医保控费中生命伦理基本原则的映射及作用探讨*

田桂香 王 君 宁翠萍

1 生命伦理基本原则在医院医保控费中的映射作用

生命伦理有利、无伤、尊重、公正基本原则[1]是医务人员执业的必备素质和基本德行，医保执业是在医疗服务行为过程中的医保政策执行行为，对生命伦理基本原则倡行的好坏直接决定医疗服务质量和医院医保控费等管理的效果。

1.1 生命伦理有利原则在医保控费中的映射作用

生命伦理有利原则，即应在他人现有利益的基础上，使此种利益最大化。其映射到医保控费中的作用就是医务人员在接诊医保病人时忠实于该原则，使病人利益最大化——身心诊疗效果最大化和医疗费用控制最佳化。诊疗时在同疗效下首选基本诊疗措施和药物(即同作用下费用较低的措施和药物)：优先使用能报销的医保目录内项目和药品、优先选用报销比例高的甲类项目和药品，从而大大地节约医疗成本达到费用的合理控制，即医疗效率最大化。例如，对于一个阑尾炎手术感染病人选用抗生素(符合《抗菌药物临床应用指导原则》)来说，在既可选头孢噻肟针也可选头孢地嗪针(经检验二者均敏感且同作用同适应症且无禁忌)的情况下[2]，如选用头孢噻肟针4g，静脉滴注，4g/日，三天(以三天计)， 单价5.4元/2g/支×2/日，共计32.4元；如选用头孢地嗪针4g，静脉滴注，4g/日 ，三天，单价139元/2g/支×2/日，共计834元。二者的总费用相差约24倍。头孢噻肟针为甲类药，头孢地嗪针为乙类药，乙类药品病人的自付比例高出10%(以中国铁路武汉局职工医保报销比例为例)，即使用头孢噻肟针病人自付32.4×15%=4.86元，使用头孢地嗪针病人自付834×25%=208.5元，病人自付相差约41倍。医保基金支出比例甲类为85%，乙类为75%，选用头孢噻肟针(甲类)医保基金支出为27.54元，如选用头孢地嗪针(乙类)医保基金支出为625.5，两药医保基金支出相差约21倍。由此可见，在诊疗选择中，在完全不违背诊疗原则和医保政策的情况下，仅仅只是因为医务人员是否落实有利原则或是从有利于己方还是有利于对方的角度来确定诊疗就有如此大的费用差额，这直接决定医疗总费用、医保基金支出、病人负担的高低。对医疗成本、医保基金风险和病人“看病贵”起着直接的决定作用。然而，在实际工作中时而映射出的是医方有利原则对象的反转：有利的对象不是病人，而是己方。在接诊病人时本着病人越多收益越高的心理，罔顾病情轻重和住院标准收治病人；为了规避例均费用限定，分解住院；为了套取医保基金，医患联盟，挂床住院等，有些医方甚至不惜违法犯罪网罗病人，既增加了病人的负担，又造成医保基金和医疗资源的恶性浪费，同时导致了医、患、保之间的失信和矛盾(如湖北钟祥市多家医院骗保，工作人员亲口承认套钱等[3])。

1.2 生命伦理无伤原则在医保控费中的映射作用

生命伦理无伤原则，即使他人的现有利益不受破坏，不被减损。其映射到医保控费管理中，就是医务人员在处置病情时，最大限度地避免和杜绝医源性疾病与损伤的发生且不因过度诊疗伤害病人的身心并因此增加不必要的诊疗费用，然而在医保执业过程中却映射出：(1)医源性感染：如因医务人员无伤原则的疏忽，履行无菌规程的不严引起单纯性阑尾炎手术病人伤口感染，导致伤口愈合的延期，住院时间的延长(误工损失)，换药、治疗、护理等额外费用的增加。(2)过度检查和治疗：如脑出血患者，住院9天检查B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide,BNP)8次等；一个病人在一个治疗周期内康复理疗项目多达10种以上等。(3)过度用药：超量或喜用贵重药、回扣药、多种同类药品并用，如大量使用或联用神经节苷脂、鼠神经生长因子等。如此的诊疗除了造成病人身心的伤害也导致诊疗费用的大幅飙升。

