国内外经皮冠状动脉介入治疗术后病人健康教育模式的研究进展

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指使用经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而达到改善心肌血流灌注的治疗效果,是当今诊断和治疗冠心病的主要手段[1]。美国疾控中心指出，医学治疗可以使冠心病病人死亡率降低11%，而通过健康宣教指导其转变不良生活方式，病人死亡率可降低至49%[2]。但国内相关文献报道，病人术后服药依从性低、定期监测执行力差及缺乏疾病应急处置相关知识[3-4]。因此，医护人员应根据冠心病病人及疾病所处的不同阶段，应用标准的理论框架或系统规划，设计出具有针对性的健康指导方案，使健康教育的实施更加及时、精确、有效，从而提升病人生存率、降低再住院率及改善生存质量。因此如何选择健康教育模式及应用效果评价是目前需要解决的问题。

1 PCI术后健康教育模式及应用现状

1.1 PRECEDE模式

PRECEDE模式是19世纪80年代美国健康教育学家劳伦斯·格林提出，在教育和环境诊断与评估后剖析影响病人行为的倾向、强化和促进因素[5]，已广泛用于国外慢性病健康指导中[6-8]。我国对PRESEDE模式的应用尚属初级阶段，王颖[9]应用PRECEDE模式对冠心病PCI术后病人服药依从性影响研究结果显示，该模式能有效提高病人的服药依从性、改善生存质量及增加社会支持度。但不足之处是：一方面研究者对PCI术后病人不同病情和不同时期的倾向、强化及促成因素没有系统全面的统一；另一方面个人和环境双方同时受到的影响是PRECEDE模式理论强调的重要内容，而术后病人的家庭因素是不可忽视的重要方面，因此在健康干预中应合理有效发挥家庭和社会资源的作用。

1.2 跨理论模型(the transtheoretical model of change,TTM)

TTM又叫行为分阶段转变理论模型(the transtheoretical model and stages of change)[10]。TTM关键是在于对病人的需求和行为历程变化的综合,包括前意向、意向、准备、行动和维持阶段5个时段[11]。Pérez-Manchón等[12]研究发现：跨理论模型能促进健康生活习惯的形成，降低疾病的发病率。李晴[13]对PCI术后病人实施TTM模式的健康指导干预，发现干预组病人在吸烟、运动、高盐高脂饮食的改变意愿及具体行为上均得到改善。TTM模型在针对PCI术后病人实施的各阶段的划分缺乏明确详细的界限，具有一定的主观性。医务工作者既要全方位地掌握病人的一般情况，还要充分评估病人的自身行为及所处阶段变化。

1.3 动机性访谈模式(motivational inter-viewing,MI)

MI是以病人内在动机为重心，激发其转变人际交往方式的一种交流手段[14]。其包括3要素5原则，3要素即合作、唤起、自主性；5原则为避免争辩、解决抵触、表达同情、发展差异、支持自我效能[15]。彭小青[16]对PCI术后病人进行MI模式健康指导,干预组在服药依从性(Morisky)量表评分、心脏不良事件发生率均优于对照组。在MI模式运用到PCI术后健康教育时应注意：MI是一种心理学技术，在国内对PCI术后的健康教育实施者大部分由护士承担，缺少统一规范的培训[17]，故对动机性访谈的3要素5原则的把握缺乏准确性。其次，PCI术后病人的健康教育场所大部分为医院或社区，而此模式对适用场所及人员要求较高，因此应用存在一定的局限性。

1.4 知信行健康教育模式(knowledge attitude/belief,practice,KAP)

KAP认为知识、信念、行为三者在动态联系的过程中是层层递进的因果关系[18]。朱丹萍等[19]将KAP模式运用于PCI术后病人，结果显示干预组在生活质量和认知水平上均显著高于对照组。KAP模式认为知、信、行三者是因果关系但不是必要联系，因此PCI术后病人生活方式改变受自身信念指引且直接作用到自我生存质量中。

1.5 回授法沟通模式

回授法沟通模式即teach-back，也称为“show-me”或是“closing the loop”，中文译为“回馈教学”等[20]。Teach-back是一个基于循证策略具有综合性跨学科性，并以病人为核心指引其关于自我照护的反复沟通方式[21]，医护人员让病人用自己的语言重复所讲授的内容并对其反馈内容进行评估澄清，直至病人准确掌握[20]。可作为根据监测病人不同阶段的变化并及时纠正的一种教育方法和工具[22]。Teach-back不是简单地提供信息而是不断重复的过程[23]，其包括4个阶段，即解释说明、评估、澄清和理解[24]。Thi等[23]研究表明teach-back模式对提高病人的自我管理能力、自我效能等均有积极推动作用。朱雁等[25]将teach-back 模式应用到乳腺癌术后病人的康复训练及提高顺从性的研究中，干预组在出院前1 d功能锻炼技巧掌握得分、康复练习顺从性均优于对照组。美国国家质量论坛(2010年)和联合委员会(2007年)推荐的循证实践teach-back方法可普遍适用于所有病人的教学[21]。然而将teach-back模式应用在PCI术后病人的健康教育尚未见报道，故如何将teach-back运用到PCI术后的健康教育并制定出易于病人理解接受同时方便护士操评价的健康教育方案，则需要医护人员共同努力探索。

2 PCI术后健康教育的效果评价

2.1 生物学指标

生理指数常用来评判健康教育成果，常用的生理指标有体质指数、血压、血脂、腰围等。通过对PCI术后病人自我管理的调查研究发现大多数病人不重视对血压、血脂的按时监测[4]。

2.2 KAP水平

以KAP模式为基础对其进行效果评价，目前报道有熊倩[26]以知信行理论模式为基础，对冠心病健康教育的效果评估进行系统设计，但目前我国对此类评价量表的构建仍待进一步研究。

2.3 生存质量

PCI术后病人生存质量常用评定工具有健康状况调查问卷(SF-36)、健康促进生活方式评定量表II(HPLP II)、西雅图心绞痛问卷(SAQ)、心绞痛生命质量表(APQOL)等。国外常用自我效能测量表对冠心病病人自我效能进行评判[27]，目前国内评估冠心病病人健康管理较常用任洪艳[28]自行设计的冠心病自我管理量表。

3 小结

PCI术后健康教育在矫正病人对疾病相关知识的错误理解以改善其生活习惯方面有着重要作用[29]。合理的效果评价指标能够直接反映健康教育的实施效果，并为健康教育模式的选择及改进提供借鉴。国内外已有较多的健康教育模式，寻求针对冠心病病人的不同阶段，并结合不同病人的需求及动机，探讨更加适合我国病人的系统的、科学的健康教育模式是努力的方向。