十二指肠镜联合X线双重引导下经鼻置入肠梗阻导管治疗恶性肠梗阻的临床疗效分析

袁年勇 方海星 李国伟 何静 夏群峰

（浙江省杭州市富阳区第一人民医院 浙江 杭州 311400）

恶性肠梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，恶性肠梗阻的治疗关键是胃肠减压，但常用的胃管只能放入胃内，对扩张肠管减压作用有限。与传统的胃管减压相比，肠梗阻导管可通过幽门直接将导管送入到小肠，吸引肠内容物和减压作用明显优于普通的胃肠减压管，从而解决梗阻症状。目前置管方法有多种，本研究将探查十二指肠镜、X线双重定位与胃镜下经鼻置入肠梗阻导管的疗效比较分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料

富阳区第一医院2016年1月-20l8年8月收治的恶性肠阻患者，应用肠梗阻导管治疗56例。男性29例，女性27例，平均年龄66.8±12.4岁。入院后患者均给予影像学检查（包括立位腹平片及腹部CT等）及详细的体格检查，确诊为肠梗阻且排除急性绞窄性肠梗阻或麻痹性肠梗阻。根据置管方法分为两组，A组30例为在十二指肠镜、X线双重定位置管，B组26例肠梗阻患者为在胃镜下置入导管。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均采用CLINY小肠减压管套件（日本Create Medic公司生产）。A组患者静脉注射止痛镇静药物后并在心电监护持续监测生命体征过程中保持左侧卧位, 进十二指肠镜后对食管、胃及十二指肠有无狭窄等情况进行检查，将胃内容物吸引出，自鼻腔将肠梗阻导管置入胃内，向导管内插入黄斑马导丝，在十二指肠镜直视下经过幽门、十二指肠球部及降部将其送入十二指肠水平部，再在X线引导下将小肠减压管通过Treitz韧带送入空肠，将15ml无菌蒸馏水注入导管前球囊内，导管位置固定后，在X线透视下拔出导丝及并退出十二指肠镜，避免拖出导管。B组在胃镜引导下将小肠减压管前端送过幽门，在确认肠梗阻导管的前端气囊达到十二指肠降部后，拔除导丝，向导管前气囊内注入蒸馏水，固定导管后退镜。

1.3 观察指标

手术时间、置管成功率，术后气液平消失时间、术后排气排便时间及胃肠减压引流量和术后并发症情况。

1.4 统计学方法

2.结果

两组患者在置管操作时间、成功率及并发症发生率方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。A组的气液平面消失时间及排气排便恢复时间短于对照组，胃肠减压引流量大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者置管操作时间、成功率及并发症比较

表2 两组患者术后情况比较（±s）

表2 两组患者术后情况比较（±s）

组别 n 气液平面消失时间（d）排气排便恢复时间（d）胃肠减压引流量（ml/d）A组 30 5.4±2.5 3.2±1.3 860.3±20.2 B组 26 8.7±3.2 5.9±2.4 419.3±14.6 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.讨论

恶性肠梗阻往往涉及一个或多个肠道水平的梗阻，但患者一般情况较差，通常不能耐受手术，多采取保守治疗。减少梗阻以上肠管内液体积聚就是治疗的关键[1]，传统治疗方法是鼻胃管胃肠减压，但胃管长度较短，对于高位肠梗阻患者治疗有效果，但对低位肠梗阻肠管无法进行有效抽吸、减压。肠梗阻导管的临床应用，能更好抽吸梗阻部位的肠内容物及气体，明显减轻梗阻的症状，其成功率高且有效安全[2]。

将肠梗阻导管放置到十二指肠、空肠，甚至更远，是肠梗阻导管更早更快起作用的重要因素。放置肠梗阻导管的方法有多种，目前主要有内镜下和X线透视下两种方法。X线透视下放置肠梗阻导管需要不断改变患者的体位，多次调整导管，操作时间长，对于高龄、配合能力差及有严重基础疾病的患者操作风险及难度均较大。特别对于胃肠道做过手术的患者，该方法插管比较困难。目前临床上推荐内镜下置管[3]，主要有胃镜及十二指肠镜。胃镜下放置肠梗阻导管是在胃镜直视下，寻找十二指肠降段或胃肠吻合口。将肠梗阻导管的前端送到十二指肠降段或后吻合口远侧，但缺点是不能将导管一次性置入肠管远端，导管还需时间通过十二指肠屈氏韧带，肠道减压速度较慢。其次患者耐受程度很差、反应较大，在放置肠梗阻导管时易出现恶心呕吐，甚至无法完成操作或操作过程中因患者反应剧烈出现咽喉部、胃食管等部分出血情况。本研究中两组患者在操作成功率、并发症发生率及操作时间方面差异无统计学意义，但A组患者在操作前予止痛镇静后患者舒适度提高，能减少因患者不能耐受引起置管失败或鼻咽部及胃肠道出血等相关并发症发生率，这也是我们在临床实践中一点体会。

目前一般认为，将肠梗阻导管置入十二指肠屈氏韧带远侧即为技术成功[4]。幽门及十二指肠韧带是置管两大难关，是制约肠梗阻导管尽早发挥作用的重要因素。A组病例肠梗阻导管直接置入空肠后在肠管蠕动的挤压作用下，持续下行，能更快更早抵达或越过梗阻部位，缓解肠梗阻症状。在本研究资料中有明显体现，在气液平面消失时间及排气排便恢复时间A组病例明显短于对照组，胃肠减压引流量大于对照组。如何将肠梗阻导管安全有效地通过十二指肠韧带置入空肠甚至更远，我们体会，只要具备熟练的十二指肠镜操作技术，同样能准确地将导管通过十二指肠降部置入十二指肠悬韧带的远端。在置管过程我们选用十二指肠镜操作中常用的黄斑马导丝，较原有套件中导丝细、软，不仅能起去支撑作用，还能起到实时引导作用， 其表面亲水涂层减轻导丝与导管间阻力，使导管更易置入。其次在置管过程中适当使用X线定位为顺利置管“保驾护航”，置管过程中当内镜无法直视情况下可以定位并最大程度置入肠梗阻导管，置管成功后在退镜及拔除导丝过程中保证肠梗阻导管不会盘旋甚至拔出。

综上，十二指肠镜、X线双重定位下放置肠梗阻导管技术显著的提高了减压效果，促进了症状缓解，胃肠功能恢复时间提前，是一种行之有效的治疗术后肠梗阻方法。