以增强肿瘤学综合意识培养的住院医师规范化培训教学模式

秦文星，洪 杰，陈诗绮，原凌燕，孙 莉，臧远胜

(1.海军军医大学附属长征医院肿瘤科，上海 200003；2.太原陆军预备役高炮旅，山西 太原 030023)

1 探讨背景

根据统计，全球范围内恶性肿瘤的发病率与死亡率在近年来呈现持续上升的趋势，对社会公共卫生提出了巨大的挑战[1]。肿瘤学在现代医学中的重要性不言而喻，临床上不论哪一个科室都或多或少与肿瘤学相关。作为一名合格的临床医生，只有在具备了体系的、系统的肿瘤学相关专业知识后，才能为患者提供最好的医疗卫生服务，这意味着肿瘤学教学非常重要。为了更好的解决恶性肿瘤这一摆在医院及社会面前的巨大难题，我们必须开展适应新形势的加强肿瘤学意识培养的教学模式改革。另外，由于恶性肿瘤的病因不完全明确、发病机制复杂、治疗模式多样、需要正确的心理引导，这些都要求建立起系统化、规范化的肿瘤相关诊疗体系。

2010年上海市正式启动了“临床医学硕士专业学位研究生教育综合改革试点”,这种改革尝试不仅意味着专业型医学硕士与住院医师规范化培训的并轨联合培养模式，推动了医学继续教育向更高水平发展，提高了执业医生的准入门槛与要求，更标志着住院医师规范化培训进入了有序、统一、标准的模式[2]。规范化培训是一名初入临床的医师开始执业生涯的敲门砖、打好全面医学基础的好时机、成为合格的专科医师的基石。因此这段时期也是加强培养高素质医疗卫生人才的良好契机[3]。

2 我国目前肿瘤学相关教学存在问题

2.1 缺乏肿瘤学基础课程设置

相比于肿瘤学的迅猛发展，肿瘤学的教学显得严重滞后，大部分的医学高等院校在本科学习阶段并没有开展肿瘤学二级学科的教学。肿瘤相关的教学分散在了其他各个学科当中，比如内、外、妇、儿四大学科，这在一定程度上也导致了许多刚毕业的年轻医师缺乏肿瘤学综合治疗的概念。面对临床上各种各样的临床症状，如何从中区分是原发病症还是肿瘤的伴随症状极为重要，恶性肿瘤的不良预后需要每一名医生在诊治的过程中提高警惕，以达到恶性肿瘤早诊断、早治疗的目的，提高治愈率及患者的生活质量。而肿瘤学具有涉及多学科的特殊性，各个学科也或多或少与肿瘤学相关，所以在住院医师规范化培训期间兼顾肿瘤学综合意识培养极为重要，社会也迫切需要优秀的具有肿瘤学专业知识的高端人才。

2.2 肿瘤学课程教学缺乏延续性，学习碎片化

肿瘤学做为一个特殊的学科，与临床每一个科室息息相关，虽然在临床实际工作中极为重视，但是在教学上却缺乏系统及延续性。绝大多数的临床科室均涉及了肿瘤学，但却又各有侧重，各学科有自己的优势及劣势，肿瘤学的相关专业知识大都比较分散。以肺癌的诊断及综合治疗、全程管理为例子，一名肺癌患者首先是影像学诊断，在影像科完成。确诊要在支气管镜或者CT引导下的肺穿刺活检，这一步骤在介入科完成。早期肺癌主要通过手术治疗，在胸外科进行教学，侧重于学习手术的适应症、术式讲解、术后观察等方面。晚期肺癌不可手术切除则主要在呼吸科或者肿瘤科学习，肺癌的内科治疗又包括了传统化疗、靶向药物治疗、新兴的免疫治疗等，合并脑转移的肺癌患者或者无法手术不耐受的早中期患者则需要放疗科进行脑部或者肺部的放疗。此外，因为恶性肿瘤恶病质的发生，晚期肺癌患者很多会合并或轻或重的营养不良，则需要营养科对患者进行适合该患者的最佳营养支持治疗。随着对生活质量、心理康复的重视，心理学在肿瘤患者的全程治疗也越来越多的被提及，心理科对患者进行适当的心理疏导可以帮助患者缓解焦虑状态。由此不难得出，包括肺癌在内的所有恶性肿瘤诊疗都需要临床各个科室的协助，但是目前医疗环境下，一个患者很难到所有的科室一一就诊，因此在规范化培训期间培养具有综合肿瘤学素质的医生极为重要。

