ICU重症病人镇痛及镇静的护理进展

重症监护室(ICU)重症病人常常由于自身疾病、各种诊疗操作及环境因素等刺激，给病人带来极大的不适、疼痛、焦虑及恐惧，从而造成其在治疗上的不配合、躁动，不仅影响了临床监测和治疗，还会导致机体应激反应加据，机体氧耗增加，加重重要生命脏器负担。因此，镇静、镇痛治疗已成为ICU病人治疗的重要组成部分。然而，不恰当的镇痛、镇静可能会给病人带来极大的伤害：镇静较轻，达不到镇痛的效果；镇静过深，则会增加呼吸机相关性肺炎的发生及循环波动、胃肠麻痹等不良反应[1]。本研究介绍了镇痛、镇静的理念发展，并对ICU重症病人镇痛、镇静的护理实施与管理进行综述，以期为ICU病人镇痛、镇静实施与护理提供更好的依据。

1 镇痛及镇静治疗理念发展

1.1 深度镇静

20世纪80年代，ICU重症病人的镇静很大程度上是全身麻醉的延伸，深度镇静较为常见。深度镇静指病人对疼痛无反应，Richmond镇静躁动(Richmond Agitation Sedation Scale，RASS)评分为-5～-3分[2]。机械通气的重症病人早期深度镇静导致脱机延迟及病死率增高[3-4]。虽然深度镇静的危害已毋庸置疑，但临床深度镇静仍有发生。

1.2 最小镇静理念

2002年美国重症医学会颁布的ICU成人重症病人镇痛、镇静剂临床应用指南，提出了最小镇静理念，提倡程序化镇静(protocolized sedation，PS)及每日唤醒的理念，宗旨是避免深度镇静[5]。

1.3 浅镇静

2013年，美国重症医学会颁布了成人ICU病人疼痛、躁动、谵妄治疗指南，进一步提出了以优先镇痛为基础的浅镇静理念[6]，优先镇痛或以镇痛为基础的浅镇静理念是目前ICU镇静策略的中心思想[7]。

1.4 eCASH理念

2016年Vincent教授等[8]提出了以病人为中心的镇痛、镇静新理念：early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximao humane care(eCASH)，强调：早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略，实现最大化人文关怀。①减轻病人的不适及疼痛达到最理想状态3C法则：平静(calm)、舒适(comfortable)、合作 (cooperative)，最终达到最佳化的医患安全模式，病人舒适配合，治疗护理得以实施。②强调有效镇痛，常规进行疼痛评估，提倡非药物联合药物的镇痛模式。如音乐疗法可协同加强镇痛的作用，达到减少镇痛药物的目的[9]。③最小化使用镇静药物，RASS评分-1～0分，病人处于清醒状态，能配合进行物理治疗或眼神交流，安静时可逐渐入睡。④充分的人文关怀，改变目前尚不完美的医疗、护理行为和认知。

2 镇静及镇痛策略的护理实施

护理人员是执行镇静、镇痛方案的关键人物，如何保证镇痛、镇静策略的实施是镇痛、镇静护理的重点。近年来，护理人员在实施每日唤醒、PS、集束化镇痛、镇静、浅镇静等策略中不断完善。

2.1 每日唤醒

指在恰当的镇痛基础上，根据镇静深度调整镇静剂泵入剂量，达到理想镇静状态。每日中断镇静药物，直至病人清醒且能遵嘱动作，开始脱机试验和锻炼等。2000年Kress等[10]研究显示,每日唤醒可明显缩短机械通气、ICU住院时间及降低呼吸机相关性肺炎的发生。吴永红等[11]对78例多发伤病人每日06：00实施停用镇痛、镇静药物的唤醒计划，机械通气时间及入住ICU时间均较未实施每日唤醒计划病人显著缩短(P0.05)。章勤[12]对18例多发伤术后病人每日09：00实施停止镇痛、镇静药物的每日唤醒，进一步证实每日唤醒计划可缩短机械通气时间及ICU住院时间，且减少了镇静药物的使用。需注意的是，每日唤醒后应对病人的应激反应和躁动，做好安全护理。郑盼盼等[13]在保证病人舒适与安全的前提下，对128例机械通气病人实施每日唤醒，对预防病人谵妄的发生具有积极作用，且镇静时间、机械通气时间、ICU住院时间均低于对照组(P0.05)。然而，2012年Mahta等[14]通过对大样本机械通气病人进行目标为浅镇静的规范化镇静方案实施，发现每日唤醒增加了镇痛、镇静剂的用量，增加了护士的工作量。2013年指南中也提出，如果可以保持浅镇静目标，则无需进行每日唤醒[6]。因此，国内近年来对单独的每日唤醒研究较少，更多的是作为程序化、集束化模式中的1项内容而报道。

2.2 PS

以镇痛为基础，制定镇静目标并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。李新等[15]在机械通气病人中开展PS，通过对镇痛、镇静、每日唤醒计划的制定、谵妄的评估及药物的撤离5个步骤的实施，所有病人均达到了目标镇静状态，避免了过度镇静，减少了病人在ICU期间的痛苦记忆。贾柳等[16]根据制定的统一PS方案对25例机械通气病人实施程序化镇痛、镇静，有利于达到适度镇静，避免过度镇静。PS在统一程序化方案的基础上强调镇静评估，充分体现镇痛、镇静的个体化，提高了镇痛、镇静的规范性。

