医务人员医院感染基本防控措施的依从性现状及影响因素研究进展

医院感染伴随着医院的出现而发生，医院感染事件的发生不仅造成国家医疗资源的浪费，而且给医疗结构，病人甚至医务人员都造成严重后果。据欧洲疾病预防控制中心估计，欧洲每年发生超过2 600万新的与保健相关的感染病例。在发达国家和发展中国家，既定时间内每100例住院病人种罹患卫生保健相关感染的人数分别为7例和10例，全世界每年有上亿人受到影响。美国每年发生医院感染超过200万例，引起40亿美元的额外费用和8万病例死亡。英国估计每年发生10万例医院感染，额外支出16亿欧元，这些都是直接的损失。因而，世界各国都关注着医院感染的防控。世界卫生组织(WHO)报告，感染预防和控制是一种实用的，以证据为基础的方法，可防止病人和医务人员受到可避免感染的伤害，有效的感染预防和控制减少至少30%的医疗保健相关感染。而且世界各国都认为，在保健方面，有效的感染预防和控制是一个解决方案。 每次感染预防都避免了抗生素治疗，感染预防和控制行动每年可挽救数百万人的生命。手卫生、清洁卫生的环境、隔离防护等是WHO指出的预防感染的有效措施，而医务人员在院感防控中扮演着重要角色，本研究就医务人员的医院感染防控基本措施的依从性现状及影响因素分析做一综述。

1 依从性现状

1.1 手卫生

手卫生是预防医院感染最有效、最经济、最简单、最方便的重要措施[1-2]。有研究表明，在投入成本逐渐增加的情况下，手卫生的依从率逐渐增加，而医院感染发病率在降低[3]。也有学者采用5M1E质量分析工具对儿科医务人员手卫生情况进行分析调查和综合干预[4],手卫生依从率由30.86%上升至81.94%，手卫生正确率由68.14% 上升至93.75%,医院感染发病率由7.74%下降至3.62%，与AL[5]研究结果一致。因此，手卫生依从率和正确率上升的同时，医院感染率是下降的趋势。程朝霞等[6]的研究也证明了医护人员洗手依从性与医院感染率呈显著线性负相关。在医院感染30周年总结时，对全国200家医院的手卫生知晓率和依从率进行调查，显示医务人员手卫生方法的知晓率(86.5%)高于手卫生指证的知晓率(82.5%)；手卫生指征、方法知晓率最高的均为护士，分别为86.5%和89.7%；二级医院的手卫生知晓率低于三级医院，与于磊等[7]的调查结果相似。非教学医院的依从率低于教学医院，而且研究表明，手卫生的正确率与手卫生的方法知晓率及手卫生指征的知晓率无相关关系，而手卫生的依从率与手卫生方法的知晓率和手卫生指征的知晓率分别成正相关[8]。由于多种原因使得重症监护室(ICU)病人的医院感染率高于普通病房[9]，而环境的驱使使得ICU医务人员的手卫生依从率和正确率要高于普通病区。有调查显示，全院临床科室手卫生依从率为69.28%，ICU手卫生依从率最高为87.93%，外科为72.00%，内科最低为63.03%[10]。Almaguer-leyva等[11]研究显示，医务人员手卫生依从率为64.00%，与Von等[12]的研究一致。Joshi等[2]调查显示只有9.20%的医务人员能完成洗手的全部步骤。王婧等[13]调查发现，某院总的依从率为73.30%，ICU医护人员手卫生依从率为92.24%， 普通病房医护人员手卫生依从率为65.94%。邾萍等[14]经过观察法对西安市某三级甲等综合医院医务人员手卫生进行调查，结果显示手卫生依从率为63.12%，正确率为44.80%，略高于程朝霞等[6]的调查结果，其中ICU 医务人员手卫生依从率(91.89%)和正确率(81.08%)均高于普通病房(分别为60.22%、41.14%)。在人员方面，无论是ICU、内科或是外科， 护理人员手卫生依从率高于医生[10]。而无论干预前后，护士的手卫生执行率是医务人员中最高的[15],与程朝霞等[6，14,16]的研究结果一致。但也有调查显示，医师的手卫生正确率、依从率均高于护理人员，分别为85.00%、50.00%和60.00%、30.00%[17]，与Chakravarthy等[18]调查结果一致，印度医生的手卫生依从性高于护士。

