临床药师关于一例高血压患者的用药方案分析

金旭辉，雷建正

河南省宝丰县人民医院，河南 平顶山 467400

当前, 我国高血压患患者数已达2.7亿。高血压患者多数需要长期服药，如此庞大的高血压人群，降压药物的合理应用成为治疗高血压的关键。本文通过临床药师对一例高血压患者治疗方案的监护与调整，分析高血压患者的药物治疗策略及高血压患者的慢病管理策略[1]。

1 病例介绍

患者女性，69岁，以“间断头晕、心悸1年余”为主诉入院。现病史:1年余前，无明显诱因出现头晕、心悸，无胸闷、胸痛，就诊于当地医院，当时测血压值160/85mmHg，服用复方利血平片后，症状好转。此后上述症状间断发作，特点同前，每次发作时测血压均偏高，期间最高190/90mmHg。患者于半年前间断服用吲哒帕胺片降压，血压控制不平稳。一月余前，上述症状频繁发作，伴血压上升，患者开始连续服用吲达帕胺片降压，上述症状缓解，但时有反复。7d前，无明显诱因上述症状再次发作，特点同前，伴恶心、口干、多尿，余伴随症状同前，口服吲哒帕胺片，症状不缓解，改为硝苯地平缓释片，每天1次，血压控制不理想。后由每天1次、每次1片逐渐加量到每天3次，每次1片，效果仍不佳，今为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“高血压病 高血压心脏病”收入我科。患者自发病来，神志清，精神可，饮食可，睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

体温36.4℃，脉搏72次/分，呼吸22次/分，血压l52/86mmHg。血生化：钾4.90mmol/L，钠135mmol/L，钙2.16mmol/L，CO224.5mmol/L，乳酸脱氢酶942U/L。心电图示：下壁异常Q波。凝血功能：凝血酶原时间11.0s(参考值10～15s)，凝血酶原活动度161↑(参考值70～130)。

入院诊断及主要诊断要点：①高血压病，高血压性心脏病；②冠心病？

初始治疗方案：单硝酸异山梨酯注射液5mL+5%葡萄糖注射液250mL+胰岛素注射液4IU qd ivgtt；长春西汀注射液4mL(40mg)+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt；阿司匹林肠溶片100mg qd po；瑞舒伐他汀钙片5mg qd po；阿替洛尔25mg bid po；贝尼地平2mg qd po；坎地沙坦酯片8mg qd po。

3 初始治疗方案分析

3.1 降压治疗该患者合并高脂血症，根据指南，可以应用ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂、ACEI(或ARB)+CCB类、CCB类+噻嗪类利尿剂联合方案。该患者采用的是小剂量的贝尼地平片2mg(1次/d)和小剂量的坎地沙坦酯片8mg(1次/d)联合降压治疗方案。该方案中CCB和ARB都可使外周血管阻力减少，具有协同降压的作用[2]。且该方案对血糖和脂质代谢无不良影响。一项较早进行的以DBP(≥90mmHg)为入选标准的降压治疗试验显示，DBP每降低5mmHg(SBP降低10mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%。且该患者用的是小剂量联合的方案，即达到降压的目的，又减少不良反应。临床药师认为该患者初始降压方案是合理的。

3.2 调脂治疗该患者采用的是瑞舒伐他汀钙片5mg(1次/晚)的调脂方案。血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管疾病危险。《中国成人血脂异常防治指南》强调了高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性。ALLHAT和ASCOT试验评估了合用他汀类药物治疗高血压患者的疗效。ASCOT试验结果显示，调脂治疗是有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低15%和30%[3]。

他汀类药物主要降低总胆固醇(total cholesterol，TC)和低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol levels，LDL-C)水平，兼降三酰甘油(triglyceride，TG)，以及不同程度地提高高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol levels，HDL-C)水平。根据《中国成人血脂异常防治指南》，该患者的LDL-C应降到2.07mmol/L以下。临床药师认为选用瑞舒伐他汀调脂治疗是合理的。但是根据《中国成人血脂异常防治指南》，该患者血脂需要降低45%才能达标。而降低45%需要的瑞舒伐他汀的剂量应该是10mg, 所以该患者的剂量偏小。应该以10mg的起始剂量进行治疗，一段时间后复查血脂，达标后以5mg的维持剂量继续应用。

3.3 抗血小板聚集治疗该患者采用的是阿司匹林肠溶片100mg(1次/d)的方案。该患者存在老年、绝经女性、高血压病等血管疾病危险因素，且低密度脂蛋白高，符合阿司匹林一级预防的指征。临床药师认为该患者应用小剂量的阿司匹林抗血小板聚集是有依据的。

3.4 扩冠治疗该患者采用的是单硝酸异山梨酯注射液5mL+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt 治疗方案。单硝酸异山梨酯用于冠心病的长期治疗和心绞痛的预防。单硝酸异山梨酯注射液的起效时间是60～90min，消除半衰期为240～300min。而单硝酸异山梨酯片起效时间是30～60min，这种注射剂型的起效、达峰和达稳态时间亦明显延迟于同等剂量的口服制剂[4]，因此，单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。临床药师认为选用该药是不合理的，可以选择单硝酸异山梨酯片或单硝酸异山梨酯缓释片。

