“共同决策模式”在ICU医患沟通中的应用价值*

伍松柏 吕爱莲

重症监护室(intensive care unit，ICU)是医院危重症患者救治特殊的单元，由于存在医患利益、疾病认知的差别及高额医疗费用、人文关怀缺失等诸多不良因素，极易诱发医患冲突[1]。医患共同决策模式(family clinician shared decision-making,FCSDM)是国内外广泛关注的一种新型的医患沟通模式，医患共同决策可以弥合分歧，营建医患同心的医疗,此对于ICU构建和谐医患关系尤为重要[2]。目前学界一致的认识是医患共同决策有利于诊治决策的完善和个体化，有利于密切医患关系，有利于提升患者的依从性和自我健康管理等[3]。但是，目前在中国尚少见针对ICU危重症患者的FCSDM研究，本研究通过针对ICU危重症患者开展 FCSDM进行医患沟通，探讨FCSDM在ICU医患沟通中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年3月～2018年7月笔者所在医院ICU危重症患者，分为干预组及对照组，干预组采取FCSDM进行医患沟通干预，对照组选取同时期采取常规医患沟通模式的ICU患者。干预组男52例，女37例，平均年龄(74.89±12.91)岁，对照组男46例，女43例，平均年龄(74.94±13.76)岁；两组在性别、年龄、主要慢性病史(高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

所有患者符合如下纳入标准 (符合下列情况之一即可纳入)：(1)APACHEⅡ 评分≥20分；(2)癌症终末期伴多器官转移；(3)严重颅内出血；(4)慢性阻塞性肺疾病终末期伴呼吸衰竭；(5)晚期恶性肿瘤伴休克。

排除标准：(1)患者家属存在语言障碍；(2)预计3天内出院的患者(干预时间不够)；(3)患者家属不同意参与。

本研究符合医学伦理学要求，经医院伦理委员会批准，所有处理得到患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集

所有入选患者记录性别、年龄、职业、受教育程度、年收入等一般资料，询问高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全等慢性病史，记录此次主要诊断、APACHEⅡ评分等。

1.2.2 FCSDM 模式

(1)共同决策(shared decision-making,SDM)定义：通俗地讲就是“就某事共同商量，取得一致意见并做出决定”。在医疗中，SDM需充分体现“有利于患者”和“尊重患者自主权”的原则，意即：医生有伦理义务向患者/家属提供临床建议和判断，且在临床决策的过程中让患者/家属积极参与、扮演有意义的角色。SDM既不是患者/家属完全服从医生的决定，也非医生将方案抛出后，完全由患者/家属选择，其终极目标是达成医患双方均支持的决定。

(2)SDM三步骤：①信息交流：医患双向交流，双方就决策所有相关事项进行沟通；②评议：医生、患者、患者家庭、其他相关人员参与讨论患者的治疗方案；③决策：患者(家庭)和医生就患者的治疗达成一致，双方对该决策均提供了意见并共同促成决策的制定。

(3)FCSDM“五步”沟通法：①尊重示善，融洽关系；②病情告知，风险预测；③引导观点，表达共情；④提供方案，分析利弊；⑤共同探讨，协商决策。

1.2.3 干预组患者及家属在ICU住院期间的干预

(1)识别符合纳入标准的患者及其家属，获得知情同意并签署知情同意书。

(2)启动首次家庭会议：①回顾患者病情和可供选择的治疗方案；②向家属了解并讨论患者对生死的观点；③对诊疗计划达成一致。

(3)组织第二次和第三次(有必要时)家庭会议：①当治疗未能达到预期效果时，讨论患者预后和照护备选方案；②获取患者家属对下一步治疗计划的观点，探寻家属是否接受姑息疗法；③协商决策。

1.2.4 患者及患者家属进行问卷调查

(1)患者生活质量评分：使用患者生活质量量表进行生活质量评分[4]。量表共填写2次，第一次由患者或患者主要亲属填写，第二次于患者出ICU 48小时内由患者或患者主要亲属填写，若患者在ICU内死亡，则由死亡前24小时内3名参与患者护理工作的护士共同商议填写。

(2)患者家属焦虑抑郁评分：使用医院焦虑抑郁量表进行患者家属焦虑抑郁评分[5]。干预组在干预后24小时内及出ICU 48小时内分别各填写1次，对照组在出ICU 48小时内填写1次，均由患者主要亲属(同一人)填写。

(3)医患沟通满意度评分：使用家属对医疗决策参与的满意度调查问卷进行医患沟通满意度评分[6]。干预组在干预后24小时内及出ICU 48小时内分别各填写1次，均由患者主要亲属(同一人)填写。

1.2.5 观察指标

观察患者此次ICU住院费用、ICU住院时间、患者生活质量评分、患者家属焦虑抑郁评分、90天死亡率及死亡地点、FCSDM干预后医患沟通满意度等。

1.2.6 统计学方法

创建SPSS数据库，采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，服从或近似正态分布的计量资料以均数±标准差表示，进行成组t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间主要观察指标的比较

由表1所见，干预组在ICU住院费用、ICU住院时间、患者家属焦虑抑郁评分(评分2)、ICU内临终率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；患者生活质量评分(评分1)显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；在90天死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组间主要观察指标的比较

