经颅磁刺激在脑卒中康复中的临床应用进展

王玉杰，李哲，陈珂

郑州大学第五附属医院康复医学科，河南郑州 450000

脑卒中是神经内科多见的疾病，是常见的脑血管疾病。脑卒中的特点有三点，发病率高、致残率高以及死亡率高。在一项国家卫生计划生育委员会的统计调查中提示，当前脑卒中已经是我国居民的最致命的疾病。每年脑卒中新发人数高达250万。脑卒中患者有着高的致残率，这体现在肢体功能障碍、语言障碍等多方面。其中肢体功能障碍最为多见，50%～75%的脑卒中患者存在一定程度的肢体功能障碍。脑卒中患者存在的肢体功能障碍、语言障碍等对其日常生活、工作造成了严重的影响[1-2]。经颅磁刺激是一种非侵入性的电生理技术，可以刺激脑外的神经细胞。这是一种能影响和改变大脑功能的生物调控技术。近年来，它在神经系统疾病领域的研究中得到了广泛的应用[3-4]。

1 经颅磁刺激对脑卒中后运动功能的影响

调查显示，60%以上的脑卒中患者有不同程度的运动功能障碍，严重影响了患者的自我护理能力[5]。不同频率的rTMS作用于运动皮层，对脑卒中后运动功能的恢复有一定的疗效。好的刺激点的选择还有待进一步研究。受影响半球M1区域的低频rTMS有助于运动功能的恢复，运动训练和强化职业治疗的结合效果更好。Le等[6]对经颅磁刺激在脑卒中患者手部功能的疗效方面进行了一项Meta分析，结果提示高频、低频经颅磁刺激均能有效改善患者的手部功能。不过研究提示不同皮层区域受损的脑卒中患者，其手功能康复治疗仍需进一步探讨研究。另一方面，它是可行的、安全的和有效的。可制定和实施个性化治疗计划。Sasaki等[7]进行的一项病例对照研究提示，健侧高频经颅磁刺激治疗早期脑卒中存在上肢功能障碍患者，其效果比患侧低频经颅磁刺激治疗方法更佳。同时，Sasaki等还进行了另一项对照研究，比较双侧低频经颅磁刺激疗法与患侧高频刺激疗法对手功能改善的效果，结果提示双侧低频刺激法更加有效。

2 经颅磁刺激对脑卒中后言语功能的影响

经颅磁刺激作用头部组织，改变神经细胞的动作电位进而改善神经系统的反应性。不同频率的磁刺激，对神经系统的作用性质不同，有兴奋性刺激及抑制性刺激。日本学者kakuda利用功能性磁共振成像（fmri）研究了最易兴奋的右半球韦尼克区的2例非流利失语和1 Hz低频rTMS患者。这两个患者是自发的功能障碍。其文字、复述、写作能力等在经过经颅磁刺激治疗后，均有不同程度的改善。治疗后各种功能得到改善，时间持续了4个星期作用。该研究表明，两半球间的功能障碍主要是去抑制效应发挥作用，而经颅磁刺激能够通过改变神经细胞动作电位，改善两半球间的去抑制效应，进而促进功能恢复。高频经颅磁刺激主要作用于受损大脑侧，低频经颅磁刺激主要作用于健侧大脑，双重作用促进脑卒中后失语症的康复。高频经颅磁刺激会兴奋局部神经细胞，低频经颅磁刺激会抑制局部神经细胞，降低大脑皮层兴奋。

胡雪艳等[8]将左脑卒中后完全失语的患者随机分为3组：高频rTMS干预组（10Hz）、低频rTMS干预组（1Hz）、对照组，每组患者均为10例，所选患者均进行常规语言康复训练。在此基础上，经颅磁刺激治疗组的患者在右侧大脑半球Broca’s区镜像区接受经颅磁刺激干预，1次/d，为期20 d，共2个疗程。在治疗前后、治疗结束1个月后，利用西方失语症量表来评估所选患者的语言情况，包括自我言语、听力理解、命名、复述等等。结果表明，高频经颅磁刺激（10Hz）应用于右半球区域的镜像区域，治疗后语言功能有较大改善。然而，在国内相关研究中，许多研究者使用低频经颅磁刺激，而高频刺激和低频刺激的比较研究则相当缺乏。