3.5 活血化瘀治疗该患者采用的是长春西丁注射液4mL+5%葡萄糖注射液250mL qd ivgtt 的治疗方案。长春西丁为脑血管扩张药，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松驰的信号cGMP的作用，选择性地增加脑血流量，此外还能抑制血小板凝集，降低人体血液黏度。主要用于改善脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。该患者神志清、精神可，无脑血管病相关症状，临床药师认为应用该药无明确指征。而且长春西汀注射液体外溶血实验显示，输液中长春西汀含量不得超过0.06mg/mL，否则有溶血的可能。该患者应用4mL, 相当于长春西丁40mg.溶于250mL糖水中，浓度为0.16mg/mL，是体外溶血浓度的2倍多，需要密切监测凝血功能。

3.6 控制心率治疗该患者应用的是阿替洛尔25mg(2次/d)的治疗方案。β受体阻滞剂可明显抑制交感神经及肾素-血管紧张素系统的过度激活，降低血浆加压素水平，改善血流动力学异常，抑制心室重构，从而达到减轻心肌损伤的目的。该患者血压高，患者入院时心率72次/分，心率可，且不伴有心衰、心律失常等表现。该患者已经应用了贝尼地平片联合坎地沙坦酯片降压，且该患者入院时血压为152mmHg，可以先用二联降压药治疗。因此，临床药师觉得对该患者应用阿替洛尔的指征不明确。

4 住院期间用药医嘱变化情况

4.1 入院第2天患者诉清晨头晕，无胸闷、心悸、乏力等不适。饮食、睡眠、大小便正常。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，神志清、精神可。

诊疗经过：患者诉头晕，早上测量血压偏高，医师拟将贝尼地平片改为每天2次服用。药师提出，根据高血压防治指南，该药物的服用方法是每天1次，如果需要调整该药剂量，改为贝尼地平4mg，1次/d，更为合理。医生采纳了药师的建议。

分析与监护：患者诉头晕可能是血压仍偏高引起。临床药师通过与医生的沟通，医生采纳了自己的建议，使降压药物应用的更合理。

4.2 入院第4天患者诉头部紧缩感无减轻。查体：体温36.5℃，脉搏71次/分，呼吸19次/分，血压145/78mmHg，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

诊疗经过：患者白天血压仍偏高。有头皮紧缩感。今天加用氢氯噻嗪25mg qd po联合降压。

分析与监护：患者今天仍有头部不适感。由于患者血压控制不理想，今天加用氢氯噻嗪片联合降压。患者头部不适感也可能是由单硝酸异山梨注射液[4]引起或者是长春西丁注射液引起。告知患者留意头部不适感发生的时间，并调整好自己的心态，低盐低脂饮食。严密监测血压，防止低血压的发生。

该患者用贝尼地平片、坎地沙坦酯片联合降压，还应用有阿替洛尔和硝酸酯类影响血压的药物，需要密切监测血压。患者应用的有单硝酸异山梨酯注射液，该药物可引起患者头疼、头部不适。需密切观察。阿托伐他汀钙用药期间应定期检查患者肝功能。应用阿司匹林需要关注是否有胃肠道反应。该患者使用长春西汀注射液，浓度过大，需要密切观察或者调整浓度。患者应用有阿替洛尔，该药降低心室率的作用较强，需观察心率变化，心率低于60次/分时需要停药。

5 药师体会

药师要对患者情况和整个治疗方案有一个整体的评估。该患者血压应该控制到什么程度，该患者冠心病的诊断不明确，应该用哪些药物，做哪些检查去明确诊断，这些都要结合患者做出评估。

药师要熟悉患者用的每一种药物，以便观察药物对患者的影响。该患者的降压方案是CCB联合ARB，两种药物联合降压属于一线联合方案。理论上降压效果应该可以，但该患者降压效果不明显。当需要加量时，我们要了解到贝尼地平的服用方法，每日1次服用即可维持24h的降压效果，所以需要增加单次的给药剂量，而不是增加给药次数[5]。在医生开具每日2次贝尼地平时，临床药师及时提出了自己的观点，医生采用了临床药师的观点。

药师要多与患者进行沟通。药师与患者沟通有很多的好处，通过沟通，了解治疗效果，关注不良反应，进行用药监护。通过沟通，也可以消除患者的不安情绪，增强患者的治疗信心。

药师要多与管床医生沟通，陈述自己对整个治疗方案的认识与见解，以弥补医生可能存在的因药学知识不全面而发生的用药错误。针对该患者，临床药师认为贝尼地平用法不合适，提出观点后得到了医生认可。但是，关于阿替洛尔的使用、长春西汀、单硝酸异山梨酯注射液的使用，临床医师没有提出自己的意见，属于沟通不到位。

6 结语

临床药师需要参与到药物治疗过程中去，发挥临床药师的作用[6]。作为临床药师，我们必须肯定自己的价值，敢于在用药方面提出自己的意见与建议。我们更要能发现自己的不足，不断学习，充实自己，树立“以患者为中心，以提升对患者服务质量为己任”的理念。针对高血压等慢病患者，临床药师也要积极参与到慢病管理中，为慢病患者合理用药提供技术支持。