2.3 规范化培训临床教学缺乏系统性

肿瘤学的课程教学是碎片化的，在规范化培训中临床科室轮转中的教学大多也缺乏系统性。同一种恶性肿瘤的教学也往往是分散在各个学科的，比如早期肺癌的教学在外科，而晚期肺癌的教学在肿瘤内科或者呼吸科。现代医学的发展不可避免地导致了临床专科的细化，各个专科在越来越精细的同时也越来越专，但是临床疾病绝不是如此。所以，在进入专业培训成为一名专科医生以前，需要先培养好对疾病的系统性认识。

3 以增强肿瘤学综合意识培养的教学模式实践

3.1 多学科综合治疗模式教学实践

多学科综合治疗(Multi-disciplinary Treatment，MDT)强调多个学科之间共通合作，也已经被广泛应用在恶性肿瘤患者的治疗中，最早在20世纪90年代由美国M.D.Anderson肿瘤中心提出这个概念后，几十年来我国从事肿瘤学的专家也越来越重视MDT诊疗模式[4]。在临床上，要求能根据患者的具体情况，从肿瘤的病理类型、分期、分级、患者的一般情况及治疗意愿等角度着手，来自于不同领域的专家在诊疗上提出各自的观点，在综合讨论后确定对该患者能取得最大治疗效果的个体化治疗方案。MDT的目的是为了在肿瘤治疗的有限手段中，实现最大的利用效度，取得最佳的治疗效果，为患者争取到最大限度的总生存时间，在保证治疗的同时努力提高患者的生存质量[5]。

MDT除了是一项治疗模式外，也可以是一种教学模式。我院已经积极开展了包括肠癌、胰腺癌等在内的恶性肿瘤多学科会诊，进过探索与优化，已经形成了良好的模式。以我院开展的肠癌MDT为例，每周一次主要讨论包括诊断、治疗在内的存在争议的患者，例如：已有肝转移灶的患者能否进行根治性切除，先进行新辅助化疗还是先进行手术，靶向治疗如何选择等临床难题。参加的学科包括胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、影像科、病理科等科室，让学员提前准备病例资料并归纳总结，在讨论正式开始前自行查阅相关治疗指南，包括国内外指南，及国内外先进的临床试验或者其他相关高级别循证医学证据。这样学员可以在已经有基础认识的前提下在MDT讨论中，听取各学科专家们在一定高度上提出的专业见解，不仅能让学员在讨论中掌握肿瘤学规范化诊疗及专家共识，还能学习肿瘤学领域中各专科的研究进展，接触到肿瘤学研究的前沿问题[6]，有助于培养学员在肿瘤学领域的规范化诊治理念及培养灵活的临床思维能力。MDT教学模式要求学员主动收集资料、分析问题，充分调动了主观能动性，并加强了肿瘤学思维的训练。而MDT由多学科参与的特点着重于综合能力的培养，提高团队合作意识。

3.2 标准化病人模式教学实践

标准化病人指让经过培训的正常人在接受临床检查时能够准确的、真实的表现出临床症状、体征，能正确体现患病状态、描述病史[7]。标准化病人教学模式即让健康人扮演相应典型案例的患者，有预告的，让学员充分自主学习并完成教学病例的讨论，从而让学员更深入的理解该疾病。由于肿瘤患者在生理及心理上均属于弱势群体，再加上目前医疗环境不很融洽，给肿瘤学临床实践教学带来了很大困难。标准化病人教学模式具有的典型性和趣味性，能加深学员印象，案例来自于临床，并应用于教学。

在我们的临床实际教学中，学员在每一个科室的轮转时间约为1～3个月不等，在这段并不算太长的时间中，不能保证让所有人在临床上遇到该科室的常见病、多发病。比如在肺癌中的类癌综合症或者上腔静脉压迫综合症，尽管在课本上这是典型的肺癌相关合并症，但并不是每一个学员在学习过程中都能见识到典型的患者。近年来医疗纠纷、医疗矛盾等也给医学教育带来了不便，在临床实践教学中，并不是所有的患者都能配合教学工作，可能是出于隐私保护或者焦虑，少数的患者不愿意参与教学合作，标准化病人的方式也能避免实际临床教学中常遇到的医患矛盾。所以我们尝试进行标准化病人教学模式，由该科室的医生扮演标准化病人，本科室医生是已经具有该专业相当医学背景，能正确如实的反映疾病状态。另一方面，也可以由学员自己来扮演标准化病人，只有在对该疾病深入理解的前提下才能扮演好病人，在扮演病人的过程中也能潜移默化地强化肿瘤学相关理论。另外，还能切身体会肿瘤患者在患病后精神、心理状态，知道如何才能和一名肿瘤患者沟通，如何才是对肿瘤患者正确的关怀。标准化病人教学模式能有针对性的将理论知识与临床有机结合，在情景模拟下，在实践训练中一点一滴积累临床经验、锻炼临床思维。

