腹腔镜手术治疗老年上消化道穿孔的疗效分析

王襄瑜　曾长青　郑羽　池良杰　许超　陈鸿源　夏浩沄　吴健生

[摘要] 目的 探討腹腔镜手术治疗老年上消化道穿孔的疗效。 方法 回顾性分析2017年1月～ 2018年12月福建省立医院收治的老年上消化道穿孔修补术患者70例，其中35例腹腔镜手术者为腹腔镜组，35例开放手术者为开放组，比较两组手术时间、术中出血量、术中合并脏器损伤情况、术后首次下床时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、镇痛药使用情况以及术后并发症之间的差异。 结果 腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术中合并脏器损伤方面与开放组均无明显差异，而在术后首次下床时间、胃肠功能恢复时间、住院天数及术后镇痛药物使用次数方面均显著优于开放组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后并发症方面腹腔镜组切口感染率（1例，2.86%）明显低于开放组（7例，20.00%），差异具有统计学意义（P<0.05），而其他并发症包括肺部感染、肠梗阻、腹腔积液（感染）等方面，两组相比差异无统计学意义。 结论 腹腔镜上消化道穿孔修补术应用于老年患者，不增加手术时间及围手术期并发症，同时具有创伤小、术后疼痛少、恢复快等优点，疗效好，应优先选择。

[关键词] 腹腔镜;老年患者;上消化道穿孔;并发症

[中图分类号] R656          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）35-0062-03

Analysis of efficacy of laparoscopic surgery in elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation

WANG Xiangyu   ZENG Changqing   ZHENG Yu   CHI Liangjie   XU Chao   CHEN Hongyuan   XIA Haoyun

WU Jiansheng

Gastrointestinal Surgery Department， Fujian Provincial Hospital， Shengli Clinical Medical College of Fujian Medical University， Fuzhou   350001， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of laparoscopic surgery in elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation. Methods Retrospective analysis of 70 elderly patients with upper gastrointestinal tract perforation repair treated in Fujian Provincial Hospital from January 2017 to December 2018 was conducted， among which 35 patients with laparoscopic surgery were included in the laparoscope group and 35 patients with open surgery were included in the open group. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative visceral organ injury， postoperative first time of getting out of bed， recovery time of gastrointestinal function， hospital stay， using of analgesics and postoperative complications in the two groups were compared. Results There was no significant difference in the operation time， intraoperative blood loss and intraoperative visceral organ injury between the laparoscope group and the open group， whereas the postoperative first time of getting out of bed， recovery time of gastrointestinal function， hospital stay and using of analgesics in the laparoscope group were all better than those in the open group， with statistically significant differences（P<0.05）. In terms of postoperative complications， the infection rate of incision in the laparoscope group （1 patient， 2.86%） was significantly lower than that in the open group（7 patients， 20.00%）， with statistically significant differences（P<0.05）， whereas there was no statistically significant difference in other complications including pulmonary infection， intestinal obstruction， abdominal effusion（infection） between the two groups. Conclusion Laparoscopic upper gastrointestinal tract perforation repair applied in the elderly patients will not increase the operation time and perioperative complications， and has the advantages of small trauma， less postoperative pain， rapid recovery and good efficacy， which should be a priority.

[Key words] Laparoscope; Elderly patients; Upper gastrointestinal tract perforation; Complication

上消化道穿孔是临床常见的急腹症之一，大部分病因是上消化道溃疡，如今对其诊断并不困难[1]，而老年患者为特殊的一类病患人群，其对疼痛的感知迟钝、腹肌薄弱、防御功能减退，且多存在心肺基础疾病，其病情进展迅速、并发症发生率高[2]。手术治疗对于上消化道穿孔疗效确切，目前，腹腔镜下进行上消化道穿孔修补已经普及[3]，而老年患者方面的报道较少。本研究通过回顾性分析我院收治的35例腹腔镜上消化道穿孔修补术老年患者的病例资料，对比同期35例老年患者开放穿孔修补术，评估腹腔镜应用于老年消化道穿孔患者的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月期间福建省立医院收治的腹腔镜上消化道穿孔术老年患者35例及同期收治的开放消化道穿孔修补术老年患者35例为研究对象。所有患者术前均经临床表现、影像学检查（立位腹平片、腹部CT或腹部彩超）及诊断性腹腔穿刺确诊。其中腹腔镜组，男30例，女5例，年龄60～83岁，平均（68.91±6.18）岁，包括胃穿孔3例，十二指肠球部穿孔32例，穿孔时间2～45 h，中位时间27 h;开放组35例，其中男28例，女7例，年齡63～81岁，平均（70.69±5.48）岁，包括胃穿孔6例，十二指肠球部穿孔29例，穿孔时间3～40 h，中位时间28 h。术前合并症包括糖尿病、心肺基础疾病、感染性休克等，腹腔镜组7例，开放组9例。两组临床资料相比差异无明显统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

所有患者均在气管插管全麻下完成手术。腹腔镜组：脐下穿孔建立气腹（10～13 mmHg）后置观察孔，进腹腔镜探查，根据腹腔脓液颜色、脓苔聚集位置初步判断穿孔位置后置操作孔;吸除腹腔内脓液，找到穿孔部位，沿纵轴横向缝合修补，对疑癌者修补前需取溃边组织送检病理;生理盐水冲洗腹腔至清亮，大网膜组织覆盖固定于穿孔修补处，常规放置腹腔引流。开放组：取上腹正中切口，置切口保护圈，吸除腹腔内脓液，找到穿孔部位，修补方法大致同腹腔镜组。两组术后均禁食、胃肠减压、抗感染及抗溃疡治疗。

