资源优化配置与河北省长期照护保障制度构建

赵志强

（石家庄学院 马克思主义学院，河北 石家庄 050035）

一、问题的提出

随着人口老龄化程度的加剧，失能老人的照护问题日益凸显。一个失能老人压垮一个家庭的事例不断出现，成为媒体关注的热点。对失能老人的照护，包括生活照料、疾病治疗、健康护理和精神慰藉。实际上医疗服务仅占很少的一部分，生活照料和健康护理是这部分老人照护需求的大部分内容。随着人类预期寿命的延长，长期照护应该成为养老保障的核心内容，但应与医疗服务和一般的养老服务区别开来。

长期照护（Long Term Care，简称LTC）又称长期护理、长期照顾、长期照料，是指“在持续的一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目”[1]1。

长期照护的理念最早出现在英国，近几年才开始出现在我国政府和地方政府制定的养老保障政策中，从而受到关注，但长期照护服务与养老服务和医疗服务易被混为一谈。

2016年5月27日，习近平总书记提出“建立相关保险和福利及救助相互衔接的长期照护保障制度”[2]。河北省老龄化问题的特征是老龄化速度快、社会财富积累时间短、人均收入低、养老资源错配严重。随着人口老龄化的快速发展，河北省失能老年人口快速增加，截至2017年底，河北省60岁以上老年人口达1 332万，失能老年人口则达到140多万，长期照护服务的需求日益增长。[3]因此，我们需要以基本省情为基础，理性地、有选择性地借鉴发达国家和地区长期照护的经验，增加养老资源供给，优化配置，构建具有河北特色的长期照护保障制度。本文从养老资源优化配置的角度，对河北省长期照护保障供求形势进行研究，发现存在的问题，提出相应对策，以期对河北省长期照护保障制度建设略尽绵力。

养老需要经济、人力、技术、制度等资源的支撑，长期照护是失能老人养老资源需求的主要内容。学术界对养老资源的供给需求和配置作了研究。2019年1月19日在知网输入主题词“养老资源”，共有527条记录，加上“配置”后筛选共有55篇。研究集中在养老资源配置机制、资源配置中政府的作用、区域内养老资源的供给配置等方面。

对于养老资源的定义和内涵，学者们具有较强的一致性。[4-7]养老的基本内容包括对老人的经济供养、生活照料和精神抚慰，因此，养老资源是指以养老需求为基础，能够作用于老年人并产生实际效用的可获得资源总和，包括经济资源、服务资源和情感资源。随着经济社会的发展和养老文化的变迁，养老资源的可持续供给能力和水平将不断提升，但养老资源具有稀缺性，有限的养老资源难以满足人们的需求和无限欲望。因此，必须不断优化养老资源配置，使各种资源能够充分衔接和有效运行，较好地推动养老服务的发展。

老年人长期照护资源供给主体包括国家、市场、社会、家庭等养老资源提供者。影响长期照护资源供给和配置的因素有资金因素、服务人力资源因素和组织机制因素等。学界多以全国为研究对象[8]，对养老资源配置和河北省长期照护保障制度构建的研究刚刚起步。曹佩琪、王菲伊认为河北省养老服务供需矛盾日益突出，已成为不可避免的全局性、战略性问题，应该家庭养老、政府供给和社会机构养老相结合，更好地为老年人服务。[9]王霏怡从政府、社会、家庭三个维度深入分析河北省养老服务体系中存在的问题，认为河北养老服务体系建设滞后。[10]吕颖从社会、政策与经济方面研究了河北省建立社会长期护理保险的可行性。[11]李林、郭赞、郭宇畅通过对河北省承德市和巨鹿县的长期护理保险试点情况的研究，发现目前的试点工作存在制度碎片化、资金筹集依赖医疗保险基金和服务模式不能满足需求等问题。[12]以上对于养老资源配置和河北省长期照护保障制度的研究是初步的，在养老资源整合配置和具有河北特色的长期照护保障制度的具体政策安排和运行方式方面还有很大探索和研究空间。