在手卫生的5个重要时刻方面，依从率也是大不相同。于磊等[7]研究显示，不同级别医院“接触病人血液体液后”的手卫生依从率最高，为94%，“接触病人周围环境后”最低，仅为61.2%，与张萍等[15]的研究结果一致；三级医院在“接触病人前”的手卫生依从率均略低于一、二级医院，在“接触病人后”的依从率略低于一级医院，其余的依从率均高于一、二级医院。邾萍等[14]调查发现，医务人员在“接触病人血液体液后”的手卫生依从率最高(80.00%)，与张萍等[15]的调查结果一致；“清洁或无菌操作前”的手卫生正确率最低(62.96%)，与冯柳芳等[10]的研究结果一致。于磊等[7]的调查结果却大不相同，其调查结果显示为“接触病人后”执行率最高为40.69%，“接触病人体液后”最低为13.73%；此外，在操作结束脱手套后只有14.63%进行了洗手，50%的人都未洗手，35.37%的竟然未摘手套继续其他的工作。Ghorbani等[19]调查显示护士在戴手套前手部卫生依从率为14.8%。在人员方面，在“接触病人后”“接触病人周围环境后”医生的依从率均低于护士[10]。在不同病房方面，王婧[13]调查发现“接触病人前”“接触病人后”及“接触病人周围环境物品后”三个时刻ICU医护人员的手卫生依从率均高于普通病房。而ICU除去“接触病人后”依从性和正确率不理想外，其余时刻几乎接近100%，与邾萍等[14]的调查结果一致；而普通病房不同时刻的手卫生在55.00%～89.00%，高于邾萍等[14]的结果：“接触病人前”依从率最低，为40.00%，正确率为26.67%。

总之，医务人员的手卫生依从率整体在70.00%左右，三级医院的手卫生依从率高于一级、二级医院；ICU医务人员的依从率和正确率普遍高于普通病房；护理人员的依从率高于其他医务工作者；“接触病人血液体液后”的依从率普遍较高，“接触病人周围环境后”“接触病人前”的依从率较低，但也有不同。

1.2 口罩

普通医用口罩适用于一般卫生护理活动，如卫生清洁、配液、清扫床单元等。医用防护口罩能阻止经空气或飞沫传播的大部分细菌、病毒等病原体，适用于呼吸科传染病区、发热门诊等科室；医用外科口罩可以阻隔大部分细菌和部分病毒，能阻隔血液、体液、分泌物等的喷溅，既能防止医务人员被感染，又能防止医务人员向外界传播病原菌，适用于临床医务人员的基本防护[20]。调查显示，外科口罩依从率为85.03%， 正确率为68.82%， 防护口罩依从率42.00%，正确率95.24%；医护人员对于外科口罩的依从率和正确率相近，而防护口罩护士的依从率(66.67%)明显好于医师(26.09%)[21]。

1.3 环境清洁

WHO提出环境清洁是预防控制医院感染的有效措施之一。谷继荣等[22]综述表明，清洁的环境能够减少微生物的传播，降低医院感染的发生率。有调查显示，普通病房基线环境清洁依从率仅为11.65%[23]。沈燕等[24]采用三磷酸腺苷生物荧光法对46所医院ICU环境物体表面洁净度进行检测分析发现，检测标本的平均合格率为37.1%；三级医院的合格率为36.9%，与二级医院的合格率(37.3%)相近；环境物体表面的合格率也并不高，分别为仪器面板及表面合格率47.3%，各类把手33.8%，电脑键盘及鼠标20.0%，各类台面30.0%，电话机13.8%，水龙头手柄63.2%，其他物体表面39.3%。Carling等[25]对医院环境的清洁质量进行了1项前瞻性准实验研究，采用荧光标记法检测36所急诊医院14个类别的环境物体表面清洁消毒质量，结果合格率仅为48.0%。总的说来，国内外的环境清洁的依从率都不高，合格率也是普遍偏低，应加强环境清洁的频次力度，提升依从率，提高合格率。

