整合医学与医患关系*

孔悦佳 孔北华 付英杰 俞乐欣 闫卫华 王 健

近年来，随着医学科学技术的不断发展，人民的健康水平与之前相比已有了显著提升。2016年5月，中共中央、国务院印发并实施《“健康中国2030”规划纲要》，用“健康梦”托起“中国梦”，一条以人民为中心的健康之路展现在我们眼前。但同时，“健康梦”对我国目前的医疗体制与医学模式也抛出了一系列问题——如何才能实现“全方位、全周期保障人民健康”，“让广大人民群众享有公平可及和系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”？当前我国医疗卫生系统还存在许多阻碍“健康梦”实现的因素，如近年来频频暴露在公众视野里的恶性医患纠纷事件。医患矛盾无论是对患者就医、医生工作积极性、医院的社会形象，还是对医院管理来说都产生了不容忽视的负面影响。整合医学作为一种新兴的医学体系，在促进现代医学模式不断完善与发展的同时，对医院管理中医患关系的改善也产生了诸多积极影响，将其与我国当前医药卫生体制改革相结合，为实现人民的“健康梦”提供了新思路。

1 整合医学的内涵与意义

我国的整合医学理念自20世纪90年代就已萌芽。2009年11月，由《医学与哲学》杂志发起，并由全国六大学会联合举办了首届“医学发展高峰论坛——医学整合”会议，明确提出医学整合包括临床学科的整合、临床医学与基础医学的整合、临床医学与公共卫生及预防医学的整合，以及医学与人文的整合。2012年12月17日，“整体整合医学高峰论坛”于北京举行。在此次论坛上，樊代明院士首次提出整体整合医学(holistic integrative medicine,HIM)，简称整合医学。“所谓整合医学，就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实，以人体全身状况为根本，进行修整、调整，使之成为更适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。”[1]这种整合的基础是客观存在的整体化趋势，而不是人主观意志的强行合并与重组[2]。整合医学并不意味着去排斥或否定早先的医学经验与医学模式，它是优中选优后的集大成者，是螺旋式上升和波浪式前进的结果。

整合医学的理论基础包括三个方面：整体观、整合观与医学观[3]。整体观认为人是一个有生命的整体，医生对待疾病应当从整体入手，全面观察；整合观是指将各专业最好的知识进行组合，根据患者情况选择最佳治疗措施；医学观体现“医学”是整合医学概念的核心，要用科学帮扶医学的发展而非束缚之。

人类三千年医学史呈现出波浪式的发展趋势。从无到有，由下滑期步入高速发展的上升期。医学在产生初期是整合型医学，并未衍生出许多二级与三级学科，而后科技的发展极大扩充了医学学科，专科分化也更加精细。当前，医学发展又走到了一个十字路口——继续分化还是开始新一轮的整合？进行医学整合是遵从客观规律与顺应历史发展潮流的做法。

《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出，应“全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系”，“推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合”，“建立公共卫生与临床医学符合性高层次人才培养机制”，可见整合医学及其理论思想与卫生改革相伴而行。当前对整合医学的研究，可以使我们在重新认识与深入思考医学目的及医学科学发展方向的基础上，清晰把握医药卫生体制改革的方向与重点，调整相关学科的发展路径；改变固化思维模式，建立和谐医患关系；优化医学人才的知识结构，改善培养模式[4]。

2 专科细分带来的医患关系不和谐因素

2.1 局部与整体分离——诊疗缺乏整体观念

著有《天下无癌论》的中医潘德孚先生曾提出“是生命生病，而非身体生病”[5]的理念，认为疾病的产生是人身体的免疫反应，这种利用病毒发出的“信号”是生理的而非病理的，疾病与人的生命相互交织，不应妄图将其分离。医学研究对象无论是在生物医学层面上还是在生物心理社会医学层面上都是整体的存在[6]。当前在传统生物医学模式的影响下，许多医生只注重患者的器官得了什么样的病，而忽略了患病的器官属于患者这个人。医院里一个科只看一种病，病症复杂的患者需要辗转几个不同的科室接受治疗，可谓“劳民伤财”，医患关系就在这一次次的辗转中变得紧张。

2.2 身与心分离——医患沟通难以“走心”