1.3 观察指标

术中观察指标包括：手术时间、术中出血量、合并脏器损伤情况，术后观察指标包括：术后首次下床时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、镇痛药物使用次数、术后并发症情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，非正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney秩和检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中情况比较

腹腔镜组手术时间60～230 min，中位时间115 min，术中出血量5～100 mL，中位出血量28 mL，术中合并脏器损伤3例，其中脾脏损伤1例、小肠浆膜损伤1例、胃浆膜损伤1例;开放组手术时间60～250 min，中位时间110 min，术中出血量5～100 mL，中位出血量36 mL，术中合并脏器损伤5例，其中脾脏损伤2例、肝脏损伤1例、胃浆膜损伤2例。两组相比差异无统计学意义，见表2。

2.2 两组患者术后情况比较

患者均顺利恢复出院，无死亡病例，活检病例术后病理回报均无肿瘤性病变。腹腔镜组首次下床时间9～120 h，中位时间36 h，开放组16～130 h，中位时间57 h;胃肠功能恢复时间腹腔镜组8～50 h，中位时间27 h，开放组20～72 h，中位时间47 h;住院时间腹腔镜组7～21 d，中位时间12 d，开放组7～23 d，中位时间15 d;术后镇痛药使用腹腔镜组0～10 次，中位次数3次，开放组0～14 次，中位次数6次;两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。术后并发症方面，腹腔镜组切口感染1例，明显低于开放组7例，差异具有统计学意义（P<0.05）;肺部感染腹腔镜组5例、开放组8例，肠梗阻腹腔镜组6例、开放组7例，腹腔积液（感染）腹腔镜组4例、开放组3例，其他并发症包括腹腔镜组心肌梗死1例、脑梗死1例，开放组心肌梗死2例、下肢深静脉血栓1例，均经治疗后好转，两组对比差异均无统计学意义，见表3。

3 讨论

急性上消化道穿孔是临床上常见的外科急腹症之一，患者起病急、病情重、进展快，穿孔后具有强烈刺激性的消化液和食物溢入腹腔，可引起化学性腹膜炎，致腹部刀绞般剧烈疼痛，加之大量消化液丢失于腹腔，患者可出现脸色苍白、冷汗乏力、四肢冰冷、脉搏加快等症状，后继发感染导致细菌性腹膜炎，出现严重感染，病情变化快，部分患者可出现休克症状[4，5]。急性穿孔多见于胃及十二指肠溃疡穿孔，而后者的发病率要高于前者。该病多发生于青年人群，具有季节性，冬季发生者最多，饮食不合理，食用大量肉类、油炸食品或暴饮暴食，以及情绪变化、睡眠无规律等均可增加上消化道穿孔的发生率[6]。而近年来，60岁以上老年人上消化道穿孔的发病率出现上升趋势。因老年人抵抗力低、基础疾病多，病情往往进展快、预后差[7，8]，及时的诊断与治疗尤为重要，又因老年人敏感性低，诊断常较青年人困难。

腹腔镜作为目前微创外科主要的手术途径，其具有探查全面、创伤小、恢复快等优势，其应用于急腹症同样具有较好的治疗效果而逐渐被认可[9-11]。然而有别于传统开放手术，腹腔镜手术过程中持续气腹压力以及全程器械操作而非手触操作，其应用于老年患者目前仍存在争议[12，13]。目前部分研究显示，腹腔镜上消化道穿孔修补术应用于老年人是安全有效的[14-17]，其具有以下优势：（1）探查全面，对于术前无法明确诊断的老年急腹症患者，腹腔镜探查既是诊断方法，也是治疗手段，可避免误诊及漏诊;（2）切口小，切口感染率低;（3）操作范围广，上至膈下、下至盆底，腹腔镜下均可进行操作，穿孔修补后对脾窝、肝肾隐窝、肠袢间、盆腔等位置可使用大量温生理盐水进行冲洗，阻断腹腔感染的吸收，并于直视下放置引流管，保证术后确切引流，减少术后腹腔脓肿、肠粘连的发生。本研究中，腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术中脏器损伤方面与开放组无明显差异，同时术后肺部感染、肠梗阻、腹腔积液（感染）等并发症方面同样与开放组无明显差异，说明腹腔镜应用于老年患者上消化道穿孔修补术是安全的;而术后首次下床时间、胃肠功能恢复时间、住院天数、术后镇痛药使用次数以及切口感染方面，腹腔镜组明显优于开放组，说明其疗效优于开放组。同时，我们对上消化道穿孔修补术的手术有以下几点体会：（1）为避免将后壁组织缝合，可在进针后由穿孔处出针，再缝合至溃疡对侧;（2）溃疡组织水肿，容易被切割，因此可选用2-0可吸收线进行缝合，缝合边距离穿孔至少0.5 cm，甚至1 cm以上，先收紧缝线再进行打结，打结均匀力度适中;（3）通常横向8字缝合一针即可，效果不佳者可横向加缝;（4）重视腹腔冲洗，若感染严重，于修补前可进行适当腹腔冲洗，以阻断炎性物质吸收;（5）充分放置引流，避开重要脏器及肠襻间，术后无引流尽早拔除。

综上所述，与传统手术相比，腹腔镜上消化道穿孔修补术具有痛苦小、恢复快、并发症少等优点， 应用于老年患者同样具有良好的治疗效果及安全性，在临床上可优先选择。

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（收稿日期：2019-10-09）