1.3 生命伦理尊重原则在医保控费中的映射和作用

生命伦理尊重原则，即行动者尊崇他人、视他人为具有自身目的的利益主体的义务，未得到他人许可，不得对他人利益加以干涉。该原则映射到医保控费和管理中，就是医务人员在履职尽责中尊重患者，尊重疾病，真诚地介绍本院医疗技术状况，客观陈述病情，耐心讲解相关诊疗方案并供患者或家属选择，从病人角度或医患保三方利益兼顾的角度给予有利于病人的建议，真正落实病人的知情权、自主权，对病人所有相关检查、治疗、用药都事先告知其本人或家属，及时提供病人费用一日清单；在非使用目录外药品和诊疗项目不可的情况下事先征得患者或家属的同意并签署特需服务同意书，避免医方擅自诊疗而强加的费用，从而达到医保费用的控制。然而，实际上尊重原则疏忽的映射时有发生：(1)诱导推介，在诊疗中出于增收目的的诱导性推介诊疗项目、贵重药品和材料，增加病人的医疗费用；(2)先斩后奏，有的医生在使用诊疗项目或贵重药品、材料时没有事先向病人明确告知，在没有征得病人或家属同意并签字的情况下就直接给病人使用，在出院结账医保审核被发现时，有的医生让病人事后补签或直接代签特需服务同意书，导致了病人不知情的自费费用；(3)变相收费，有时为了减少例均费用，让病人住院期间将超出限定条件和限价的费用直接在门诊另行付费，增加病人的自费费用和实际费用总额，加大了病人的负担[4]。

1.4 生命伦理公正原则在医保控费中的映射作用

生命伦理公正原则，即指根据一个人的义务而给予公平、平等和恰当的对待。映射到医保控费中就是医务人员在接诊病人时对于报销比例低的病人不怠慢或不减省必要的诊疗，而报销比例高的也不虚增不必要的诊疗和费用，不因保别不同(公务员医保或普通居民医保)而发生不公正的诊疗待遇并因此产生不公正的诊疗费用；不分病种(是超例均费用的重病抑或少于例均费用的轻病)，病情面前，一视同仁；费用面前，一律平等。但在医保执业中，却映射出因病人医保报销比例不同而形成不同的诊疗和费用。例如，对于限用贵重材料、费用管控明确、超例均费用的单病种病人等不欢迎，甚至推诿劝往他处诊疗抑或是“偷工减料”式的减省医疗服务内容；而对于公务员医保报销比例高的病人，就对其“热情、周到”采用“高大上”诊疗(如人工晶体不用国产的而用进口的)；又如，对于不走医保报销的自费患者注意费用的控制，诊疗收费就少，而对于走医保或报销比例高的患者则过度收费等，从而造成同病不同诊疗、不同收费的不公正现象，大大地影响了诊疗质量、诊疗信誉和医疗费用的控制。

2 影响医保诊疗费用选择与生命伦理基本原则疏忽的因素

2.1 影响医保诊疗费用选择的因素

第一，医保政策意识不强，不重视医保诊疗费用控制。第二，缺乏经济学评价意识，不重视或不进行医保三大目录同类药品和项目之间费用差别的对比和节约性选择。第三，逐利增收目的的有意行为：一是不违法违规的有意行为，如头孢噻肟针与头孢地嗪针的选择；二是变相违规行为，如超限价材料部分费用的门诊另收等；三是直接违规违法行为，重复收费，套收，假冒住院等。

应该说，每一种诊疗行为的选择都100%关乎费用的差别，但却不是100%都关乎疗效或与疗效完全成正比。当然，有些价高的耗材和药物质量和疗效确实较好，在无可替代下也可供选择，但绝不是只要是价高的疗效就一定比便宜的好。然而，现在人们似乎存在着一个误区：认为越贵就越好，做检查、做治疗越多就越好。有的医务人员可能因为有增收的需要和欲求，借机对一些可用可不用的贵重药品、医用材料或诊疗技术进行推介，而很多患者在生命质量和长度遭遇挑战时往往不顾及费用的考量，同时出于对专业救治者的信赖，尤其是经济条件较好或可承受又能医保报销的情况下，往往会唯医生是从。其实用药、检查和治疗都是对身体的一种介入和干预，有时还会对身体有一定的负作用甚至伤害，况且过多的诊疗也是对医疗资源的毫无必要的浪费，不论是医方还是患方在面对诊疗时都需要在疗效等同的几项诊疗选择中应用经济学评价，作医、患、保三方利益兼顾的理性考量。虽然医方由于社会体制影响，医院运营发展的需要，薪酬的部分或全部自给，也存在医疗成本等需要收入，但利益追求的适度、生命伦理基本原则的恪守应是起码的方向和底线。

