“健康中国2030”背景下的疼痛科全科医生培养

聂会勇，张丹丹，王锁良，卜 岗 ，曹永孝

(西安交通大学：A.第一附属医院疼痛科；B.老年内一科；C.医学部基础医学院药理学系，陕西 西安 710061)

保障人民健康，全面建设小康社会是“健康中国2030”规划纲要的核心内容。规划中特别提到了“保基本、强基层、建体制”，对当前基层的医疗资源相对薄弱、医疗水平较低的客观现实具有较强的针对性。国家推进全科医生培养旨在提高基层医疗水平，给个人、家庭以及社区提供初级医疗卫生服务，是实现“全民健康”的基石，是国家医疗卫生服务体系的重要组成部分。全科医学在我国起步较晚(20 世纪80年代)，全科医生人才匮乏是我国全科医学发展面临的首要问题[1-2]，在疼痛科的全科医生培训方面也有类似情形。虽然，大多数省份已经开始了全科医生的规范化培训，但由于受到各方面因素的影响，均存在这样那样的问题[3-5]。作为在基层需求量最大的科室之一的疼痛科，我科也遇到了一些问题，现总结分析如下：

1 存在问题及处理对策

20世纪50年代，西方发达国家开始逐步建立疼痛门诊，开启了疼痛诊疗时代。我国第一批成立的疼痛科在1980年代，主要以推拿、牵引、局部神经阻滞等方法作为治疗手段。随着科技进步，出现了射频、臭氧、低温等离子等技术手段，使疼痛治疗的范围越来越广。即便如此，仍有很多疼痛患者的需求未能得到满足。尤其是在基层医院，由于人才匮乏，使很多治疗技术难以开展。所以，为基层培养合格的全科医生很有必要。但是，在实际培养过程中，我们发现了一些致命问题，如果不加以重视和纠正，全科医生在疼痛科的培养将只是流于形式，毫无实际意义。

1.1 轮转时间短，难以在两周内掌握诊治要点

目前，由于全科医生的培训时间大多数为1年(各省时间可能略有差别)，而且是在综合性的三甲医院各科室轮流培训，每个科室的学习时间很短，在疼痛科仅有两周时间。因此，应密切结合每个全科医生的需求，给带教教师提出具体的培养要求，以便在带教过程中有针对性地进行培训。同时，科室列出科学的规培计划，每周两次的业务学习，在普及“三基”的同时，汇总全科医生的疑问并进行当面解答。在互动的过程中练好基本功。在出科前进行严格的出科考试，包括理论知识和操作技能两个方面，旨在督促全科医生端正学习态度并提高其学习积极性。

1.2 理论基础薄弱，思维受限[6-7]

对于来自不同地区的疼痛科全科医生来说，多数存在理论知识薄弱，继而导致在治疗方法的选择上欠规范。如何把基础知识参差不齐且相对薄弱的学员培养成合格的、满足基层需要的全科医生，需要有一个完善的培训流程[8]。如在培训过程中采用渐进式教育：常见病的通用教材学习、疼痛专业教材学习和参与病案讨论等。每周一次的科室大查房，针对全科疑难病例进行病案讨论。使学生在疾病诊断、病因分析、治疗方案选择以及预后方面有明确的认识，使全科医生在接触不同病例时能有更开阔的眼界和更活跃的思维能力，保证每一个全科医生即便是在不同的时间轮转到疼痛科，都能获得同样的学习机会和内容，以确保培训的同质性。

1.3 病种广泛，学生难以抓到重点

疼痛科诊疗范围比较广泛，面对的最常见的是脊柱、关节、软组织病变，晚期癌痛、中枢及周围神经损伤所致神经病理性疼痛等。在众多的疾病当中，应该根据实际情况，把学习重点放在基层常见病、多发病，如：颈椎病、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、膝骨性关节炎、腱鞘炎、肩周炎、跟腱炎等病症上。这些病症在诊断和治疗方面有其各自的特点，如果同时进行诊断和治疗操作方面的学习，由于病种多，太多的诊断和操作要点，全科医生很难掌握，而且有可能混淆不同病症的诊断和治疗准则。有了精准的诊断和治疗原则，就可以避免很多误诊误治情况发生，避免对患者造成重大的身心创伤和经济损失。

