超声在甲状腺结节和甲状腺癌全程管理中的作用

张艳华

玉溪市人民医院超声科，云南玉溪 653100

甲状腺位置表浅，最常用的检查就是超声检查，在临床中属于最为常见的内分泌系统病症之一，多数患者都表现为良性结节，少部分为恶性结节，良性结节只需要长期监测即可[1]，不需要行干预措施，但是恶性结节则需要手术治疗，手术后长期无病率为90%以上[2]。所以需要对甲状腺恶性结节患者进行长期或终生的评估与监测。超声属于影响学重要的手段之一，在甲状腺结节与甲状腺癌的全称管理中有着不可代替的作用。

1 甲状腺超声检查的历史

超声是1880年，法国物理学家皮埃尔.居里发现了正压电效应，在压电晶体在受到外力的作用下会产生电荷[3]，反之，若把电荷加在晶体的两端，晶体就会变形，产生超声波，随着科学家的不断研究，在1941年，研发了世界上第一台用于探测海上冰山的超声波回声定位仪，第二年，则研发了透射超声波定位脑室，1950年，就有学者用来诊断脑肿瘤疾病[4]。经过了大半个世纪的发展，超声技术已经发生了巨大的革命性进展。对大量的文献进行分析，发现超声成像技术无论是从局部还是整体都有了重大的发展。ATA在近20年来颁布了4个指南，都指出甲状腺超声已经普遍使用，在2006年也重新修订了甲状腺结节的长期管理，2009年，提出了对恶性甲状腺结节超声的可疑征象[5]，2015年提出了超声的恶性风险分层与基于风险分层的细针抽吸活检决策，也强调了超声在甲状腺结节管理中的作用。

2 甲状腺结节的超声筛查

甲状腺结节的筛查与地域和目标人群存在相关性，若在碘缺乏地区，较为常见的是地方性甲状腺肿与毒性腺瘤等，在超声筛查地区人群中需要注意甲状腺的解剖结构改变，若在碘辐射地区，则需要侧重甲状腺癌的筛查，在这一筛查过程中需要注意甲状腺疾病发生的危险因素，需要重视甲状腺结节的筛查与甲状腺癌的检出。2015,ATA《儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌真诊治指南》[6]提出，应用超声检查触诊不能够发现甲状腺结节，但是却可以改善患者的预后，为此，需要推广超声在甲状腺等病症中的筛查。

3 甲状腺结节的超声风险分层评价

对甲状腺结节进行规范化与标准化的评估对于甲状腺专业临床医师与超声医师来说，始终存在困扰，对当前超声风险分层进行分析，主要包括：（1）成人ATA指南超声风险分层：其主要是2015年ATA指出的诊疗指南，主要包括5个风险级别：①高度可疑恶性，风险率在70%～90%之间，超声特征主要表现为：微钙化，不规则边缘，边缘钙化中断，甲状腺被膜受侵[7]，纵横比在1以上，而在FNA的指证中则有说明：结节最大径在1 cm以上，需要进行诊断性FNA，用来排除或证实为恶性肿瘤，结节直径在1 cm以下，需要对其进行随访，时间为6～12个月。②中度怀疑恶性，风险率为10%～20%之间，低回声有以下特征：无钙化，边界清晰，形态规则，无腺体外侵犯，FNA的指证中说明：结节最大径在1 cm以上，要行诊断性FNA，结节直径在1 cm以下，要进行随访，随访时间控制在2～18个月。③低度怀疑恶性，风险率为5%～10%之间，表现为无微钙化，纵横比在1以上，边缘不规则[8]。④极低度可疑恶性，风险率在3%以下，表现为无微钙化，纵横比＞1，边缘不规则。⑤良性，囊性结节，恶性风险率＜1,FNA指证：不需要进行FNA与超声随访，若结节较大，则可疑做穿刺抽吸治疗，还可以适当进行细胞学检查[9-10]。（2）儿童ATA指南超声风险分层：2009年，ATA指南中有对儿童甲状腺结节的评估，其表明与成年人基本相同，但是儿童的甲状腺肿瘤与成人的在组织学类型与临床表现和长期预后等方面有不同表现，基于此，学者经过研究在2015年ATA颁布了针对儿童与青少年人群的DTC诊治指南，在对儿童进行评估时，需要注意以下情况：不能根据结节的大小进行评估，需要充分考虑临床表现，在儿童进行FNA时，需要在超声引导下完成，另外，在儿童中可能存在PTC，需要格外注意，若FNA提示中间状态[11]，则需要重复进行FNA,还可以推荐进行甲状腺腺叶切除手术。

4 良性结节的随访

在2009年，ATA指南有说明，对于细胞学结果为良性的结节，推荐随访，在6～18个月的随访期间，若结节带下稳定，临床检查与超声随访时间可以延长到3～5年，若超声证实两个切面增长在20以上[12]，则表明可能出现了超声征象，所以需要重复FNA，还需要在超声引导下进行。2015年成人ATA指南建议主要针对细胞学证实：需要根据恶性风险分层对超声进行随访，若在随访的12个月内，超声显示高度疑似恶性结节，则需要重复超声和超声引导下FNA，若超声显示低至中度疑似恶性结节，在随访的12～24个月内，需要重复超声[13]，若证实其出现了可疑的超声低度怀疑恶性结节，则需要重复FNA指标。若1个结节做过2次FNA，且都提示良性，则不需要再对其进行超声监测，但若是结节的体积较大，则需要应用超声对结节进行监测。

2015年儿童指南对良性结节有新的说明，其指出，良性病变需要进行超声随访，出现可疑表现或是病变持续增长时需要重复FNA，另外若良性结节在4厘米以上，且增长较为迅速，则可能提示恶性表现，应该考虑手术治疗。

5 超声对甲状腺癌复发和转移的评估与随访

复发是指甲状腺癌在手术治疗后，残留癌细胞继续增值，进而导致复发。在患者手术后进行超声监测评估，能够有效了解手术时候达到了预期目标，是否成功。一半情况，最佳的评估时机是在首次手术后的2～4周内进行评估[14]，此阶段的局部软组织肿胀已经消失。然后在3～6个月内进行随访。

评估的方法主要有：按照公式1/6*π*D1*D2*D3（D1:长径；D2:横径；D3:前后径。 ）比较治疗前后的体积变化情况。酒精注射治疗，射频消融治疗；若淋巴结的体积增大，血流信号增多，则可怀疑治疗无效或是疾病有了进一步发展。

超声监测内容主要有：患者手术区域是否存在腺叶残留、明胶海绵是否完全吸收，颈部淋巴结是否有微钙化、强回声以及淋巴结变圆等情况[15]，还需要鉴别手术后是否存在瘢痕、断端神经瘤与炎性反应性肿大淋巴结。

随访时间：在成人患者甲状腺切除手术后，需要在6～12个月内复查颈部超声，查看颈部淋巴结是否出现了复发与转移，儿童在需要在手术后的6个月内复查，若患儿为低度复发风险儿童，每年还需要复查1次颈部超声。然后对患儿进行2～5年的随访。

综上所述，在甲状腺结节的全程管理过程中超声发挥重要的作用，主要有筛查、风险评估以及随访和手术后随访等，随着当前医学计数的不断发展，超声检查流程也在逐渐成熟，对于当前过度诊断与诊断不足的现状，对于实现全民收益与个体化精准诊疗有显著优势。