2.2 影响生命伦理基本原则疏忽的因素

一是社会市场经济的影响，由于医疗卫生体制管理中市场机制的引入[5]，在医疗服务市场消费化类比下，医患双方都有等同商品化消费的考量和误会；二是公立医院医疗卫生人员薪酬来源的部分自给制，医方欲保持与社会其他高企行业的同步，不由自主地追逐经济利益；三是上级管理部门考核医院发展成效时考量指标的经济化；四是医院收入与医务人员收入的挂钩等原因导致医务人员对经济利益的过度追求；五是社会和教育机构对医学生教育专业性、实用性的偏重，对生命伦理基本原则等人文精神的倡导和教育的疏忽；六是医疗机构对医务人员生命伦理基本原则等人文精神恪守意识的淡薄和管理的松懈；七是医学生和从医人员从业价值观的功利化，对生命伦理基本原则等医学人文的漠视[6]；八是医保管理机构对医保管理主要着眼于费用的简单控制，忽略生命伦理基本原则的作用、要求和考核。

3 重植生命伦理基本原则意识，挖掘医保诊疗控费潜力

医院医保控费是系统工程，牵涉到医疗、医保、医药三医联动，牵涉到医疗、医保、患者三方利益，影响医院发展定位和各项内部管理，既要保持理性控费，又要保证医疗服务质量，更要兼顾患者权益和医患和谐，必须多方共管、标本兼治。

3.1 基本原则宣传根植

通过宣传媒体(电视、网络、报刊、会议、讲座、电子屏幕、周会、医院QQ群、微信群、手册等)对广大医务人员加强生命伦理基本原则和医学人文精神的着力宣传、倡导和根植，加强医院的人文性和公益性，重塑职业人文价值观，改变唯利是图的观念，充分发挥生命伦理基本原则在新时期新体制下的积极作用。

3.2 解决医务人员收入和薪酬问题

可以比照我国国企和相近行业平均工资水平解决医务人员的薪酬问题，这是消除医疗收入与医务人员工资挂钩的根本办法，也是遏制过度医疗的重要途径。

3.3 诊疗经济学评价应用

第一，卫生主管部门和医保主管部门要加强医疗资源成本-效益的调研，不断促进医疗机构扩大临床路径和单病种付费范围。第二，医院医保办、药剂科、财务科、信息科、质量管理委员会针对目前推行的诊断相关分类(diagnosis related groups,DRGs)支付和单病种费用结合本院实际对各科室诊疗行为进行收集和调研，并用成本最小法、成本效益和效用法等对其进行测算，挖掘控费潜力，不断改进和完善已有的DRGs和单病种收费标准，并形成本院的成本最小化效益最大化的诊疗方案和项目、药品优选目录，使之既符合医、患、保三方利益和发展，又能得到切实的推广应用和落实。

3.4 多级督导考核

首先，政府和卫生主管部门将对医院发展的扶持、医保费用的支付、医院院长薪酬、医院工资拨付、单位文明信誉等级评比、单位职称晋升名额的给付等都与医疗机构生命伦理基本原则和人文素质考核直接挂钩。其次，医保经办管理部门改变仅仅倚重简单强制控费(如总额预付)的“头痛医头，脚痛医脚”的理念和方法，要把控费源头——生命伦理基本原则恪守的考核作为重要内容，与医院的月度结算、年度考核清算挂钩。严格实行医保医师准入、扣分管理和退出等直接影响医生职业生涯的考核。最后，医院将生命伦理基本原则履行的考核纳入到医院的医德医风和党风廉政建设考核中，按照上级卫生主管部门和医保主管部门对基本原则的考核要求，制定诊疗违规具体量化考核指标，纳入到医务人员的每月绩效、年度考核，工资升降、职称聘用和晋降之中。