二、河北省长期照护保障需求和资源错配问题

河北省长期照护保障需求不断上升。根据河北省老龄办统计，2017年底，河北省60岁以上老年人口数量已达1 332万人，占17.72%，超过了全国平均水平；失能、半失能老年人口达到140万人，占老年人口的10%。[3]根据笔者的计算，河北省老年人口比重到2020年将超过20%，2035年达到29%以上，进入重度老龄化社会。①按照《河北省人口发展规划（2018-2035年）》制定的目标，到2020年，河北省60岁及以上老年人口上升到19.1%。但根据河北省统计局、国家统计局河北调查总队2019年1月29日发布的信息，截止到2018年底，河北省60周岁及以上老年人口1 496.15万人，占总人口的19.80%，已经远远超过了人口规划目标。根据河北省2016年、2017年、2018年老年人口发展速率和总和生育率1.6的估算值，笔者计算得出上述结果。2030年前后，河北省还将出现人口老龄化与人口负增长相叠加的现象。高龄人口和失能老年人将达到一个更高的比例。

河北省老龄化呈现出规模大、增速快、负担重的显著特点，同时劳动年龄人口总量和比重下降，老年抚养比不断攀升。2017年，15-64岁劳动年龄人口5 271.2万人，占常住人口比重的70.1%，比上年下降0.49个百分点。老年抚养比将节节攀升，65岁及以上老年人口845.9万人，老年抚养比达16%。[13]随着平均预期寿命不断增长，慢性病老年人数量随之增加，进而老年人失能率提升，导致老年人长期照护问题更加凸显。长期照护压力给少子化家庭带来沉重负担，单靠家庭已经无法满足老年人的养老照护需求，迫切需要政府和社会提供可接受的长期照护服务。老年人口特别是失能老人的增加对将来长期照护保障制度建设形成了越来越大的压力，不可避免地影响经济社会的发展。

目前，河北省长期照护资源存在严重的错配问题。资源错配是对于有限资源获得最大产出的配置效率的理想配置状态的偏离。[14]河北省长期照护保障资源错配主要表现在以下几方面：

一是养老金不足。河北省老年人长期照护的经济资源主要有自身储蓄、子女后代的赡养、企事业单位的退休金以及各种社会保障。2017年河北省居民人均可配收入为21 484元，城镇居民人均可支配收入为30 548元，农村居民人均可支配收入为12 881元。[15]城市老年人养老收入主要靠退休金和社保，月收入高于1 000元的为85%，而农村仅为70.3%，93.5%以上的城乡老年人都参加了医保和新农合，而疾病商业险投保率不足6.0%。[16]老年人微薄的收入应对日常生活已经捉襟见肘，一旦失能根本无法应付。

二是长期照护制度碎片化。河北省长期照护保障制度碎片化严重。政府是首要的长期照护制度供给方和服务供给方，其核心责任是满足失能失智老年人的长期照护需求。长期照护制度供给方有民政、卫健、人力资源、发展改革、财政等不同部门，不同部门不同的利益、服务重点及专业取向导向造成长期照护政策碎片化，多部门之间的利益博弈造成长期照护定位不清晰，没有形成基本的政策共识和独立的制度政策体系，这使得在以“保基本、兜底线”为前提的政策制定上存在不同程度的理念、对象和功能错位，导致长期照护资源错配严重，照护资源不能充分发挥作用，难以有效满足失能老年人的长期照护需求。