2.3 集束化镇痛、镇静

指一种有循证基础的治疗及护理措施，包括每日唤醒(awakening the patient daily，A)、呼吸同步(breathing，B)、药物选用(choice，C)、谵妄监测处理(delirum monitoring，D)、早期活动(early exercise，E)。冯洁惠等[17]通过成立集束干预小组，实施ABCDE集束化镇静镇痛措施，减少了病人的镇静药物用量，缩短了机械通气时间和住院时间且谵妄发生率降低。颜江涛等[18]对慢性阻塞性肺部疾病急性加重期使用无创呼吸机的病人通过ABCDE集束化镇静镇痛措施的实施，达到了相同的效果。集束化镇痛、镇静方案中实施早期运动及锻炼可促进病人康复[19]。集束化镇痛、镇静实施国内护理报道较少，可能与其实施需要医护团队协作有关。

2.4 浅镇静

指病人可唤醒并遵嘱简单动作，睁眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭动脚趾5个动作中能做到3个，RASS评分-2～1分，是2013年美国重症医学会颁布的成人ICU病人疼痛、躁动、谵妄治疗指南中的重要内容，实施浅镇静策略可以缩短机械通气时间、ICU住院天数以及减低病死率[6]。相对于深镇静，ICU浅镇静的实施需要目标化的镇静深度的监测。Shehabi等[20]研究表明，早期目标镇静可以减少镇静剂用量，实现浅镇静目标，且安全、可行。国内研究也表明制定以浅镇静为目标导向的镇静方案可有效避免不必要的深镇静，改善病人的预后[21]。然而，浅镇静并非持续有益，需采取个体化原则，对于重度颅脑损伤、急性呼吸窘迫综合征病人急性期病人的深度镇静需进一步研究。

3 镇痛及镇静管理模式

研究证明，多学科医疗团队参与病人的镇痛、镇静管理模式可缩短机械通气和ICU住院时间[22]，然而国内临床难以实现。国内护理研究者更多探索护士参与或主导的镇痛、镇静管理模式。

3.1 ICU护士主导型管理模式

指由护士根据镇静评估结果调整镇痛、镇静药物滴速，从而促进镇静方案的有效落实。陈娟[23]对ICU 34例机械通气病人实施护士主导的镇静、镇痛安全管理，结果护士主导的镇静镇痛管理病人的机械通气时间、ICU时间、总镇静时间及病人舒适度、不良事件发生率均优于对照组。黄康全[24]对ICU脓毒血症病人实施以护士为主导的每日唤醒服务的PS，缩短了机械通气时间及ICU住院时间。国外研究也证实了护士主导的镇静、镇痛管理方案有效[25-26]。需要提出的是，基于目标性及安全性考虑，由护士主导的目标导向的镇痛、镇静实施方案被越来越多地提出。护士在医生或医护共同制订的镇静目标指导下，根据标准化评估及给药流程，使病人的镇静深度维持在目标范围内，避免了镇静过度现象，提高了用药的目的性。高春华等[27]对采用镇痛、镇静治疗的机械通气病人开展护士主导的目标性镇痛、镇静，通过培训、程序化镇痛、镇静操作流程的制定与实施，提高了临床工作效率和病人的安全。吴永红等[21]在持续浅镇静目标导向调控方案在机械通气病人中的应用研究中指出，目标导向调控方案目标更明确，护理人员更容易执行。近年来王克娇等[28]的全方位护理干预模式及任利[29]的标准化镇静护理模式为ICU重症病人的镇痛、镇静护理提供了新的方向。

3.2 医护合作模式

指医护在平等自主、互相尊重和信任的基础上，进行有效的沟通，共同决策，为病人提供医疗护理服务的过程。黄珍等[30]对ICU 90例机械通气病人采用医护合作的镇痛、镇静策略，通过明确的内容分配，减少了药物使用量，缩短了机械通气时间和ICU住院时间，降低了并发症发生率。冯洁惠等[31]通过医护共同学习、制定程序化镇痛、镇静流程及SBAR沟通方式，优化了医护合作状况，提高了工作效率；提高了PS的落实率，降低了人工气道的非计划拔管率及呼吸机相关性肺炎发生率。近年来，更多的研究进一步证明，医护合作模式可有效提高ICU镇痛、镇静的安全管理水平[32-34]。

综上所述，ICU重症病人镇痛、镇静理念日新月异，管理模式不断创新，护士作为ICU镇痛、镇静治疗的直接执行者，镇痛、镇静方案的主要实施者及管理者，不仅需要针对重症病人的镇痛、镇静管理进行严格的培训，还需要改变行为与文化，为病人提供个体化、人性化服务。关于eCASH新理念的护理相关研究国内较少见，如何实施eCASH流程，实现频繁的床边监测镇静深度，通过药物滴定获得病人的最佳舒适度，体现充分的人文关怀，尚需要护理人员的进一步努力。