1.4 隔离与防护

随着多重耐药菌的出现和职业暴露的屡屡发生，隔离和防护成为预防控制医院感染不可或缺的基本措施。据调查，医护人员对隔离防护总体依从率是79.5%[26]，耐药菌检出人次多的科室隔离防护的依从率较高，第1日、第2日的依从率高于第3日(P<0.05)，且重症监护室的依从率高于普通病房(P<0.05)。实施诊疗护理操作时医护人员护目镜、隔离衣使用不到位，转运前告知依从率仅为26.8%，这就大大增加了感染传播的风险。Peponis等[27]对某创伤小组人员接触病人前后洗手及手套、隔离衣、护目镜和口罩的使用等6项基本防护措施依从性进行调查，结果也显示基线达标率较低。张静等[17]的调查显示医师与护理人员护目镜、一次性隔离衣等个人防护品的使用率仅为30.0%。张千娥等[28]发现在使用个人防护用品方面，正确执行率最低的是掰安瓿(0.0%)，其次依次为被血液、体液泼溅时佩戴好防护镜(1.7%)、在工作中洗手时按照七步洗手法(9.7%)、脱手套以后及时洗手(12.0%)；而戴着口罩接触病人、戴着手套接触污物、不用双手套回污染针头的针帽3项做得较好，50.0%～54.0%。但也有调查显示，我国临床护理工作中护士用双手回套针帽的现象仍普遍存在[29]，而早在1987年美国疾病控制与预防中心就全面性防护措施中便提出禁止护士用双手回套针帽。据以上数据，可以发现医护人员隔离与防护的物品使用情况并不乐观，也从侧面反映出医务人员职业暴露的原因。王欣等[30]研究显示，隔离提示图使用后急诊科医护人员对医院感染隔离知识的掌握程度为98.18%，明显高于使用前34.55%；医院急诊科接触疑似传染病感染病人的医护人员感染率为3.64%，低于使用前感染率(14.55%)，说明隔离提示图的使用能够提高医务人员的隔离知识及意识，从而降低医护人员的感染率。因此，加强医护人员的隔离及防护知识，提升医务人员的防控意识，提高隔离防护用品的使用率，从而降低医院感染和职业暴露是很有必要的。

2 影响因素

2.1 医务人员因素

2.1.1 知识及认识

多数研究表明，医务人员手卫生依从性与其知识认识等密切相关。有研究表明，影响医务人员的手卫生因素中“相关知识不足”占15.15%[31]。王玮等[32]对ICU医护人员进行调查发现，ICU医护人员手卫生的总体认知率为84.58%，其中洗手揉搓时间与六步洗手法正确步骤的认知率最低。而外科口罩佩戴最主要的错误原因是鼻夹未密合，占65.11%[21]，与医务人员的知识不足密切相关。也有研究显示，医务人员对手卫生认识不足，主要体现在认为手套可以代替手卫生，如因一次性手套的使用(占45.12%)影响手卫生[33],对于快速手消存在误区[34]。其次，医务人员对手卫生在预防和控制医院感染的重要性方面认识不够[35]。部分医务人员认为洗手液对皮肤有刺激作用，使得皮肤粗糙老化，从内心抗拒手卫生[7]，而研究表明，用酒精类抗菌液(ABAS)擦手是传染病和临床微生物学(IDCM)专家认为预防医院感染的最佳选择[1]。也有调查发现，89.2%的护士赞成在护理工作中恰当使用个人防护用品，护士使用个人防护用品的态度和行为意向方面，90%以上的人员持有积极的态度和正性的反应[36]。再次，手卫生依从率低的原因是部分医务人员只注重自我防护，忽略对病人的保护[35]。也有部分医务人员的自我保护意识不强[28，37]。有研究显示，手卫生目的与手卫生行为执行情况差异有统计学意义(P0.05)[33]，具体表现为以“防止交叉感染”为手卫生目的的医护人员手卫生行为执行得最好，而以“防止交叉感染和保护自己”为目的次之。

2.1.2 教育及培训

医学教育是学生成为医学生及医务人员的启蒙教育。手卫生知识未纳入课程,导致医务人员手卫生依从率和正确率较低[28]。刘波等[38]对目前国内高等医学院校正在使用的3套统编教材系列及两套技能操作指南进行研究发现，“手卫生、洗手、卫生手消毒概念及洗手、卫生手消毒方法”在8年制及5年制医学专业教材中的提及率均为0，而在护理学教材中提及率达100%；而在拆线换药等8项无菌技术操作过程中，洗手在医师实践技能应试指南中提及率为37.5%，而在医学生临床技能操作指南中提及率为100%，卫生手消毒的方法和具体步骤均未提及。这也与多数研究发现的护理人员的手卫生依从情况普遍高于其他医务人员相一致[6，10，14-15]。Al等[39-40]的研究已建议在医学院校中加入手卫生的教育，因此无论是在教材还是在操作指南中，都呼吁能够加入手卫生的教育。有研究表明，不同级别的医院对于输液止血带的规范使用，包括一人一管一消毒的知晓率情况，不同级别医院的执行率不同，综合医院高于专科医院，三级医院高于二级医院，究其原因与学校基础教育中关于消毒隔离的理论知识教育重视度有关[41]。然而，有研究显示，护理人员工作年限≥20年、职称为中高级、本科及以上文化程度者手卫生依从性高于工作年限<20年、职称为初级、专科及以下文化程度者，差异有统计学意义(P<0.05)；护理工作年限≥20年、职称为中高级者对手卫生的态度评分高于工作年限<20年，表明工作年限越长，职位越高，文化程度越高，其对于手卫生的知识越了解、态度越积极，依从性也相应较高[42]。但是，于磊等[7]调查显示，手卫生知识掌握与岗位、工作年限、学历并无关系，而与医院的培训有着紧密的联系。有学者指出，继续加强教育和培训，提高医务人员手卫生知识知晓是提高手卫生依从性必不可少的重要措施之一[8，43]。但是培训的宣传方式单一也会影响医务人员的依从率[34]。Aloush[44]也表明要提高教育培训的有效性。还有研究表明，经过图画的宣传、院科不同级别的多次培训，及时反馈等综合干预措施，对于提高口罩的依从性和正确性效果显著[45]。综上所述，说明学校教育和继续教育对于医务人员医院感染防控措施执行具有重要意义，尤其在继续教育方面，进行多方位、多学科、多种方式的教育培训，为医务人员更好地执行医院感染防控措施提供前提，创造氛围。