通过上述三方面的针对性培训学习，使全科医生无论在基础理论方面，还是在临床诊断方面，有一个长足的进步，可避免一些误诊误治的事情发生[9]。比如，临床上常见的网球肘、肩周炎，通过询问病史和体格检查就可以确诊，而很多基层医生会建议患者拍X线片；常见的膝关节骨性关节炎，做膝关节正侧位X线拍片就可以诊断，却让患者去做磁共振检查。更有甚者，曾有一位患者左后背疼痛，通过询问病情和详细查体就可以诊断为肌筋膜炎，可是由于缺乏专业的诊断知识，却被怀疑是冠心病而做了冠状动脉造影。遗憾的是，尽管花费不少，却没有解决患者的疼痛问题。类似的误诊事例举不胜举，之前发生过的，以后也会继续发生。只有通过加强对全科医生的诊断学知识和技能培训，才可能避免这种事情的再次发生[10-12]。

2 治未病

治未病即一级预防，一级预防又称病因预防或初级预防，主要是针对致病因子(或危险因子)采取的措施，也是预防疾病发生和消灭疾病的根本措施。

要预防疾病的发生，仅仅医务人员知道如何防病是不够的，而是需要在广大的社会民众中普及医学科普知识，使每个人具备基本的、正确的医学科普知识，做好健康自我管理。这样不但可以预防疾病的发生，减少治病过程中国家和患者的经济负担和自身承受的躯体痛苦；同时也能减少医疗资源的消耗，有利于优化资源配置[13-14]。

基层的全科医生，可以通过日常的接诊、病友会、或者科普书籍等来推广科普知识，改变民众在日常生活中的一些错误的健康观念和生活习惯。比如：在社会上广泛流传着“打封闭对身体不好”的观念。在临床上，当患者需要“打封闭”治疗时，有相当一部分患者会拒绝接受这项治疗。很多患者退而求其次，选择外用膏药治疗，最终不但没有解决问题，病程也被延长。疼痛科全科医生可以向广大基层患者解释：“封闭”并不是把炎症“封”起来，更不是只止痛不治病，恰恰相反，它是促进炎症减退使疼痛从根本上得到缓解的有效方法。

3 疼痛科全科医生培养的深层次意义

3.1 国家发展需要

国家发展离不开人民健康这块基石，“2030健康中国”的规划来自于国家对人民健康的重视，其核心是全民健康。健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。2015年，我国人口的预期平均寿命为76.3岁，而60岁以上人口2.1亿，占总人口15.4%，随着我国老龄化社会的加速，需要医疗保障的人数也在迅速增长，单凭省市级三甲医院是不够的。这也是为什么在“2030健康中国”规划纲要里强调“保基本、强基层、建机制”的原因所在。现实生活中，多数病患是可以通过全科医生治疗的。不管是基层农村还是城市社区，全科医生肩负着重大的医疗责任，所以全科医生的培养具有深远的意义。同样，对疼痛科的全科医生培养也需要重新认识，疼痛在很多情况下不被认为是一种疾病，但是却明显的影响多数人的生活和工作。而疼痛科医生就是要解决这些所谓“不是疾病”的疾病问题，以提高人的生活质量。比如，严重的有肺癌术后疼痛、腰椎手术失败综合征，轻的有肩周炎、网球肘等，其疼痛都严重影响人的日常生活和情绪[13]。

3.2 人民需要健康

随着生活水平的不断提高，人们对健康的认识也在不断深入。健康已经不仅仅是被简单的理解为没有疾病或者摆脱身体的虚弱状态，更重要的是要求在精神、身体和社会适应方面保持一个良好状态[14]。传统的治疗疾病观念仅关注生命的存活或者病变躯体功能的改善，缺少关注患者的预后以及精神、心理上的问题，这可能与以往的社会经济水平和医学发展阶段有极大关系。长期经受慢性疼痛的患者多数会出现不同程度的焦虑、抑郁情况，而作为一名疼痛科医生不能只关注疼痛本身的治疗，更要善于发现疼痛背后隐藏的精神心理疾患。因此，健康相关生存质量(health related quality of life, HRQOL)的概念被广大医生所关注。治疗躯体疾病只是提高生存质量的最起码要求，重要的是要关注躯体疾病治疗后的心理健康问题。

4 结语

疼痛早在2000年举办的世界疼痛大会上，已被列为第五大生命体征，可见疼痛的重要性，而消灭疼痛也是所有疼痛科医生的终极目标。在“没有全民健康就没有全民小康”精神的指引下，疼痛科全科医生培养还需要从细节着手，树立为患者负责、替患者分忧的思想意识，用坚实的知识武装头脑，为患者提供可靠优质的医疗服务。