三是长期照护设施空置率高。近几年河北省养老床位数量增长快，但养老床位还有很大的缺口。①根据《“十三五”河北省老龄事业发展和养老体系建设规划》：到2020年，全面建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次养老服务体系，老年人多样化的养老服务需求得到更好满足。每千名老年人口拥有养老床位40张以上，政府运营的养老床位数占当地养老床位总数的比例应不超过50%；护理型床位占当地养老床位总数的比例不低于30%；65岁以上老年人健康管理率达到75%。同时床位利用率却不高。据河北省统计局官网经济年鉴显示：截至2016年底，城市养老服务机构有350个，工作人员为7 573人，床位为65 709张，年末收养人数为29 519个；农村养老服务机构有435个，工作人员为6 424个，床位数为71 982张，年末收养人数为32 450个，[17]总空置率达54.96%。这表明大量养老床位不能提供长期照护服务，难以有效满足长期照护的刚性需求。同时，在利益驱动下，养老机构发展存在地产化、高端化的问题，养老价格远远高于养老主流支付水平，造成资源的错配和严重浪费。

虽然养老照护机构床位数量迅速扩大，设施覆盖率也有了进一步提升，但床位和设施利用率却没能同步提高，也做不到为失能老年人提供基本长期照护服务保障。

四是养老服务人力资源严重不足。失能老年人需要长期照护才能有尊严地走完人生旅程。面对汹涌而来的长期照护需求，河北省的长期照护保障制度建设刚刚起步，2016年各类养老机构的养老护理员仅为1.2万余人。[18]按照国际公认的标准，3名失能老人配备1名护理人员，需要增加护理人员40多万。养老护理人员缺口巨大，这已成为河北省养老事业和产业发展的短板。

三、构建河北长期照护保障制度的对策建议

目前河北省面临长期照护供给严重不足的严峻形势，应结合省情和未来长期照护需求增长的趋势，遵循成本低、覆盖广、规模化的路径实现创新发展，尽快建设以长期照护支付体系为保障、以长期照护人力资源为核心、以长期照护机构为支撑、以长期照护评估机制为基础的长期照护保障制度，以满足未来超老龄化和重度老龄化社会的需求。

（一）以长期照护支付体系建设为保障

长期照护服务的基本保障是长期照护支付能力建设，没有支付能力，长期照护只能是无源之水，老年人长期照护服务的潜在需求无法成为有效需求。根据河北省具体实际情况，借鉴老龄化先发国家和地区经验，应建立以长期照护社会保险为主、国家补贴和社会救助为辅、长期照护商业保险为补充的长期照护支付体系。

长期照护社会保险制度要从社会保障一体化系统构建方面进行顶层设计，把身体虚弱老人早期康复训练、轻中度失能老人自理能力改善以及重度失能失智老人生存质量和尊严维护纳入保障范畴。服务形式可以根据具体照护需求采取现金补偿、服务供给、现金加照护混合供给等不同的模式。

长期照护是非治疗性的护理，要与治疗性护理严格区分。因此，长期照护社会保险应该是一种独立的社会保险制度，由立法确立，保险费用由政府、社会和个人按照一定比例共同承担。这样既可以减轻政府的财政压力，又能够满足老年人最基本的长期照护需求。

社会救助是政府不可推卸的责任，可以确保低收入失能群体得到长期照护保障。社会救助一般是现金救助，由金融机构直接发放到个人账户，以帮助失能老人购买适当的照护服务。

长期照护商业保险用以满足高水平的长期照护需求。购买长期照护商业保险的失能老人可以由保险机构送入按照一定资质标准选定的养老机构，享受按照规定的资质标准提供的长期照护。

（二）以照护人力资源建设为核心

长期照护本质上是一种长期的、持续性的劳动力密集型服务，目前无法用机器或技术完全替代。不管是国内还是国外，人力资源匮乏成为目前和未来制约长期照护服务发展的主要因素。目前长期照护人力资源多来自于“4050”人员，并且劳动强度大，工作时间长，工资待遇低，人员流失严重。长期照护需要医疗、护理、生活照料、营养、康复、心理等不同专业的人力资源，才能满足长期照护要求，这需要政府在教育、职业培训和待遇方面出台优惠政策，培养各方面的专业人才，吸引更多的人加入长期照护队伍。