3.3 查房模式多样化

我国目前大部分教学医院的查房模式是由学员汇报病史，带教教师分析病情或者提问，虽然这种模式在过去的实践中也能把相关医学知识和临床经验身体力行的传授给学员，但其容易让学员处于被动接受知识的处境，不利于学员发挥主观能动性，也不利于肿瘤学整体观的建立。为了适应肿瘤学教学维度的需求，查房模式应当走向多样化，包括药师参与查房、医护联合查房等方式。

我们也尝试对查房模式进行了改革，每周进行一次教学查房，药师、护理一同参与。主要查房内容包括两方面：典型病例教学查房、疑难病例讨论。首先仍然是学员对病例基本信息、病史、相关检查等临床信息的简单总结汇报，接下来进行床边补充问诊及体格检查，真正走向临床教学。从临床医生、药师、护理的不同角度出发，直观并形象的示教某一典型疾病的治疗、典型不良反应的处理方法、优化药物配伍等。例如针对恶性肿瘤合并发热的患者教学查房，则可以区分如何鉴别感染性发热及肿瘤性发热，哪些药物在使用后会在近期内出现发热，怀疑合并有感染时如何使用抗生素等。这些都是临床常见的实际问题，通过一次典型的教学查房，可以让学员对某一典型疾病、典型症状、典型并发症有深刻的认识。

3.4 线上教学

信息时代也给医学教育带来了便利，当下医学的信息量呈现爆发式增长，线上教学是学员课后学习的重要补充手段。线上教学课程慕课 (Massive Open Online Course, MOOC) 在国际上迅速崛起,风靡各大高校[8]。信息化教学是医学教育发展的大势所趋，是培养自我教学能力的重要手段，充分发挥线上教育的优势才能实现医学蓬勃发展[9]。

在规培实践中，我院也进行了积极尝试，通过录制教学视频及出版科普图书的方式，解放了教学的空间及时间的限制。肿瘤学相较于临床其他科室还有一个特殊之处在于离不开基础学科，与病理学、分子生物学、遗传学、免疫学等基础医学学科联系紧密，临床回归于基础、基础应用于临床，把零散的知识串联成一个整体，忽略了其中任何一个部分都不利于一个肿瘤医生的成长。这些肿瘤学基础理论往往是枯燥难懂的，抽象难以想象，而线上的教学可以采用多媒体的方式，加入了图片、动画的方式使视觉得到冲击，原本晦涩的知识生动形象起来，可以更好的、直观的帮助理解肿瘤发生机制、肿瘤药物作用机理等。

由于专科的细化使得肿瘤学教学难以系统性进行，再次以肺癌举例，胸外科、肿瘤科、呼吸内科、放疗科、营养科、介入科都会学习到肺癌，但局限在一个科室的学习是片面的，不能反映整个疾病的诊疗过程。而线上教学给我们一个新的机会，当学员在肿瘤科轮转学习肺癌时，可以一并在线上系统学习外科及放疗等各个相关科室的知识，巩固知识点。

4 改进措施

目前，我国规培工作中缺乏统一的肿瘤学教学模式，难以在早期建立起良好的肿瘤学综合治疗的意识。我们在规培实践中采取了各种方法，通过加强肿瘤学综合意识的培养，学员在规培结束后能具有恶性肿瘤的系统性治疗及多学科治疗的意识。

下一步则还需要在教学中贯穿循证医学医学概念，循证医学在恶性肿瘤的诊治极为重要，是临床制定方案时强有力的证据，着重要求临床实践的思维能力、科研能力培养。专科医生也需要在完成本专科临床工作的同时，不断学习最新的指南更新、研究进展、临床研究结果，这样才能在短时间的带教中完成教学任务，并且教学相长。在规范化培训的教学上，因为学员已接受了相当的理论教学，在教学体系中应以临床实践为主导，以培养良好的临床思维为目标。在规范化培训时期建立起对临床问题的分析能力至关重要，同时在此期间，加强培养肿瘤学综合治疗的意识，有助于我国肿瘤学专业教学及卫生事业的长足发展。