3 经颅磁刺激对脑卒中后吞咽功能的影响

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症。急性脑卒中时吞咽困难发生率为45%～65%，可引起吸入性肺炎、营养不良、电解质失衡甚至危及生命等并发症。反复的经颅磁刺激脑卒中后吞咽困难仍处于探索阶段。最近，一些研究表明，rTMS对脑卒中后吞咽困难有积极的治疗作用，是一种潜在的有效治疗吞咽困难的方法。相关学者进行了实验，结果表明，双侧吞噬皮层的兴奋增强与吞咽功能的恢复有关。但是，研究中存在很多问题，不能排除患者的自然康复，控制部分不受控制，样本大小较小。

与国外相比，国内相关研究很少。其中，李莉莉[9]利用自动循环频率转换模式rTMS进行了相应的实验和研究。结果表明，在脑卒中后吞咽困难患者的治疗中，结合低频电刺激和rTMS治疗可显著改善吞咽功能，提高治疗效果。郭昆义等[10]人观察了经颅磁刺激联合电针治疗中风后吞咽困难的效果，并发现，10 Hz和80%MT（运动阈值）结合电针治疗脑卒中后吞咽困难患者的rTMS治疗，与电针治疗效果相比，前者较好。

4 经颅磁刺激对脑卒中后认知功能的影响

认知障碍亦是脑卒中患者常见的并发症。脑卒中后认知功能障碍的特点是记忆、机警、注意力和言语功能，影响神经系统的康复过程和生活质量。脑卒中后认知障碍的rTMS治疗位于左侧和/或右侧前额叶背外侧皮质。其治疗机制如下：通过调节皮质兴奋性，改善脑血流和脑代谢，调节离子平衡，调节神经通路促进突触调节和重构，抑制程序性细胞死亡，影响各种神经递质的传递和基因表达水平，干预皮质功能网络重建。芦海涛等[11]人随机将40例脑卒中后认知功能障碍的患者分别分为 磁刺激组和假刺激组，并接受1Hz经颅磁刺激刺激右前额叶皮质的背外侧皮层。在治疗4周后以及治疗结束后2个月，患者认知评估和行为记忆量表评分有明显提高，明显优于假刺激组。考虑这可能是激活皮质-皮质下神经网络结构和突触可塑性变化的结果。同样李亚梅等[12]就经颅磁刺激在脑梗死存在轻度认知障碍患者中的应用进行研究，进行治疗，分别对患者的左侧和右侧前额叶背外侧皮质进行经颅磁刺激治疗，刺激频率为5 Hz，研究结果提示该技术对于改善患者的认知功能障碍疗效确切，且无明显不良反应。诸多研究表明，不同的经颅磁刺激刺激技术对脑卒中后认知障碍均有治疗作用。

5 经颅磁刺激对脑卒中后平衡功能的影响

脑卒中后平衡功能障碍亦是较为常见的一种功能障碍。平衡功能障碍，患者的行走功能障碍，容易跌倒，影响患者的独立生活能力。严重的会因平衡功能障碍，发生跌倒、骨折、脑损伤，受到严重的伤害。Choi等[13]设立病例对照，研究经颅磁刺激在慢性脑卒中平衡功能障碍患者中的应用，比较假刺激组和10 Hz经颅磁刺激组对患者平衡功能的影响，结果提示经颅刺激组患者相关症状明显改善，疗效较佳。目前，关于经颅磁刺激技术在脑卒中平衡功能障碍中应用的研究只有此作者报道，而国内少有报道。 因此需要进一步研究证实经颅磁刺激技术对卒中后平衡功能的作用，并对其机制进行探讨。

6 结语

经颅磁刺激技术以其安全性、有效性、无交叉感染、定位准确等优点，已成为脑卒中后运动功能恢复的一种新的治疗方法。近年来经颅磁刺激疗法受到国内外康复界的广泛关注。目前的临床研究证实，高频经颅磁刺激刺激脑卒中患者的对侧半球，可改善运动功能、失语、认知功能障碍和吞咽功能障碍。经颅磁刺激也能显著提高单纯药物或康复的效果，利于提高患者疗效。尽管近年来在脑卒中康复领域越来越多地使用TMS，但仍有许多局限性。在导航指导下进行遥感研究和康复治疗将成为一个趋势和方向。直接作用于深层神经核的TMS设备也可以进一步发展和应用。此外，目前对脑卒中康复干预的TMS的研究样本普遍较少，有些研究不一致。因此，在脑卒中康复的研究中，应多采用双盲、随机、合理的样本量选择弥补这个不足。