生物心理社会医学模式强调以病人为中心、以健康为中心的目标理念[7]，要求医生对患者的心理状况与情感进行全方位的了解，所以医患沟通尤其重要[8]。但在专科细分下的诊疗流程里，医生通常只把疾病放在首位，忽略了与患者的沟通，也不了解其心理诉求。加之部分医生对自己的职业环境心有不满，工作积极性不高，诊疗时缺乏必要的耐心，导致与患者的交流只停留在表面。而在整个医疗服务过程中，患者由于信息不对称处在一种被动地位，只能听从医生的安排，认为只要按照医生说的做，自己就一定会康复，一旦后期治疗过程中出现难以解决的问题，这种盲目的高期望就会导致医患矛盾产生[9]。

2.3 技术与人文分离——医学“异化”禁锢人文精神

马克思在“人的异化”理论中提出，“技术本是人创造的，反过来成为统治人的力量”，技术的“人本”目的被颠覆，“自由”走向了反面[10]。而具体到现代医学技术，医学的“异化”则是指医生在利用医学技术促进人类健康的同时，自身的创造性与人文精神也被技术禁锢了。医学界的技术成就令人欣慰，但医学人文却仿佛被束之高阁，鲜有人问津。随着医学的不断发展，专科细分情况愈加严重，医学这门学科的“技术性”被过分强调，而患者则成了医生用来提升技术的“器具”，部分医务人员将患者当作牟利工具，追求自身利益最大化而不顾患者安危，导致医疗事故频发，医患关系岌岌可危。

3 整合医学促成和谐医患关系

要解决这些医患关系中的不和谐因素，需要运用整合医学的理念，从多学科合作、加强人文关怀、同步身心关爱三个不同角度，根据患者实际需求提供全方位、全周期的医疗服务，进一步构建和谐医患关系。

3.1 医—医整合提高诊疗效率

医—医整合包括西医各专业知识的有机整合，也包括中西医的有机整合，甚至还包括世界上传统医学与现代医学的整合[11]。整合医学基于对已诊断疾病的现有认知，从单一的治疗模式转变为多学科合作的治疗模式，为患者寻找最适合的临床治疗路径，最大限度减轻治疗过程中患者可能受到的伤害，诊疗效率与效果得到大幅提升。如癌症患者出现脑卒中样表现时，可能为肿瘤并发脑卒中，也可能存在肿瘤的脑转移，有些甚至以脑卒中为首发症状来神经科就诊。这就需要肿瘤科、放射科及神经内科医生间通力合作，提高疾病的诊断、鉴别诊断及治疗能力[12]。

在多学科合作方面，梅奥诊所的诊疗模式就是很好的借鉴。同步进行且有效的医疗评估过程作为梅奥诊所的优势之一，使其具备了汇集所有医护人员在一个病人一次就诊时就给予解决不同问题的能力，这种能力，连同高效率的实验室和放射科服务能力，在多数情况下，可以使医生在短时间内实现对患者的精确诊断与全面评估，甚至在第二天就可进行手术，这对不远万里赶来治疗的患者来说可谓是一个福音。

3.2 不只关爱身体更应呵护心灵

整合医学的实质应当是以人为本，先把人看作一个整体，在此基础上围绕人提供医疗保健服务，这不仅是整合医学的目标，同样也是生物心理社会医学模式的价值所在[13]。未来医学的发展方向一定是身心结合[14]。将医学人文融入临床，更多地关注患者的心理需求，治疗也不应仅限于消除疾病，而是注重全程的关注与陪伴，拉近医患距离。研究表明，心理行为干预与情感和社会干预有助于消除恶性肿瘤患者焦虑及烦躁的心境，防止其产生情绪障碍，对于患者的治疗效果与后期生活质量的改善具有一定的积极意义[15]。胡大一[16]以现代心血管病的诊疗模式为例，认为对做过支架、做过搭桥、做过手术的冠心病患者而言，至少需要药物处方、心理服务、运动处方、营养处方和戒烟五个全方位的关爱服务。这五个处方贯穿术前与术后整个流程，需要患者的长期配合，体现了整合医学与全程关爱的精髓。

3.3 人文融入，让技术带有“温度”

