，且对时间要求严格。住培医生需熟悉基本操作技能，争分夺秒，加强基本操作的训练，避免延误最佳抢救时机。

掌握技能的相关知识。重症各种临床技能及操作均有主要目的、适应症、操作要领、风险及相关并发症。首先明确各种操作的适应症及禁忌症，即什么情况下哪种患者需要进行何种操作。其次，课下鼓励自主学习操作技能的相关基础知识，对操作步骤、注意事项、可能存在的风险及并发症熟记于心。最后，通过观看操作视频、观摩带教教师操作及协助操作，对技能操作产生最直观的认识。

注重临床实践。由于学科的特殊性，重症医学科住培医师实践操作机会大大增加，应充分利用学科优势积极学习临床操作及抢救技能。临床技能培训具体应从以下方面着手：首先，自学操作技能相关的理论知识；其次，反复观摩操作教学视频操作并积极协助带教教师操作，适应带教教师助理的角色；最后，在带教教师亲自在场地指导下尝试独立完成医疗操作，并不断总结与思考。

3 提升临床诊疗思维

临床医生在职业生涯中应逐渐培养“以患者为中心”探索式的诊疗思维。首先，尊重患者的权利，重视患者病情、感受、健康观及价值观。其次，积极寻找病因，根据相关检查及检验结果，初步分析可能的疾病并根据病情积极调整治疗方案。最后，关爱患者身心健康，促进康复，控制病情恶化的同时积极寻找病因，有效控制原发病。

“以疾病为中心”的诊疗思维是开放发散式逻辑思维，强调加强对疾病病因、发病机制、病理生理、临床表现、实验室检查、疾病的诊断及鉴别诊断、治疗方案及预后认识。以“疾病为中心”的探索式临床思维有意识地引导学生，针对危重患者目前病情判断、目前诊断、下一步诊疗重点，如何维持重要器官功能稳定、如何维持营养供给(肠内/肠外)等问题进行教学和讨论。

重症医学要注重整体观点：全面权衡各器官及系统功能，抓住主要矛盾的同时不忽略次要矛盾，兼顾平衡各器官系统功能。从整体出发，连续监测，反复评价，将知识纵向及横向联系，重视整体及循证思维的培养。危重患者不仅存在于ICU，其他科室同样面临危重症患者的抢救与治疗等问题，但受专科知识及思维的局限性，缺乏整体观点容易使患者错过最佳的治疗时期[9]。

4 加强医患沟通

医患关系的本质是具有契约性质的信托关系，随着重症疾病的病理生理变化及其病情演变的初始、中期、后期、恶化期或好转期发生微妙的变化。“健康所系，性命相托”，医者应尽自己最大的能力，守护健康，守护生命。

良好的医患沟通是建立坚实稳定医患关系的基础。传统医疗过程中，医患处于被动沟通交流状态，导致疾病病情、诊疗方案等相关信息相对延迟，家属不能及时了解掌握患者病情、诊疗方案及下一步诊疗计划，容易产生医患纠纷。应打破被动沟通的局限性，积极主动沟通，引导患者家属对医者的信任，同时加强疾病相关的健康宣教，在不违反医疗原则的情况下允许家属亲自探视，给予恰当的人文关怀。

医者执业过程中应熟悉医学伦理相关的法律及卫生法规等知识，依法执业，减少并尽量避免医疗纠纷。对于患者及家属合理合法的诉求，应尽量满足，对于不符合法律法规的诉求，应委婉拒绝并晓之以理[10]。

5 积极参与科研课题

建设数字化课程资源平台。通过教学及实践经验丰富的教师团队录制教学视频(专题讲座或技能操作)、制定常见疾病临床路径、定期更新疾病相关指南、制作重症患者评分量表(GCS评分、MODS评分、APACHEII评分、SOFA评分等)、不同类型危急值(血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、血气分析、生化危急值等)的识别及处理、心肺复苏标准化操作流程、人工气道建立的标准化步骤及机械通气等相关内容，不断丰富及完善科室数字化课程资源平台。课程资源平台不仅鼓励重症医护人员参与，也鼓励相关交叉学科共同合作，不断丰富资源，凝聚团队力量，建立重点病种的知识及数据库，为临床工作及科研建立坚实的基础。

多学科交叉合作。充分调动参与规范化培训医学生的科研积极性，利用其不同的学术背景，碰撞思想的火花，产生更多跨学科合作的项目，激发医学生的主观能动性，并给予及时地指导，最终通过论文公开发表学术成果。对于有一定科研基础的医学生，可适当增加科研课题设计、统计学数据分析等相关专题讲座，引导医学生提出科研问题，设计科研方案，解决临床问题。科研课题的设计、完成到最后成果的产出需要依靠团队力量，集思广益，共同合作，促进科室及自身的发展。

危重症患者的救治是住院医师规范化培训的重要组成部分，学习内容较多，涉及操作技术繁杂。因此，教学中应努力提高改革教学方法及理念，提升住培医生的职业荣誉感及使命感，从夯实理论知识、提升技能水平、提高临床诊疗思维、加强医患沟通、积极参与科研等多方面提升临床能力及岗位胜任力，最终服务于患者及社会。