首先在高等院校和中等职业学校增设养老服务相关专业和课程，加快培养养老照护专门人才，制定优惠政策吸引、鼓励有专业背景的年轻人参加养老照护服务和管理工作；二是加强养老护理人员专业培训，按规定给予参加养老护理职业培训的人员不同档次的补贴，将养老服务补贴真正落实到最紧缺的一线照护岗位；三是扩大长期照护志愿者队伍，以“时间银行”模式使志愿服务和自身获取长期照护服务相结合，从而缓解照护人力资源严重不足的问题。

（三）以照护机构为技术和人才支撑

长期照护是劳动力密集的服务，同时又是需要专业技术的服务。单纯的居家照护和社区照护无法提供专业的康复和照护服务，因此需要照护机构技术和人才的长期支撑。在照护机构的建设资金投入、用地、人员准入等方面，政府应进一步放开和规范，着力发展设施中等、具有专业水准和服务规模化的机构、社区、居家照护一体化连锁式机构。在服务设施设备建设上，可以通过PPP模式，发挥政府和民间的力量共同建设，建设标准要覆盖长期照护的各种需求。

（四）以长期照护评估机制为基础

应在精准的长期照护需求评估的基础上制定合理高效的照顾方案，合理分配照护资源，同时在实施过程中进行效果评估。因此，必须有专业的评估才能准入，这就要求政府和社会建立独立的长期照护评估机制。长期照护评估机构由医生、心理医生、康复师、护士、照护机构代表和社会工作者等专业人员组成，作为长期照护评估和资格审查机构，要拥有独立、完全、客观的评审权。

（五）推进智慧养老替代部分人力照护

随着空巢家庭的增多和长期照护需求的增长，长期照护人力资源匮乏问题愈发突出，智慧养老需求将强劲增长，尤其是对具有陪护、日常照料、医疗护理等功能的智慧设备和养老机器人的需求增加。智慧养老是运用计算机、互联网、物联网、大数据和深度学习等技术，通过各类传感器，结合传统养老模式，将机构、社区、医疗、照护、家庭等紧密联结，实现建筑设施、物业管理、健康管理、生活服务、老年护理和文化服务等方面智慧化，以满足老年人需求的新型养老模式。这种模式能够最大限度地替代部分人力，降低人力照护强度，增加长期照护行业的吸引力。现在智慧养老还处在发展的初期，政府应在用地、设施、养老服务人才等方面给予扶持，鼓励和引导民间资本进入“智慧养老”技术开发、设施制造和服务提供领域，形成多方共赢、协调发展的产业化模式，使老年人获得更高质量的照护服务，拥有更多的获得感。

（六）探索发展共享养老新模式

随着共享经济浪潮的到来，老年人共享养老开始进入社会的视野。目前已经出现了共享护士、共享保姆、共享家政等新型商业模式，一些地方也出现了共享养老模式的新探索。在“互联网+”战略下，共享养老模式是推动发展共享经济、优化养老资源配置的具体探索，是适应老龄化水平不断加深的必然趋势。共享养老模式是通过互联网、大数据、物联网和云计算等技术建设养老信息网络平台，通过改变传统中介模式，改变传统“点对点”模式为新型“点对点”模式，匹配老年人照护需求和服务的养老服务模式。共享养老的本质是整合线下的分散物品、劳动力、教育、医疗等资源，实现资源的合理优化配置。

共享养老还处于起步探索阶段，需要解决的问题很多，特别是成本问题、信用问题、安全问题等。但共享养老代表未来养老行业的发展趋势，必须加以重视。区块链技术的发展能够充分运用自身“点对点”的特质，彻底“去中介化”，降低共享的门槛，实现人人参与，闲置养老资源被重新挖掘利用，真正推动共享养老的发展。

在长期照护保障制度构建的过程中，要在综合考虑照护服务需求者的规模和结构特征、可获得的照护服务资源和年龄、性别、收入等条件的基础上，选择适合的制度模式，妥善处理好政府、市场、社会和家庭在长期照护中的关系，建构一个多元化、普惠化、优质化、可负担的长期照护保障制度，满足长期照护需求，以保障经济社会的高质量发展。