医学鼻祖希波克拉底曾说，医生有三大法宝：语言、药物、手术刀。可见，不一定只有装在瓶子里的才是药，医生的言语、对患者的教导与药物、手术一样有着举足轻重的作用，医生可以借助语言帮助患者设定正确的心理预期，这对患者后期的治疗与最终康复来说都意义重大。医学的三个不同境界可用真善美来概括：真即求真务实，善即医患互相尊重，美即把医术做成艺术[11]。善与美是医学的本质和灵魂，灵魂的缺失好比人性的缺失，所剩不过一个冷冰冰的躯壳，正是人文的融入给医学带来了温度，正是这种温度暖了患者的心，消融了医患关系的坚冰。

4 整合医学的保障条件

面对整合医学在其推进过程中遇到的多种阻碍因素，首先应调整激励机制，提高医生积极性；其次，应着力实现医学价值的转化，改变患者就医行为；再次，医学院校应积极增设人文课程，为国家储备高人文素养的医学人才；最后，借助互联网技术，使整合医学得到更好更快的发展。

4.1 调整激励机制，提高医生积极性

整合医学是医学发展的一种长期态势，其过程性很强，并不可一蹴而就。在发展过程中，将多学科整合与调整公立医院激励机制同步进行，才能更好地激发医生的工作积极性。医学的专科细分状态是过去医学科学发展所必需的，也是当下医学的现实存在。进行医学整合，不仅需要建立新认识，摒弃过去注重分析与发展专科思维的固定模式，更重要的是调整对医生的激励机制，建立一种薪酬水平较高，薪酬构成以岗位、职称、年龄为基础的固定工资为主，辅以具有中长期激励效果的奖励性工资的薪酬制度来提高医生的积极性[17]。

4.2 实现价值转化，改变就医行为

整合医学是医学观念的创新与革命，是不同形态医学之间的整合。目前，我们正从早先的经验医学逐步转为循证医学，未来医学在循证的基础上，要把产生的新证据转化为更加实际的价值。例如在公共卫生与预防医学方面，政府可以通过宣传册、指南等实质性的媒介将医学证据对群众进行普及，推出针对社区与公众的不同版本，最终实现由医学证据到群众自身所具备的疾病预防能力的转化。

医学价值的成功转化将带动医患关系产生积极变化。对疾病预防的关注，使传统医患关系中的医生主导转变为患者主导，患者懂得根据自身的实际情况，适时适度地向医生寻求帮助，而不是患病后一味把自己的全部希望寄托在医生身上，减轻了医生的工作负担，促进医患关系和谐。

4.3 推进教学改革，提高人文素质

随着医疗技术的飞速发展和医学模式的转变，医务人员人文素质和临床技能在医疗活动中同等重要[18]。我国高校与西方高校相比，人文社会类课程课时普遍较少，医学人文素质教育没有受到应有的重视，目前存在着严重的重专业、轻人文，重智力、轻道德的现象[19-23]。当前在国内医院人文氛围淡薄与医学院人文教育缺失的背景下，整合人文社科类资源并对医学人文课程设置进行完善，同时改进考核机制，并将课程内容与临床实践紧密结合，培养医学生的人文实践能力，日后当医学生走上工作岗位，积累丰富的人文素养可以使其在处理医患关系时游刃有余，更加准确地抓住患者关心的问题，从而开展针对性较强的安抚与劝说，避免医患纠纷事件的产生。

4.4 借助新兴科技，多方互联互通

为更好满足患者需求，当前医疗体系需继续完善医疗、医药、医保的“三医联动”，对患者进行疾病的全周期管理。然而，医疗信息碎片化，医疗机构之间、区域之间、诊疗信息之间不连通[24]，耽误患者及时就诊，影响治疗效果从而危及医患关系。物联网医学作为现代医学的新模式，在用其改良目前的远程医学后，与手机等其他十分普及的客户端相结合[25]，利用其互联互通，信息共享的特点，实现了医患之间远程沟通，加强了不同区域医疗机构间的信息共享，节省资源的同时更加避免了医患冲突的产生。

整合医学可以依托新技术，发展医疗咨询、教育培训、科研合作与医院协作等功能效用，实现区域医疗协同的新型电子医学应用体系[26]。同时，也可通过信息技术将整合医学与分级诊疗和医联体相结合，构建联网互动、互联互通的整合医学体系，为这种新型医学模式注入鲜活的生命力，更好地为患者谋福利，推动医患关系和谐发展。