2.2 管理因素

医院管理者对医院感染工作的认识程度直接影响医院感染事业的发展[46]。有调查显示，医院院长认为影响医院感染管理工作的主要因素分别为医务人员医院感染意识及领导重视程度[47]。而有些医院管理者对医院感染管理工作重要性的认识仍停留在表面上[48]。首先，调查显示，工作繁忙是影响手卫生执行的首要因素，占65.6%[49]，与张春华等[31]的调查结果一致；也有调查显示，没有足够的时间洗手位居第3位，占32.97%[37]。也有学者发现，医务人员工作量大，经常忽视在接触不同病人之间进行手卫生[35]。Aloush[44]发现科室的床单位数量和护床比会影响护士的依从性。一系列调查结果表明，管理者应该合理安排医务工作人员的数量及任务量，让广大医务工作者能够高质量地完成工作。其次，67.7%的调查对象认为，如果医院管理部门颁布规范的使用个人防护(PPE)的指导原则和规程，也会有利于护士使用PPE[36]。因此，在规章制度方面，管理者应该把好关，在国家颁布的规范标准的前提下制定适用于临床的可操作的、详细的规范流程，对一线执行人员的实践才更有指导意义。最后，也有学者调查发现监督力度不够会影响依从率[7，34]。有效的监督与指导是压力，也是动力，可以督促医务人员更好地执行标准流程，同时为病人创造安全的就医环境。此外，制定合理的奖惩机制也可为医务人员执行医院感染防控措施提供动力。

2.3 设施因素

充足的设施用具是医务人员有效执行措施的前提。美国CDC和OSHA都大力提倡手卫生，对医院的检查也包括手卫生的内容，在欧美医院的各个病房、诊室都有随手可得的手消毒，供医务人员使用[7]。调查显示，老病区建筑布局不合理[49]，手卫生设施不方便，洗手池数量不够[7]，手卫生设施或用品不足[31，49]，感控设备及用品的不充足(占93.8%)[43]，冬天无温水洗手(占70.73%)，手消毒剂及洗手液会引起皮肤粗糙/干燥(占54.88%)，洗手池旁干手用具提供不及时或没有配置(43.24%)[33]等都会影响卫生的执行，与刘云娥等[37]的调查结果一致。部分科室担心经济成本问题，消毒剂领用量不够[35]。68.7%的调查人员认为如果医院管理部门准备充足的PPE，将会有利于医务人员使用PPE[36]。因此，准备充足的洗手设备和防护设备，提供充足的干手装备或纸巾，将会给医务人员执行医院感染防护措施提供便利。

3 小结

通过综述发现，目前医务人员的医院感染防控措施依从率虽有不同，但普遍偏低，而且普通病区医务人员的依从率要低于ICU。分析原因发现主要因素为医务人员的因素、管理和设施因素。医务人员方面，最根本的原因是在学校时期缺乏教育，尤其是医师。继续教育培训的效果也不理想。再者管理的不重视、设施的不齐全，依从率很难达到理想状态。因此，在学校教育阶段，建议加入医院感染防控的内容，从源头着手。在医疗机构提供充足设备的前提下，建立严格的管理监督体系和制度，制定临床可实施的标准流程，探索适合临床更有效的培训干预方法，提升一线医务人员的医院感染的防控意识，降低医院感染的发生率。