2.2 干预组患者家属对沟通满意度的调查

针对干预组医患沟通后进行2次满意度问卷调查，问卷主要问题如下：问题1：医生给我机会参与这个决定；问题2：我对医生的角色(指医生的解释、倾听、交流等)满意；问题3：我对做出这个决定的过程满意；问题4：通过交流，我和医生就最适合患者的治疗达成了一致；问题5：我觉得我做出了知情决定；问题6：综合考虑，这个是最适合患者的决定。所有问题赋值方案：1=非常不赞同、2=不赞同、3=既不赞同也不反对、4=赞同、5=非常赞同。由表2所见，总体上患者对沟通满意度良好，住院期间及出院后患者家属满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 干预组患者家属沟通满意度的调查

3 讨论

医患关系是整个医疗过程中最为密切的一对关系，随着经济的飞速发展，市场化进程的加速，中国传统文化逐渐衰弱的同时，对新型社会关系的影响力也愈加衰退，医患关系处于新时期转型的关键阶段[7]。医患沟通是处理医患关系的关键手段，良好的医患沟通是有序开展诊疗行为、提升就医满意度、落实“以患者为中心(patient-centered care,PCC)”医疗理念的重要保障。在新的医学模式下，单纯以医生为主导已不能适应现代医疗环境下的医疗服务，急需探索新的医患沟通模式[8]。

我国既往的医患沟通总体效果不佳，侯胜田等[9]对医患沟通工作的满意度调查发现，没有被访者表示对当前医患沟通工作非常满意，仅有26.67%的被访者对当前医患沟通工作满意，56.67%的被访者持一般态度，14.17%的被访者表示对当前医患沟通工作不满意，有2.50%的被访者表示对当前医患沟通工作非常不满意。“FCSDM”不同于以往的以医师为主导的沟通方法，旨在充分体现“有利于患者”和“尊重患者自主权”的原则。Stiggelbout 等[10]将实施SDM 的过程归纳为以下四步：(1)医生告知患者要进行决策，且患者的观点是重要的；(2)医生向患者解释可能的选择及每种选择的优点与缺点；(3)医生与患者讨论其偏好，并在患者思考过程中提供支持；(4)医生与患者讨论与决策有关的偏好，进行决策并安排可能的随访。有研究显示，患者及家属积极参与协商决策能够得到更好的健康结局，提高满意度和降低医疗花费[11]。提高患方满意度是改善医患关系、减少医患冲突的关键，本研究针对ICU危重症患者采取“FCSDM”进行医患沟通干预并进行患者家属满意度问卷调查，考虑到患者家属在住院期间对医护人员潜在的疑虑心理可能导致问卷调查倾向于有利医师的评价，但进行干预后及出院后先后两次满意度调查比较，满意度相似无显著差异，故能反映真实的满意度评价，与既往研究结果相似，提示“FCSDM”干预可以获得良好的沟通满意度。

随着我国人口老龄化进程，存在慢性器官衰竭的危重症及疾病终末期患者日益增多，社会医疗资源日趋紧张，医疗资源的优化利用是当前急需关注的问题。针对那些对治愈性治疗无反应的患者采取姑息治疗已在国际上被广泛认同，在姑息医学中，死亡被看作是一个正常的过程，姑息医学强调不故意催促死亡，也不拖延死亡。国际多项临床试验证实姑息治疗具有巨大优势，包括临床症状控制、提高患者满意度、减少患者及亲属焦虑抑郁情绪、提高患者生命质量、尊重患者对临终场所的选择权、减少对医疗资源的过度使用、节省医疗费用等多方面[12]。但我国受儒、释、道传统文化的影响，传统“孝文化”把父母生命垂危时子女是否全力救治作为评价子女是否孝敬的标准，虽然我国在20世纪80年代引进临终关怀，也试图在全国范围内推行，但临终关怀与传统孝道原则的内在要求不契合，导致部分家属难以接受死亡，不愿采取姑息治疗，因此增加了医疗资源的消耗、加重患者本身的痛苦及亲属的负性情绪[13]。这一矛盾是中国的普遍现象，需要医护人员加强与临终者家属的沟通，充分协商，尊重患者和家属意愿，共同做好临终决策。本研究结果显示对比对照组，干预组患者ICU住院时间及ICU费用显著减少，患者家属的焦虑抑郁情绪显著减轻，患者脱离ICU时的生活质量相对较高，且死亡地点多数在ICU外，有利于亲属的临终照护，更能体现人文关怀及对患者本人临终场所选择权的尊重。对于终末期患者而言，建议尽量减少或放弃有创性治疗手段，积极采用无创对症治疗，并不意味着增加死亡率。近年来一项荟萃分析显示ICU进行姑息治疗并不增加患者的死亡率，本研究结果同样显示干预组与对照组患者90天死亡率无显著差异，与既往研究结果相似[14]。以上均提示“FCSDM”能够提高患者家属对疾病的认识及“姑息治疗”的接受度，有效地降低了医疗资源的浪费、减轻了患者家属负性情绪、改善了患者临终前的生活质量及人文关怀，但并不增加死亡率。

本研究报道的是多中心研究中单中心研究数据，研究样本量偏少，缺乏患者家属满意度调查的对照研究，同时缺乏对影响医患沟通效果的“医、患、社会”三个层面的深入研究分析，后期尚需大样本、随机、对照研究进一步验证。

综上所述，“FCSDM”在ICU危重症患者医患沟通中患者家属满意度良好，有效地降低了医疗资源的浪费、减轻了患者家属负性情绪、改善了终末期危重症患者临终前的生活质量及人文关怀，使患者、医院、社会获益，具有良好的应用价值。